Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR KONSULTASI SURAT PENGANTAR KONSULTASI

Palopo,…………….
Palopo,…………….
Kepada Yth ; TS……………………………….
Kepada Yth ; TS……………………………….
di,-
di,-
Tempat
Tempat
Mohon Konsul Penderita di bawah ini:
Mohon Konsul Penderita di bawah ini:
Nama Penderita :…………………………………….
Nama Penderita :…………………………………….
No. Rekam Medik:………………………………………
No. Rekam Medik:………………………………………
Tanggal Lahir :…………………………Umur:……….
Tanggal Lahir :…………………………Umur:……….
Jenis Kelamin : L / P
Jenis Kelamin : L / P
Diagnosa.................................................................
Diagnosa :………………………………………………
....:………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Perlu dikonsul karena penyakitnya.
Perlu dikonsul karena penyakitnya.
Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih
Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih

Dokter Yang Memeriksa


Dokter Yang Memeriksa

(...................................)
(...................................)

SURAT PENGANTAR KONSULTASI SURAT PENGANTAR KONSULTASI

Palopo,……………. Palopa,…………….
Kepada Yth ; TS………………………………. Kepada Yth ; TS……………………………….
di,- di,-
Tempat Tempat
Mohon Konsul Penderita di bawah ini: Mohon Konsul Penderita di bawah ini:
Nama Penderita :……………………………………. Nama Penderita :…………………………………….
No. Rekam Medik:……………………………………… No. Rekam Medik:………………………………………
Tanggal Lahir :…………………………Umur:………. Tanggal Lahir :…………………………Umur:……….
Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P
Diagnosa :………………………………………………………... Diagnosa :………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
Perlu dikonsul karena penyakitnya. Perlu dikonsul karena penyakitnya.
Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih

Dokter Yang Memeriksa Dokter Yang Memeriksa

(...................................) (...................................)

Anda mungkin juga menyukai