Nama:
No.
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL RM:KELUARGA
DAN
Tgl. Lahir :
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya ............................................................................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... □ Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
□ Tidak □ Autopsi
Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................
Selesai Pengkajian,..............................Pukul :
..................WIB
Perawat / Bidan
(.....................................................)
Tulis Nama dan ttd