PANDUAN

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

TERINTEGRASI
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS
NOMOR : 445/ 327/102.6/2021

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS

Menimbang : a. Bahwa proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan
melibatkan banyak PPA yang dapat melibatkan berbagai unit
pelayanan;
b. Bahwa pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi merupakan
sasaran yang menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM dan
sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yang lebih baik.
c. Bahwa agar Pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi di Rumah
Sakit dapat terlaksana dengan baik , maka perlu adanya Panduan
Pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi
d. Bahwa pemberlakuan Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien
Terintegrasi di Rumah Sakit Paru Dungus Madiun seperti yang
dimaksud pada butir a maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 /MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Medik
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2008 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran

Memperhatikan : -
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
TERINTEGRASI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS
KEDUA : Memberlakukan Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi
di Rumah Sakit Umum Daerah Dungus Madiun sebagaimana terdapat
pada lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Di tetapkan di : Madiun
Tanggal : 18 Maret 2021

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Dungus

dr. ASMAUL HUSNAH, M.P.H.

Pembina
NIP. 19670509 199703 2 001

Tembusan :
1. Kepala Subbag Tata Usaha/ Ka Instalasi/ Kepala
Ruangan di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Dungus
2. Komite Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Dungus
3. Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah
Dungus
 Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dungus
Nomor : 445/327/102.6/2021
Tanggal : 18 Maret 2021

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kekuatannya
sehingga Buku Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Umum Daerah
Dungus telah selesai dibuat. Buku Panduan ini dibuat sebagai acuan dalam
pelaksanaan pelayanan dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi di Rumah Sakit Umum
Daerah Dungus.
Rumah Sakit Umum Daerah Dungus merupakan Rumah Sakit yang dibangun
dengan misi memberikan pelayanan yang sesuai standart yang berorientasi pada
kepuasan pasien,Oleh karena itu diperlukan Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi di
Rumah Sakit Umum Daerah Dungus.
Penyusun menyadari bahwa Buku Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi di RSU
Dungus masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan saran dan
kritik yang membangun demi terciptanta kesempurnaan dalam Buku Panduan ini.

Madiun,
Penyusun
 BAB I
DEFINISI DAN KONSEP DASAR

1. PENGERTIAN
Pelayanan pasien terintegrasi adalah suatu proses pelayanan dan asuhan
pasien yang bersifat dinamis dan berkesinambungan yang melibatkan berbagai
praktisi pelayanan kesehatan dan berbagai unit kerja/pelayanan. Integrasi dan
koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yang
menghasilakan efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil
asuhan pasien yang lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik
untuk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik
(contoh:asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multidisiplin, form catatan
perkembangan pasien terintegrasi, dan manajer pelayanan pasien/case manager).
Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan
pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal.Pada integrasi
horizontal kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat. Pada
integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat.
Pada integrasi vertical pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan
ke tingkat pelayanan yang berbeda. Di sini peran MPP penting untuk integrasi
tersebut dengan komunikasi yang memadai dengan PPA.
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan
mencakup elemen sebagai berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (ClinicalLeader);
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,antara
lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya
disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi/CPPT
 Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
 Asuhan Gizi Terintegrasi
 Manajer Pelayanan Pasien/CaseManage
2. TUJUAN
Tujuan dari Panduan ini adalah :
1. Memberikan panduan bagi tim PPA dalam memberikan rencana pelayanan /
asuhan terhadap pasien secara terintegrasi
2. Menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif,dan hasil
asuhan pasien yang lebih baik.
3. Tercipta pelayanan pasien yang berfokus terhadap pasien
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi semua Unit pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Dungus, meliputi:
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Unit Radiologi
5. Unit laboratorim
6. Unit Fisioterapi
7. Unit Farmasi
8. Unit Gizi
9. HCU
10. Unit Isolasi
 BAB III
TATALAKSANA

1. PROSEDUR
A. Rencana pelayanan/asuhan setiap pasien diintegrasikan dan dikoordinasikan
diantara berbagai unit kerja dan pelayanan.
B. Pelaksanaan pelayanan/asuhan setiap pasien diintegrasikan dan dikoordinasikan
diantara berbagai unit kerja dan pelayanan.
C. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dokter
Penanggungjawab/Perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya dalam waktu
24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dalam lembar assesment awal medis.
D. Dalam kondisi khusus (DPJP berhalangan) maka dilakukan pendelegasian assesmen awal
medis kepada Dokter visite/Dokter Spesialis lain dari DPJP yang bersangkutan.
E. Assesmen dilakukan dengan metode IAR (Informasi, Analis, Rencana).
F. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data assesmen
awal pasien yang tertuang dalam lembar rencana perawatan awal dan diisi oleh
PPA.
G. Memantau perkembangan pasien dalam perawatan dilakukan assesmen lanjutan
di lembar CPPT.
H. Kasus tertentu yang membutuhkan diskusi khusus misalnya pasien dengan rawat
bersama atau pasien complicated dari aspek lainnya dilakukan kegiatan visite
bersama dan hasil simpulan rapat tim PPA tersebut di dokumentasikan dalam
CPPT.
I. Pendokumentasian perencanaan dan pelaksanaan pelayanan pasien
didokumentasikan dalam berkas di rekam medis.
J. Praktisi yang diijinkan untuk memberikan perintah dalam rekam medis secara
tertulis :
a) Untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, radiologi, fisioterapi, nutrisi
dan tindakan prosedur terapi medik lainnya dilaksanakan oleh dokter dan
didokumentasikan dalam catatan perkembangan terintegrasi.
b) Untuk pelayanan keperawatan dilaksanakan oleh DPJP dan didokumentasikan
dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi.
K. Permintaan pemeriksaan radiologi dan laboratorium mencantumkan indikasi klinik
dan nama dokter yang meminta.
L. Perintah dokter harus segera ditulis kecuali untuk kasus cyto (IGD), perintah bisa
dilakukan secara lisan atau telepon tetapi setelah diambil hasilnya harus segera
dibuatkan pengantar pemeriksaan oleh dokter.
 M.Semua tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan oleh tim asuhan
pasien dan hasilnya dicatat dalam rekam medik.
N. Semua pasien/keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan
termasuk kejadian yang tidak diharapkan.

