Kepada Kepada
Yth. Di Yth. Di
RS ………………………….. RS …………………………..
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien : Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :
…………………………………… ……………………………………
Tensi : Tensi :
Nadi : Nadi :
Respirasi : Respirasi :
Suhu : Suhu :
Therapy yang telah diberikan : …………………………………… Therapy yang telah diberikan : ……………………………………
……………………… ………………………