FORM RM 13a / INTERNAL

RSUD Maba Kab. Halmahera Timur Nomor RM : ……………………………………………….

Jl. Trans Halmahera Kec. Kota Maba Nama : ……………………………………………….
Kode RS : 8206012 Tanggal Lahir : …………………………..Umur ........Tahun
Email : rsudmaba65@gmail.com Jenis Kelamin : L / P
TRANSFER PASIEN INTERNAL
Tanggal Masuk Waktu transfer Unit Asal Unit Tujuan
Tanggal :
Jam :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Alasan Rawat Inap:

Diagnosis Utama Alasan Transfer *)

□ Pemeriksaan Klinis □ Pemeriksaan Diagnostik
□ Permintaan Pasien □ Lainya (sebutkan)…….……
Diagnosis Sekunder Pendamping Pasien Selama Transfer
□ Evakuator □ Perawat
□ Satpam □ Dokter
Kondisi Pasien (± 3 menit sebelum transfer) □ Pekarya
Keadaan Umum : TD : mmHg Pasien/Keluarga mengetahiu dan menyetujui mengenai
Kesadaran : SB : x/mnt
Nadi : x/mnt Skala Nyeri :………
alasan pemindahan*) □ Ya □ Tidak
Pernapasan : x/mnt Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi
Temuan Anamnesis dan pemeriksaan yang signifikan: isian berikut : : ……………………………………………..
Nama
Hubungan : ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………….. Status Fungsional Pasien*)
…………………………………………………………………………………….. □ Mandiri □ Ketergantungan Penuh
…………………………………………………………………………………….. □ Ketergantungan sedang
…………………………………………………………………………………….. Perlu menjadi Perhatian*)
…………………………………………………………………………………….. Alergi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan ………………….
Alat-alat yang terpasang & tanggal pemasangan : Kewaspadaan Transmisi :
1 ………………………………… Tgl ……………….. □ Standar □ Kontak □ Airbome □ Droplet
2 ………………………………… Tgl ……………….. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik yang sudah dilakukan
3 ………………………………… Tgl ………………..
4 ………………………………… Tgl ………………..
5 ………………………………… Tgl ……………….. Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan :
6 ………………………………… Tgl ………………..
7 ………………………………… Tgl ………………..

Obat-obatan yang diberikan Kondisi Pasien selama transfer dan tindakan yang dilakukan
Nama Obat Dosis dan Waktu selama transfer :
Frekuensi Rute Jumlah
pemberian

Serah terima Pasien

Waktu serah terima Dokumen yang disertakan :
Tanggal : □ Rekam Medik
Jam : □ Hasil Laboratorium
Kondisi Pasien Saat Tiba □ Hasil EKG
Keadaan Umum : □ Hasil CT Scan
Kesadaran : □ Hasil USG
TD : ……………. mmHg □ Hasil Pemeriksaan Radiologi
R : ……………. x/mnt □ ……………………………….
N : ……………. x/mnt □ ……………………………….
SB : ……………. ºC □ ……………………………….
Saran/ Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………….

Petugas Yang Menyerahkan Petugas Yang Menerima

………………………………….. …………………………………..
(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)
*) centang salah satu