PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jln. Trans Lembata, No/Fax: (0383) 224324
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

ASSESMENT PASIEN PADA TAHAP TERMINAL

Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Tanggal :
Berikan tanda centang pada kotak

Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1. Kegawatan Pernafasan
□ Dispnea □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas Lambat
□ Nafas tidak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa Kering
□ Ada Sekret □ SPO2 < Normal

2. Kehilangan Tonus Otot

□ Mual □ Penurunan pergerakan tubuh □ Inkotinensia Urine
□ Sulit Menelan □ Distensia abdomen
□ Inkontinens Feses □ SPO2 < Normal

3. Nyeri
□ Tidak □ Ya……………………………………

4. Perlambatan Sirkulasi
□ Sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat □ Nadi lambat dan lemah
□ Lemah □ Tekanan darah menurun

Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik:

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah Posisi

Manajemen gejala saat ini dan respon pasien

Masalah Keperawatan
□ Mual □ Pola nafas tidak efektif □ Bersihan Jalan nafas
□ Perubahan persepsi sensoris □ Konstipasi tidak efektif
□ Nyeri Akut □ Nyeri Kronis □ Defisit perawatan diri

Orientasi spiritual pasien dan keluarga

Apakah perlu pelayanan spritual?
□ Tidak □ Ya, Oleh:………………………….

Urusan dan Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan:
Perlu di doakan: □ Tidak □ Ya, Oleh:………………………….
Perlu bimbingan □ Tidak □ Ya, Oleh:………………………….
rohani:
Status psikososial pasien dan keluarga
Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
□ Ya, siapa:…………………… Hubungan dengan pasien sebagai……………………………

Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?

□ Tetap di rumah sakit
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah suda
□ Ya □ Tidak
disiapkan?

Reaksi pasien atas penyakitnya

□ Marah □ Rasa Bersalah
MR 40-01/20 RUDAL

□ Gangguan tidur □ Letih/lelah

□ Penurunan konsentrasi □ Sedih/menangis
□ Ketidakmampuan memenuhi □ Perubahan kebiasaan pola
peran yang diharapan komunikasi
□ Keluarga kurang □ Keluarga kurang berpartisipasi
berkomunikasi dengan pasien membuat keputusan dalam
perawatan pasien
Kebutuhan dukungan pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Keluarga/ Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung

Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

□ Tidak □ Autopsi □ Donasi Organ

Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan

Assesmen Informasi

□ Marah □ Letih/Lelah □ Ketidakmampuan

□ Depresi □ Gangguan tidur memenuhi peran yang
□ Perubahan
Rasa bersalah □ Sedih/menangis diharapkan
kebiasaan pola
komunikasi □ Penurunan konsentrasi

Masalah Keperawatan
□ Koping individu tidak efektif □ Distress spiritual
MR 40-01/20 RUDAL