Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS PASIRLANGU PUSKESMAS PASIRLANGU
Jl. Sukaraja 005/005 Desa Pasirlangu Kec Cisarua 40551 Jl. Sukaraja 005/005 Desa Pasirlangu Kec Cisarua 40551
Email: Puskesmas.Pasirlangu@yahoo.co.id Email: Puskesmas.Pasirlangu@yahoo.co.id
___________________________________________________ ___________________________________________________
Resume Medis Rujukan Resume Medis Rujukan
No. …………………………. No. ………………………….

Kepada Kepada

Yth. Di Yth. Di

RS ………………………….. RS …………………………..

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien : Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama : …………………………………… Nama : ……………………………………

Umur : ……………. tahun L / P Umur : ……………. tahun L / P

Alamat : ………………………………….... Alamat : …………………………………....

…………………………………… ……………………………………

Keluhan Utama : …………………………………… Keluhan Utama : ……………………………………

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik

 Tensi :  Tensi :
 Nadi :  Nadi :
 Respirasi :  Respirasi :
 Suhu :  Suhu :

Diagnosa : …………………………………… Diagnosa : ……………………………………

Therapy yang telah diberikan : …………………………………… Therapy yang telah diberikan : ……………………………………

Bandung, 2018 Bandung, 2018

Dokter yang merujuk Dokter yang merujuk

……………………… ………………………

Anda mungkin juga menyukai