RSU GUNUNG SAWO LABEL PASIEN

TEMANGGUNG Nama Pasien :

Jalan Gatot Subroto Km. 2 Manding Temanggung
Telp./ Fax, : (0293) 4903003 Email : Tgl. Lahir :
rsgsgunungsawo@yahoo.co.id
No. RM :

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ....../........../......... Pukul : .............

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2. Kehilangan Tinus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya ...................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah
□ T. A. K
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................
3. Manajemen gejala saat ini ada respon pasien :
Masalah keperawatan *
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Pola Nafas tidak efektif □ Konstipasi
□ Perubahan persepsi sensori □ Defisit perawatan diri □ Mual
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ? □Tidak □ Ya, oleh : ....................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ............................. Hubungan dengan pasien sebagai ....................
Dimana : ............................. No. Telpon/HP : ..................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak
 Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?
□ Ya, oleh : ....................... □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
□ Keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual
*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai masalah keperawatan.
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga,
dan pemberi pelayanan lain:
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain:
□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi organ : ................................... □ ...............................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan:
Asesmen informasi
□ Marah □ Lelah letih
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/ menangis
□ Penurunan Konsentrasi
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diinginkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Dokter Yang membuat pernyataan

Pasien/Keluarga

( .......................................) ( ....................................................)

Saksi /Petugas

( ......................................)