PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jl. Bupati Oesman Bakar Telp. (0714) 321855 Lingkungan I Kel. Kayuara Sekayu
30711

Nama :
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN
TERMINAL DAN KELUARGA No. RM :

Tgl. Lahir :

Asesmen Awal / Ulang Tanggal; : Pukul : WIB

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K

1.2. Kehilangan Tinus otot :

□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K

1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya ............................................................................................

1.4. Perlambatan Sirkulasi :

□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah □ T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ .............................................................
3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :
Masalah keperawatan *
□ Mual efektif □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis

4. Orientasi Spiritual paasien dan Keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ?
□ Tidak □ Ya, oleh : ...........................................................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... □ Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................

6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?

□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah

Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak

Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak

6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya

Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien □ Keputusan dalam perawatan pasien

Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :

□ Pasien perlu didampingi keluarga

□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung

□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Selesai Pengkajian, .............................. Pukul :

..................WIB
Perawat / Bidan

(.....................................................)
Tulis Nama dan ttd