FM.NCS.A 200 CM.8.

14

Rev : 00.13.5.2013

No. RM :
No. Reg :
Nama :
ASSESMEN AWAL DAN ULANG Tgl Lahir
PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Assesmen awal / ulang tanggal :........./ ........./ ......./ Pukul :........

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas
1.1 Kegawatan pernapasan
Dispepsia Napas cepat dan dangkal Napas lambat
Napas tidak teratur Napas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada sekret SpO2 < normal t.a.k
1.2 Kehilangan tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Sulit berbicara
Sulit menelan Distensia abdomen Inkontinensi urine
Inkontinensia feses t.a.k
1.3 Nyeri
Tidak Ya .....................................................................................................................
1.4 Perlambatan sirkulasi
Bercak dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah t.a.k

2. Faktor yang meningkatkan gejala fisik:

Melakukan aktivitas fisik Pindah posisi ...................................................
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien:
Masalah keperawatan *
Mual Pola napas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori Konstipasi Defisi perawatan diri
Nyeri akut Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga:
Apakah perlu pelayanan spiritual? Tidak Ya, oleh:......................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan

Perlu didoakan : Tidak Ya, oleh.........................

Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya, oleh.........................
Perlu pendamping rohani : Tidak Ya, oleh,........................
*selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai denganmasalah keperawatan)
(Implementasi dan respon pasien dicatat pada formulir asesmen ulang tanda-tanda vital (CM 8.8) dan pada
formulir implementasi dan evaluasi keperawatan / kebidanan)
6. Status psikososial pasien dan keluarga :
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? Tidak
Ya, siapa........................................ Hubungan dengan pasien sebagai :.....................................
Dimana :........................................ No. Telpn/HP :....................................................................
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap dirawat di Rumah Sakit Petukangan
Dirawat dirumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Ya Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah? Ya.oleh............... Tidak
Jika Tidak, apakah perlu di fasilitas oleh Rumah Sakit ? Ya Tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya :
Asesmen informasi :
Menyangkal Sedih / menangis
Marah Rasa bersalah
Takut Ketidakberdayaan
Masalah keperawatan * :
Ansietas, kematian
6.4 Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
Marah Rasa bersalah
Gangguan tidur Letih/lelah
Penurunan konsentrasi Sedih/menangis
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien Keluarga kurang berpartisipasi membuat
keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan * :
Koping individu tidak efektif Distres spiritual
Perubahan proses keluarga
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain:
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain:
9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan:
10. Masalah keperawatan*:
 FORMULIR MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

No. Rekam Medis :

Nama :
Alamat :
Dokter yang merawat (DPJP) :
Dokter lain :

Diagnosis :
Kelompok resiko :
Anak / lanjut usia / menular / biaya tinggi / kendala bahasa / kendala fisik / ............................
....................................................................................................................................................
 Tgl/ TT & nama
Ja Masalah Tindak Lanjut Evaluasi Case
m Manager

*Lingkari pada jawaban yang benar

DISCHANGE PLANNING

Nama Pasien : Umur / Jenkel : Tanggal Masuk : No. MR

Alamat / No. Telp : Tanggal Keluar
 Pelaksanaan
Dilakukan Tidak Dilakukan
Fase Kegiatan
Ja
Tanggal Evaluasi Alasan
m
1 Pengkajian fisik dan psikososial
2 Pengkajian Status fungsional
3 Pengkajian Kebutuhan
Pendidikan Kesehatan
a. Proses Penyakit
b. Obat-obatan
c. Prosedur, cara perawatan
d. Pencegahan faktor risiko
e. Lingkungan yang perlu
dipersiapkan
f. Rencana tindak lanjut
g. Support sistem
4 Pemahaman pasien/keluarga
terhadap penjelasan dari:
a. Fisioterapi
b. Ahli Gizi
5 Penkes tentang proses penyakit :
a. Pengertian, penyebab, tanda
dan gejala
b. Faktor risiko
c. Komplikasi
6 Penkes tentanf Obat-obatan
7 Penkes tentang Penatalaksanaan
8 Penkes tentang Pemeriksaan
Diagnostik
9 Penkes tentang rehabilitasi
10 Penkes tentang perawatan dalam
hygiene personal, perubahan
posisi, pencegahan jatuh,
pencegahan aspirasi, latihan
ROM dan teknik relaksasi