Palopo,…………….
Palopo,…………….
Kepada Yth ; TS……………………………….
Kepada Yth ; TS……………………………….
di,-
di,-
Tempat
Tempat
Mohon Konsul Penderita di bawah ini:
Mohon Konsul Penderita di bawah ini:
Nama Penderita :…………………………………….
Nama Penderita :…………………………………….
No. Rekam Medik:………………………………………
No. Rekam Medik:………………………………………
Tanggal Lahir :…………………………Umur:……….
Tanggal Lahir :…………………………Umur:……….
Jenis Kelamin : L / P
Jenis Kelamin : L / P
Diagnosa.................................................................
Diagnosa :………………………………………………
....:………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Perlu dikonsul karena penyakitnya.
Perlu dikonsul karena penyakitnya.
Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih
Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih
(...................................)
(...................................)
Palopo,……………. Palopa,…………….
Kepada Yth ; TS………………………………. Kepada Yth ; TS……………………………….
di,- di,-
Tempat Tempat
Mohon Konsul Penderita di bawah ini: Mohon Konsul Penderita di bawah ini:
Nama Penderita :……………………………………. Nama Penderita :…………………………………….
No. Rekam Medik:……………………………………… No. Rekam Medik:………………………………………
Tanggal Lahir :…………………………Umur:………. Tanggal Lahir :…………………………Umur:……….
Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P
Diagnosa :………………………………………………………... Diagnosa :………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
Perlu dikonsul karena penyakitnya. Perlu dikonsul karena penyakitnya.
Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih
(...................................) (...................................)