PEMERINTAHAN KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALANG UBI

( BADAN LAYANAN UMUM DAERAH )
Jl.Taman Siswa Kelurahan Pasar Bhayangkara,KecamatanTalang Ubi
(0713)390566-391111-390487 Fax.(0713)390487.e-
mail:admin@rsudtalangubi.com

ASESSMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN

KELUARGANYA
No Rekam Medis
Nama Pasien
Tgl Lahir

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1 Kegawatan Pernafasan
Dispnea Napas cepat dan dangkal Napas lambat
Napas tidak Mukosa oral
teratur Napas melalui mulut kering
Ada sekret SPO2 < normal tak
1.2 Kehilangan tonus otot
Inkontinensia
Mual Penurunan pergerakan tubuh urine
Sulit menelan Distensia abdomen t.a.k
Inkontinensia
feses Sulit berbicara
1.3 Nyeri
Ya
Tidak ………………………………………………………………………………….
1.4 Perlambatan sirkulasi
Bercakap dan sianosis pada
ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukan
aktivitas fisik Pindah posisi ……………………………
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Masalah keperawatan *
Bersihan jalan napas tidak
Mual Pola nafas tidak efektif efektif
Perubahan
persep
sisensoris Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri akut Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu
pelayanan
spiritual ? Tidak Ya, ol;eh ………….
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : Tidak Ya Oleh : ……………
Perlu bimbingan
rohani: Tidak Ya Oleh : ……………
Perlu
pendampingan
rohani : Tidak Ya Oleh : ……………
6. Status psikososia lpasien dan keluarga :
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
Ya, siapa : …………………………………………..Hubungan denagn pasiens ebagai :
……………………
………………………………………………No Tlp/HP
Dimana ………………………………………………………………
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di RumahSakit
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah
sudah disiapkan ? .ya Tidak
Jika ya, apakah ada yamng
mampu merawat pasien di ,ya, oleh
rumah ? …………………………. Tidak
Jika tidak, apakah perlu
difasilitasi oleh rumahsakit
? .ya tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Asessmen informasi
Marah Rasa bersalah
Gangguan tidur Letih/Lelah
Penurunan konsentrasi Sedih/Menangis
Perubahan kebiasaan
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan pola komunikasi
Keluarga kurang
berpartisipasi membuat
keputusan dalam
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien perawatan pasien
Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga. Dan pemberi pelayanan lain
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
………………………………………………………………………………
8. Apakah ada kebutuhan akan al;ternatif atau tingkat pelayanan lain
Tidak Autopsi
Donasi organ
9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asessmen informasi
Marah Letih/Lelah
Depresi Gangguan tidur
Rasa bersalah Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunkasi Penurunan konsentrasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress spiritual

Dibuat Tanggal :
Perawat / Bidan

Tanda tangan dan nama terang