No.

RM :
ASESMEN Nama :
PASIEN TAHAP Tgl. Lahir / Umur : (Lk / Pr)
TERMINAL
Pengkajian Awal / Ulang : Tanggal ............................... Jam : ....... wib, Oleh..............
1. Uraian penyakit saat ini :

2. Riwayat penyakit sebelumnya:

3. Kesadaran :  CM  Apatis  Delirium  Somnolen  soporkoma 

Koma
4. GCS :
5. Tanda – tanda vital :
Tensi : mmhg Temp : ◦C Saturasi O2 : 
Nadi : x/mnt Resp : x/mnt
6. Tahap Pasien Waktu Pasien Menjelang kematian :
 Menolak
 Marah
 Menawar
 Depresi
 Menerima
7. Tanda-tanda Klinis Pasien Menjelang Kematian :
 Pasien Kurang kooperatif  Fungsi Tubuh Melambat
 BAB &BAK Tidak Sengaja  Pernafasan Tidak Teratur dan
Dangkal
 Rahang Cenderung Jatuh  Ekstremitas dingin
 Nadi Cepat dan Melemah  Sirkulasi menurun
 Kulit Pucat  Mata tidak ada respon cahaya
8. Gambaran Umum Pasien
a. Kegawatan Pernapasan :
 Dispnea  Napas Cepat dan Dangkal  Napas Lambat
 Napas Tidak Teratur  Napas Melalui Mulut  Mukosa Oral Kering
 Ada Sekret  SpO2........ %  Tidak Ada Kelainan
b. Kehilangan Tonus Otot :
 Mual  Penurunan Pergerakan Tubuh  Sulit Berbicara
 Sulit Menelan  Distensia Abdomen  Inkontinensia Urine
 Inkontinensia Faeses  Tidak Ada Kelainan
c. Nyeri :
 Tidak  Ya, Lokasi : ............................................... Skala : ...........
d. Perlambatan Sirkulasi
 Bercak dan Sianosis Pada Ekstremitas  Kulit Dingin dan Berkeringat
 Tekanan Darah Menurun  Gelisah
 Nadi Lambat dan Lemah  Lemas
 Tidak ada Kelainan
9. Faktor – faktor yang Memperparah Gejala Fisik :
 Melakukan Aktifitas Fisik  Pindah Posisi

10. Manajemen Gejala Saat ini dan Respon Pasien :

Masalah Keperawatan
 Pola Nafas Tidak Efektif  Nyeri akut
 Perubahan Persepsi Sensori  Konstipasi
 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif  Defisit Perawatan Diri
 Mual  Nyeri Kronis

11. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga :

Apakah Perlu Pelayanan Spiritual :  Tidak  Ya, Oleh :
12. Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga Seperti Putus Asa, Penderitaan, Rasa Bersalah
atau Pengampunan :
 Perlu Didoakan  Tidak □ Ya, Oleh :
 Perlu Bimbingan Rohani  Tidak □ Ya, Oleh :
 Perlu Pendamping Rohani  Tidak □ Ya, Oleh :

13. Status Psikologis Pasien dan Keluarga :

a. Apakah Ada Orang yang Ingin Dihubungi Saat Ini :
 Ya, Siapa :  Hubungan Dengan Pasien Sebagai : ...
 Dimana :  No. Telepon / HP : ... ... ... ... ... ... ...
 Tidak
b. Bagaimana Rencana Perawatan Selanjutnya ?
 Tetap Dirawat Di Rumah Sakit
 Dirawat Di Rumah
Apakah Lingkungan Rumah Sudah Disiapkan? □ Ya □ Tidak
Jika Ya, Apakah Ada Yang Mampu Merawat Pasien Di Rumah ? □ Ya, Oleh
Jika Tidak, Apakah Perlu Difasilitasi Oleh Rumah Sakit ? □ Ya □ Tidak

c. Reaksi Pasien Atas Penyakitnya :

Asesmen Informasi :
 Marah  Letih/lelah  Penurunan konsentrasi
 Depresi  Sedih / Menangis  Perubaan pola
 Ganguan Tidur  Penurunan konsentrasi komunikasi
 Keluarga kurang  Ketidakmampuan  Keluara kurang
berpartisipasi dalam memenuhi peran yang berkomunikasi dengan
keputusan perawatan diharapkan pasien
pasien

Masalah Keperawatan :
 Koping tidak efekif  Distres Spiritual
 d. Reaksi Keluarga atas Penyakit Pasien :
Asesmen Informasi :
Problem Kebiasaan Pola Komunikasi Sedih / Menangis
Penurunan Konsentrasi Rasa Bersalah
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Letih / Lelah
Keluarga Kurang Berkomunikasi Dengan Pasien Marah
Keluarga Kurang Berpartisipasi Membuat Keputusan Gangguan Tidur

Masalah Keperawatan
□ Koping Induvidu Tidak □ Distres Spiritual □ Perubahan Proses Keluarga
Efektif
14. Kebutuhan Dukungan Atau Kelonggaran Pelayanan Bagi Pasien, Keluarga dan Pemberi
Layanan lain :
 Pasien Perlu Didampingi Keluarga
 Keluarga Dapat Mengunjungi Pasien Diluar Waktu Berkunjung
 Sahabat Dapat Mangunjungi Pasien Diluar Waktu Berkunjung
 Lainnya : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
15. Apakah Ada Kebutuhan Akan Alternatif Atau Tingkat Pelayanan Lain :
 Tidak  Donasi Organ  Lainnya :

16. Faktor Resiko Bagi Keluarga Yang Ditinggalkan :

Asesmen Informasi :
Marah □ Sedih / Menangis
Depresi □ Gangguan Tidur
Rasa Bersalah □ Letih / Lelah
Perubahan Kebiasaan Pola Komunikasi □ Penurunan Konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi Peran Yang Diharapkan
Masalah Keperawatan
 Koping Tidak Efektif □ Distres Spiritual

Selesai Pengkajian : .................................................................. Jam.................... Wib

Perawat/Bidan

( ... ... ... ... ... ...)

Nama & TTD