Formulir Transfer Pasien

RM.
12
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU Tgl.lahir/umur :
Jln. Kol. Wahid Udin Lk. I Kayuara Telp. (0714) 321855 No . medrec :
Jenis Kelamin :
TRANSFER PASIEN INTERNAL
Ruangan Nama petugas Ruangan Waktu menghubungi
Asal : ............................... tujuan yang Tanggal : .....................Jam : .......
Ruangan dihubungi : ........................ ....
Tujuan : ..............................
Alasan transfer : Waktu Transfer
Kondisi Klinik Pemeriksaan Tanggal : .....................Jam : .......
Permintaan pasien/ Penunjang ....
keluarga Lainnya
Kategori Pasien transfer : Level 0 Level 1 Level 2 Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alasan Pasien Diagnosis : ...................................
Masuk : ........................................................................ .....
Temuan Penting (pemeriksaan Fisik dan penunjang selama
pasien dirawat di RSUD Sekayu
Alergi : Tidak Ya ,
Sebutkan...............................................................................................................
Kewaspadaan : Standar Contact airborne droplet
GCS : E ..........., M.............V.................
TD : ....................mmhg Suhu : ..................0 C
N : ...................x/menit P : ...................x/menit
Skala nyeri : .............................. SpO2 : ...................%
Alat-alat yang terpasang dan tanggal Obat /cairan yang dibawa pada saat transfer
pemasangan
a. ......................................tgl..................... a. .....................................jumlah ................
..................... .............
b. ......................................tgl..................... b. .....................................jumlah ................
..................... .............
c. ......................................tgl..................... c. .....................................jumlah ................
..................... .............
d. ......................................tgl..................... d. .....................................jumlah ................
..................... .............
e. ......................................tgl..................... e. .....................................jumlah ................
..................... .............
Dokumen yang disertakan : Informasi yang diberikan :
Rekam Medik Perubahan tarif transfer internal
Hasil pemeriksaan Laboratorium Tarif tindakan/operasi/pemeriksaan
Hasil pemeriksaan radiologi .............. Lainnya .................................
Lainnya ...................................................
STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER
Tanggal / Jam Kesadaran TD (mmhg) HR (x/menit) RR (x/menit)
Kejadian dan tindakan yang dilakukan selama transfer :
SERAH TERIMA PASIEN

Waktu serah terima : Hasil pemeriksaan diagnostik:
Tanggal : ........................Jam .. Lab : .......................lembar
..... X ray :.........................lembar
Kondisi saat Suhu : .......... C
0
MRI : ......................... lembar
ini : ............................ P : ..........x.m CT-Scan : .................. lembar
GCS : enit EKG : .........................lembar
RM. 12
E.........M...........V................... SpO2 : ............. Echo : ........................lembar
TD : .........................mmhg % ..................................lembar
N : .........................x/menit
Skala Nyeri : ..........................
Saran/
Rekomendasi : .................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......
..........................................................................................................................................................
.......
Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
........................................... ..........................................
Nama dan Tanda Tangan Petugas Nama dan Tanda Tangan Petugas
Ket : untuk tanda dicentang (v) salah satu
RM. 12

Jenis Kelamin :
TRANSFER BALIK PASIEN INTERNAL
Ruangan Nama petugas ruangan Waktu menghubungi
Asal : ............................... tujuan yang Tanggal : .....................Jam : .......
Ruangan dihubungi : ........................ ....
Tujuan : ..............................
SERAH TERIMA PASIEN

..... X ray :.........................lembar
Kondisi saat Suhu : .......... C 0
MRI : ......................... lembar
TD : .........................mmhg % ..................................lembar
N : .........................x/menit
Skala Nyeri : ..........................
Saran/
Rekomendasi : .................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......
..........................................................................................................................................................
.......
........................................... ..........................................
Nama dan Tanda Tangan Petugas Nama dan Tanda Tangan Petugas
Ket : Diisi bila transfer yang dilakukan untuk pemeriksaan penunjang /tindakan
kedokteran
RM. 12

Jenis Kelamin :
TRANSFER PASIEN EKSTERNAL
RS Asal / Nama petugas RS tujuan Waktu menghubungi
Tujuan : ........................... yang Tanggal : .....................Jam : .......
Pemberin dihubungi : ........................ ....
Informasi : ........................ .......
Penerima
Informasi : ........................
Alasan transfer : Waktu transfer
Ketiadaan fasilitas dan Pemeriksaan Tanggal : .....................Jam : .......
sarana Penunjang ....
Permintaan pasien/ Ketiadaan SDM
keluarga
Kategori Pasien transfer : Level 0 Level 1 Jenis Ambulan :
Level 2 Transportasi Gawat darurat
Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Tanggal Masuk RSUD Sekayu GCS :
Jam : .................................... E.........M...........V...................
Keluhan : ............................................................................. TD : .........................mmhg
N : .........................x/menit
Skala Nyeri : ..........................
Alergi : Tidak Ya ,
Sebutkan...............................................................................................................
Kewaspadaan : Standar Contact airborne droplet
Diagnosis :
Temuan Penting (pemeriksaan fisikdan penunjang selama pasien dirawatdi RSUD Sekayu
Prosedur / operasi yang sudah dilakukan :

a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan
RM. 12
a. ...................................tgl..........................................
b. ...................................tgl..........................................
c. ...................................tgl..........................................
d. ....................................tgl..........................................
Obat-obatan yang diterima pasien saat ini :
a. .....................................jumlah ...................... e.....................................jumlah ........................
....... .....
b. .....................................jumlah ...................... f.....................................jumlah .........................
....... ....
c. .....................................jumlah ......................
.......
d. .....................................jumlah ......................
.......
Obat /cairan yang dibawa pada saat transfer
a. .....................................jumlah ...................... e.....................................jumlah ........................
....... .....
b. .....................................jumlah ...................... f.....................................jumlah .........................
....... ....
c. .....................................jumlah ......................
.......
d. .....................................jumlah ......................
.......
SERAH TERIMA PASIEN

..... X ray :.........................lembar
Kondisi saat Suhu : ..........0C MRI : ......................... lembar
TD : .........................mmhg % ..................................lembar
N : .........................x/menit
Skala Nyeri : ..........................
............................................. ......................................... .......................................... ..........................................

Nama & tanda tangan dokter .... ... .....
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
perawat dokter perawat
Catatan : lembar ini dibuat rangkap 2 lembar . lembar kesatu untuk RS tujuan, lembar kedua untuk
RSUD Sekayu

Formulir Transfer Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Transfer Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM.

Kejadian dan tindakan yang dilakukan selama transfer :

SERAH TERIMA PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN Nama :

Kejadian dan tindakan yang dilakukan selama transfer :

SERAH TERIMA PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN Nama :

Prosedur / operasi yang sudah dilakukan :

Kejadian dan tindakan yang dilakukan selama transfer :

SERAH TERIMA PASIEN

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

............................................. ......................................... .......................................... ..........................................

Anda mungkin juga menyukai