NO.

RM :
NAMA :
FORMULIR DETEKSI DINI TANGGAL LAHIR :
CORONA
NIK :
RUANG/KELAS :
BERILAH TANDA PADA KOLOM YANG SESUAI
Apabila ditemukan minimal 1 gejala dan 1 faktor resiko, pasien diberikan masker bedah dan diarahkan
ke ED:
GEJALA YA TIDAK
1 Demam/Riwayat Demam
2 Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan
3 Sesak Napas
FAKTOR RESIKO
1 Riwayat perjalanan ke Cina atau negara lain dalam waktu 14 hari sebelum
timbul gejala
2 Memiliki riwayat paparan sala satu atau lebih
a Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi 2019-nCoV
Riwayat ataumengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan
b
dengan pasien konfirmasi 2019-nCoV di Cina atau Negara lain
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (Jika hewan sudah
c
teridentifikasi)
Memiliki Demam (≥38°C) atau ada riwayat demam, Memiliki riwayat
d perjalanan ke Wuhan ATAU kontak dengan orang yang memiliki riwayat
perjalanan ke Wuhan
Diisi Oleh ED Rumah Sakit
CARA PENILAIAN
□ Pasien Dalam Pengawasan (PDP) □ Orang Dalam Pemantauan (ODP)
□ Gejala 1+2+3 dan faktor resiko 1, atau □ Gejala 1+2dan faktor resiko 1
□ Gejala 1+2 dan faktor resiko 2a/2b/2c/2d
KESIMPULAN
□ Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
□ Orang Dalam Pemantauan (ODP)
□ Bukan Keduanya
□ Cina □ Thailand □ Rusia □ Filipina
□ Singapura □ India □ Inggris □ Prancis
□ Jepang □ Nepal □ Belgia □ Kamboja
□ Korea □ Sri langka □ Finlandia □ Indonesia
□ Asutralia □ Amerika □ Spanyol □ ……………………………..
□ Malaysia □ Kanada □ Swedia □ ……………………………...
□ Vietnam □ Jerman □ Arab □ ………………………………
*centang (√) salah satu