1. Identitas Pasien
1. Nama :……………………….. 6. Diagnosa Masuk : ……………………….
2. NIP : ………………………. 7. Diagnosa Kerja : ……………………….
3. Tgl Lahir : ………………………. 8. Tgl MRS : ……………………….
4. Agama : ………………………. 9. Tgl Pengkajian : .................................
5. Pekerjaan : .................................
3. Keluarga
1. Hub. Keluarga : anak istri suami Lainnya ..... Dukungan / support keluarga