Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V – BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

Surat Rujukan Peserta

No. Rujukan : ………………………………..

Puskesmas/Dokter Keluarga : KLINIK CIBODAS Kode : 0121B025

Kabupaten/Kota : Kab. Garut Kode : 1801

Kepada Yth. Ts Dr Poli : ………………………………..

Di RSU : ………………………………..

Mohon Pemeriksaan Dan Penanganan Lebih Lanjut Penderita :

Nama : ……………………………….. Umur : …….. Tahun

No. Kartu Bpjs : ……………………………….. Status : Utama/Tanggungan (L/P)

Diagnosa : ………………………………..

Telah Diberikan :

Demikian Atas Bantuannya, Diucapkan Banyak Terima Kasih.

Salam Sejawat ………………………..

…………………………………

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : …………………………………………
Diagnosa : …………………………………………
Terapi : …………………………………………
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

…………………………………………………. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS Tgl : …………………

Lain-lain : ……………………………………..

…………………, tgl
……………………..
Dokter RS,

…………………………………….