DEVISI REGIONAL : REGIONAL X - MANADO

KANTOR CABANG : TERNATE

RUJUKAN RUMAH SAKIT

SURAT RUJUKAN PESERTA
NO. RUJUKAN : KODE :
RUMAH SAKIT : KODE :
KABUPATEN :

Kepada Yth.
…………………….……………………………..

di,-
Tempat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita

Nama : Umur : ………. Tahun ( L / P )*

No. Kartu BPJS : Status : Utama / Tanggungan**
Diagnosa : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Therapy / Tindakan yang telah diberikan :

1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………
10. …………………………………………………………………………………

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Dokter RS

* Lingkari yang sesuai

** Coret yang tidak perlu (………………………....………...………. )

SURAT RUJUKAN BALIK

Kepada Yth.
………………………..……………………………..
di
Tempat

Mohon Kontrol selanjutnya Penderita :

Nama : ………………………………………..

Diagnosa : ………………………………………..

Therapy : ………………………………………..

Tindak Lanjut yang di Anjurkan :

Pengobatan dengan Obat Obatan Perlu rawat Inap

……………………………………………………. Konsultasi Selesai

……………………………………………………. ...……… Tgl ………………………….………….

Kontrol Kembali ke RS Tanggal : ………………….

Lain - lain : ……………………………………. Dokter RS

(………………………....………...………. )
 BUKTI TANDA TERIMA PESERTA JKN
UNIT GAWAT DARURAT …………………………………………………………………..

Yang Bertanda Tangan dibawah ini adalah Dokter / Bidan / Perawat

Nama : ……………………………………………………………….

Bekerja Pada …………………..…………………………………………………………, dan telah melakukan Penerimaan Penderita

Rujukan dari RSUD Maba Kab. Halmahera Timur atas nama :

NAMA PESERTA : …………………………………………………………………………………………

NOMOR KARTU : …………………………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………………………………

UMUR : …………………………………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………………………………

DIAGNOSA : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

ALASAN DIRUJUK : …………………………………………………………………………………………

……..……., ………...……………….2017

PASIEN / KELUARGA PASIEN YANG MENERIMA

…………………………………………… ……………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MABA
Alamat : Jalan Trans Halmahera Kota Maba Telp.. Fax.. E-Mail rsudmaba65@gmail.com Kode Pos 97862 MALUKU UTARA

RUJUKAN RUMAH SAKIT

SURAT RUJUKAN PESERTA
NO. RUJUKAN : KODE :
RUMAH SAKIT : KODE :
KABUPATEN :

Kepada Yth.
…………………….……………………………..

di,-
Tempat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita

Nama : Umur : ………. Tahun ( L / P )*

No. Kartu BPJS : Status : Utama / Tanggungan**
Diagnosa : …………………………………………………………………
Kode ICD 10 : …………………………………………………………………
Alasan Di Rujuk :
Therapy / Tindakan yang telah diberikan :
1. …………………………………………………………………… 6. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………… 7. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………… 8. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………… 9. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………… 10. …………………………………………………………………………………

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Maba,……………………..2022
Dokter RS

* Lingkari yang sesuai

** Coret yang tidak perlu (………………………....………...………. )

SURAT RUJUKAN BALIK

Kepada Yth.
………………………..……………………………..
di
Tempat

Mohon Kontrol selanjutnya Penderita :

Nama : ………………………………………..

Diagnosa : ………………………………………..

Therapy : ………………………………………..

Tindak Lanjut yang di Anjurkan :

Pengobatan dengan Obat Obatan Perlu rawat Inap

……………………………………………………. Konsultasi Selesai

……………………………………………………. ...……… Tgl ………………………….………….

Kontrol Kembali ke RS Tanggal : ………………….

Lain - lain : ……………………………………. Dokter RS

(………………………....………...………. )