2. LANGKAH-LANGKAH RENCANA ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

A. Anamnesa/Pengkajian
a. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan
kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta hasil
penunjang diagnostik
b. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama
atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat
ditambahkan oleh tenaga medis
c. Anamnese ulang untuk tim pengisi pada masing-masing kolom rekam medis :
untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter, untuk tenaga perawat/bidan,
nutrisionis dan farmasi mengisi pada kolom profesi-profesilainnya yang
ditandai dengan garis pembatas pada lembar rekam medis diawali dengan
menulis S sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan O sebagai data
obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik.
a) SUBJECTIVE (S):
Atau subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (auto anamnesa atau aloanamnesa). Lakukan anamnesa untuk
mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat
penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S.
b) OBJECTIVE (O):
Atau obyektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-
tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat
ini. Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang
terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O termasuk hasil
penilaian skor EWS pasien.
c) ASSESSMENT (A):
Atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial
atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian
subyektif dan obyektif. Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis
Kerja, Diagnosis Diferensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan
hasil S dan O. Isi di kolom A.
 d) PLAN (P):
Atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakkan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencanaterapi (tindakan, diet, obat-obat yang
akandiberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan
dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan
(misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak,
bagaimana posisi,….dst). Tuliskan rencana diagnostic, rencana
terapi/tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.
B. PPA GIZI MENGGUNAKAN FORMAT ADIME DALAM PENULISAN DI CPPT
a. Asessmen ( A ): data meliputi anamneses riwayat gizi, data biokimia,
pengukuran antropometri, pemeriksaan fisik klinis dan Riwayat personal.
b. Diagnosis Gizi ( D ): pada langkah ini dicari pola dan hubungan antar data
yang terkumpul dan kemungkinan penyebabnya. Kemudian memilah masalah
gizi yang spesifik dan menyatakan masalah gizi secara singkat dan jelas
menggunakan termiologi yang ada.
c. Intervensi Gizi ( I ): Intervensi gizi yang dilakukan kepada pasien rawat inap
diantaranya pemberian Terapi Gizi
d. Monotoring dan Evaluasi ( ME): Tujuan kegiatan ini untuk mengetahui tingkat
kemajuan pasien dan apakah tujuan atau hasil yang diharapkan telah tercapai.
Hasil asuhan gizi seyogyanya menunjukkan adanya perubahan perilaku dan
atau status gizi yang lebih baik.
C. PENEGAKKAN DIAGNOSA
a. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan
diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah sediakan.
b. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyektif dengan kaidah
patologi, etiologi, dan simtomp yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
c. Tenaga bidan menentukan diagnose kebijakan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyektif dengan kaidah
Grafida partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang
ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
d. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medi ssesuai
dengan profesi tim diawali dengan menulis A: kemudian tulis diagnosa bisa
tetap atau diagnosa baru
D. PERENCANAAN DALAM ASUHAN
Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data assessment
awal pasien yang tertuang dalam lembar rencana perawatan awal dan diisi oleh
PPA
a. Dokter mengisi perencanaan terapi dalam bentuk intruksi
b. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assessmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi
dan koordinasi.
c. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan intruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien.
d. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis
dalam pemberian obat.
e. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah.
f. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi mengisi P
(Plan) kemudiaan di isi apa yang direncanakan.
E. IMPLEMENTASI
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi.
a. Dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implementasi langsung
diisikan di rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implementasi
dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan
b. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.
F. EVALUASI
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan
dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan
ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang
dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang
diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan :
a. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrisionis dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan.
b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.
c. Memberikan informasi perkembangan keadaan pasien kepada pasien dan
keluarga. Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut
baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambal visite atau
dirahasiakan pada pasien.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan

menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA
mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien .Demikian juga ,setiap hasil
/ simpulan dari rapat tim / diskusi pasien dicatat dalam CPPT. Identitas Pasien dalam
lembar CPPT meliputi no RM, NIK, nama pasien, alamat, tanggal lahir, ruang/kelas.
 BAB V
PENUTUP

Demikian Buku Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dibuat sejalan dengan

semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah Sakit maka
pelaksanaan pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Umum Daerah Dungus sangatlah
penting. Panduan ini disusun dalam rangka penyelenggaraan pelayanan pasien
Terintegrasi yang berkualitas dan mengedepankan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Dungus.