ASESSMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN

KELUARGANYA
No RekamMedis …………………………………………………….
NamaPasien …………………………………………………….
RUMAH SAKIT UMUM TglLahir …………………………………………………….
YARSI PONTIANAK
Alamat …………………………………………………….
Ruangan …………………………………………………….
Asesmen tanggal …../ …./ …………….
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1 Kegawatan Pernafasan
Dispnea Napas cepat dan dangkal Napas lambat
Napas tidak teratur Napas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada sekret SPO2 < normal
1.2 Kehilangan tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Inkontinensia urine
Sulit menelan Distensia abdomen
Inkontinensia feses Sulit berbicara  
1.3 Nyeri YA Tidak
1.4 Perlambatan sirkulasi
 Sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukanaktivitasfisik  Pindahposisi ……………………………
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Masalah keperawatan *
Mual Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan napas
tidak efektif
Perubahan persepsi sensoris Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri akut Nyerikronis  
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakahperlupelayananspiritual ?   Tidak   Ya, oleh ………….
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu didoakan : Tidak YaOleh : ……………
Perlu bimbingan rohani: Tidak YaOleh : ……………
Perlu pendampingan rohani : Tidak YaOleh : ……………
6. Status psikososial pasien dan keluarga :
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
Ya, siapa : ………………………………Hubungan dengan pasien sebagai : ……………………………….
Dimana ………………………………………………………………..NoTlp/HP ………………………...
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di RumahSakit
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? ya Tidak
Jika ya, apakah ada yang mampu merawatpasien di rumah? ya, oleh ……..…………. Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit ? ya tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Asessmen informasi
Marah Rasa bersalah
Gangguan tidur Letih/Lelah
Penurunan konsentrasi Sedih/Menangis
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien Keluarga kurang berpartisipasi
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga. Dan pemberi pelayanan
lain
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasiendi luar waktu berkunjung
………………………………………………………………………………
8. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain
Tidak Autopsi
Donasi organ 
9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asessmeninformasi
Marah Letih/Lelah
Depresi Gangguantidur
Rasa bersalah Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunkasi Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan  
10. Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress spiritual

Pontianak,……………………………

Perawat/ bidan

(……………………………………...)