Dok.

RM-6 Rev 1
NRM :
Kampus Unand Limau Manis Padang
Telp. (0751)71302/71181/71175/71086/71087/71699 Nama :
Fax. (0751)71085
Tanggal Lahir :

ASESMEN PASIEN TERMINAL (Mohon diisi/ditempelkan s ker jika ada)

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................./........................Pukul : .............................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
Dyspnoe Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat
Nafas Tak teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada sekret SpO2 < normal T.A.K
1.2. Kehilangan Tinus otot :
Mual Penurunan Pergerakan tubuh Sulit Berbicara
Sulit menelan Distensi Abdomen Inkontinensia Urine
Inkontinensia alvi T.A.K
1.3. Nyeri :
Tidak Ya .............................................................................................

P : .......................................................................................................................................................
Q : .......................................................................................................................................................
R : .......................................................................................................................................................
S : .......................................................................................................................................................
T : .......................................................................................................................................................

1.4. Perlambatan Sirkulasi :

Bercak dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan Darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah T.A.K

2. Faktor-faktor yang memperparah gejala fisik:

Manajemen gejala saat ini dari respon pasien :

Masalah keperawatan *
Mual Pola Nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri akut Nyeri Kronis

3. Orientasi spritual pasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? Tidak Ya, oleh : .....................................

4. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan :

Perlu didoakan : Tidak Ya

Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya
Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya

5. Status psikososial pasien dan keluarga :

5.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? Tidak
Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ..............................................
Diamana : .................................................. No. Telpon/HP : ..........................................................................
5.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap dirawat di RS
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Ya Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? Ya, oleh : ................... Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? Ya Tidak
5.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
Menyangkal Sedih / menangis
Marah Rasa bersalah
Takut Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
Anxietas Distress Spiritual

5.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :

Asesmen informasi
Marah Letih/lelah
Gangguan tidur Rasa bersalah
Penurunan Konsentrasi Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Keluarga kurang berpartisipasi membuat
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress Spiritual

“Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan
6. Kebutuhan bantuan atau penundaan pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
Pasien perlu didampingin keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
....................................................................................................
7. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
Tidak Autopsi
Donasi Organ : ........................................................................ ........................................................................

8. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan dalam hal acara mengatasi dan potensi reaksi patologis :
Asesmen informasi
Marah Letih/lelah
Depresi Gangguan tidur
Rasa bersalah Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunikasi Penurunan konsentrasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan

Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress Spritual

Intervensi Keperawatan
...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................
9. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan :
Setuju keluarga akan dilaksanakan Resuntasi jika diperlukan :
a. Ya b. Tidak
Setuju keluarga akan dilaksanakan Autopsi jika diperlukan :
a. Ya b. Tidak

Padang, .....................................................

DPJP Dokter Jaga Keluarga Saksi Perawat

Ruangan

( ) ( ) ( )

“Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas”