DAFTAR ISI

Halaman Judul ..............................................................................................................................i

SK Pemberlakuan Panduan Pengelolaan Tata Naskah Klinis.......................................................ii
Daftar Isi.......................................................................................................................................iii
BAB I DEFINISI..........................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP.........................................................................................................3
BAB III TATA NASKAH............................................................................................................4
BAB IV PENYUSUNAN NASKAH DINAS..............................................................................50
BAB V DOKUMENTASI............................................................................................................62
BAB IV PENUTUP......................................................................................................................63
 BAB I
DEFINISI

1.1. Pengertian Umum

1. Catatan klinis adalah sebuah dokumen hukum dan rahasia di mana data
pasien dicatat, data yang diperlukan untuk membangun diagnosis,
meresepkan pengobatan dan rencana asuhan keperawatan. jika diperlukan
2. Formulir adalah naskah yang menyediakan ruang untuk dimuat catatan
catatan informasi atau instruksi instruksi yang akanditeruskan kepada
individu, departemen ataupun pihak lain.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan cap
dinas.
5. Kode Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas RSUD DUNGUS.
6. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSUD DUNGUS, baik
secara vertical maupun secara horizontal.
7. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RSUD DUNGUS dengan pihak lain di luar lingkungan
RSUD DUNGUS.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang Pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
11. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang.
12. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.
13. Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di
lingkungan RSUD DUNGUS yang dijabarkan ke dalam petunjuk
operasional/dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik dari unit
kerja yang bersangkutan.
14. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
1.2. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Tata Naskah Klinis di lingkungan RSUD DUNGUS dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah untuk catatan asuhan
Profesional PemberiAsuhan di lingkungan RSUD DUNGUS.
2. Tujuan
Panduan Tata Naskah Klinis di lingkungan RSUD DUNGUS bertujuan:
a. Menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi dalam
pemberisn asuhan di lingkungan RSUD DUNGUS
b. Tersedianya Panduan bagi Rumah Sakit, Unit Kerja dan Profesional
Pemberi Asuhan dalam menyusun dan menyelenggarakan dokumen
serta catatan klinis.
 15.
BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup

Yang dimaksud dengan dokumen klinis adalah semua dokumen yang harus
disiapkan Rumah Sakit dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan yang berupa
catatan riwayat medis pasien baik berupa temuan klinis, pemberian terapi,
dan pelayanan pemberian asuhan untuk masing Profesional Pemberi Aasuhan.
Yang dibedakan menjadi 2 jenis
1. Dokumen elektronik : catatan yang di isi sesuai format pada SIM RSUD
Dungus
2. Dokumen manual: catatan yang di isi pada formulir kertas sesuaiasuhan
masing masing pelayanan
 BAB III
TATA NASKAH KLINIS

3.1. Jenis
Naskah klinis di lingkungan RSUD DUNGUS terdiri dari dua jenis:
1. Naskah klinis yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
eletronik berupa format dalam SIM RS yang disimpan dalam data base
baik di catatan manual atau keluaran dari alat alat medis yang format dan
bentuknya menyesuaikan dari SIM RS atau alat itu sendiri.
a. Catatan isian SIM RS.
b. Imaging scan ( Radiologi ).
c. Scan Jantung ( ECHO Cardio ).
d. Analist machine ( Laboratorium ).

2. Naskah klinis yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk

manual berupa format dalam Formulir baik di catatan manual atau
keluaran dari SIM RS yang format dan bentuknya diatur dan
diseragamkan sesuai asuhan masing masing Profesional Pemberi Asuhan.
Dibuat dalam susunan formulir Rekam Medis dari pasien masuk sampai
pasien di pulangkan.
3.2. Bentuk
1. Elektronik dapat berupa
a. Data base SIM RS
b. PDF adalah Portable Document Format sebuah format berkas yang
dibuat oleh Adobe Systems untukkeperluan pertukaran dokumen
digital. Format PDF digunakan untuk merepresentasikan dokumen
dua dimensi yang meliputi teks, huruf, citra dan grafik vektor dua
dimensi.
c. JPG atau JPEG adalah kependekan dari Joint Photographic Experts
Group yang merupakan salah satu jenis format file untuk menyimpan
gambar digital.

2. Formulir Rekam Medis ( Dokumen Catatan Klinis)

Dalam menyusun dokumen catatan klinis perlu dilakukan penyeragaman
dan di buat sesuai dengan aturan Undang undang yang berlaku dan
Disiplin Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Adapun aturan format
pembuatan formulir berdasarkan Peraturan Kepala Arsip Nasional
Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2011 Tentang Pedoman Akses Dan
Layanan Arsip Statis, Surat Edaran DIRJEN YANMED No :
HK.00.06.1.5.01160 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip rekam medis Dirumah
Sakit, Permenkes No: 269/Menkes/Per/Iii/2008 Tentang Rekam Medis
sebagai berikut :.
a. Aspek Fisik
Dalam mendesain suatu formulir harus memperhatikan formulir
yang digunakan, yaitu apakah formulir tersebut diabadikan atau tidak.
1) Bahan
Bahan yang digunakan adalah kertas HVS 70gram, ukuran yang
lain menyesuaikan penggunaan bila mana terdapat tindasan
(copy ).
2) Bentuk
Bentuk yang umum digunakan persegi panjang memudahkan
pengisian dan membaca isian formulir adalah.
3) Ukuran
Sesuai standar formulir yang digunakan pada dokumen rekam
medis RSUD DUNGUS MADIUN adalah ukuran kertas F4.
4) Warna
Warna yang digunakan menggunakan warna putih, adapun warna
yang lain adalah merah, biru atau sesuai dengan kegunaan
formulir.
5) Kemasan/ Sampul
6) Menggunakan map plastik berwarna.

b. Aspek Anatomik
1) Heading
Mencakup judul dan informasi mengenai formulir.
a) Judul sebuah formulir terdapat pada bagian tengah atas
formulir.
b) Simbol RSUD DUNGUSMADIUN berada pada bagian kiri
atas.
c) Indentifikasi RSUD DUNGUS MADIUN ( Alamat Rumah
Sakit )
d) Nomor urut susunan atau pengesahan formulir rekam medis
berada pada kanan atas.
2) Introduction
Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formulir. Bila
membutuhkan penjelasan lebih lanjut dapat dimasukan ke dalam
formulir untuk menjelaskan tujuannya.
3) Instruction
Memuat Instruksi yang harus dilakukan diletakkan pada bagian
depan formulir, kalau diperlukan informasi yang lebih detail sisi
balik formulir bisa digunakan dan dilengkapi rujukan mengenai
hal ini pada bagian instruksi umum. Instruksi bisa saja tersedia
 pada direktif (petunjuk) administrative yang dikeluarkan oleh
RSUD DUNGUS MADIUN
4) Body
Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya di buat sesuai dengan kebutuhan
masing-masing disiplin profesi. Isian formulir dalam pemberian
asuhan sesuai undang undang yang berlaku dan standart yang
terbaru dari disiplin masing masing Profesional Pemberi Asuhan.
5) Margins
Batas pinggir ini digunakan untuk tampilan dan untuk lobang
pemegang yang membantu penahan kertas selama proses
pencetakan atau peraakitan, dan untuk merapikan kertas ketika
beberapa copy formulir dicetak pada lembaran besar sekaligus.
Margins minimum 3’’ pada bagian atas, 3’’ dibagian bawah, 3’’
pada sisi bagian kanan dan 4”bagian sisi kiri . Kalau yang
digunakan adalah stok kartu atau bendel, ukuran margin
menyesuaikan fungsi dan kondisi formulir.
6) Spacing
Spacing adalah ukuran area entry data, formulir dengan data yang
akan di isi menggunakan :
a) Horizontal spacing : Sediakan 1/12’’ ( atau
menyesuai kegunaan )
b) Vertical spacing : 1,5 ( atau menyesuai kegunaan
)
7) Rules
Sebuah rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini
bisa solid (langsung), dotted (terputus-putus), atau parallel
berdekatan yang menunjukkan bagian bagian formulir sesuai
maksud dan tujuan , kegunaan rules ini memberikan batas atau
pembeda makna dari isian satu dengan yang lain bila diperlukan.
8) Type Style
Jenis huruf untuk formullir rekam medis Calibri. Item-item dengan
tingkat kepentingan yang sama dicetak dengan huruf yang sama di
semua bagian formulir. Untuk, jenis italic dan bold dapat
digunakan untuk penekanan, tapi terbatas pada kata-kata yang
memerlukan penekanan khusus.
9) Cara Pencatatan
Formulir dihasilkan dari cetak komputer dan input secara
langsung . Cara pengisian dapat menggunakan alat tulis langsung
atau menggunakan alat pencatatan komputer ( keyboard ).
10) Close
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau
 penutup. Ini merupakan ruangan untuk tanda tangan pengontetikasi
atau persetujuan.
11) Footer
Berisi petunjuk sussunan halaman atau nomor halaman dari bagian
formulir.

c. Aspek Isi
1) Kelengkapan Butir Data
Data yang tercatat pada formulir berisikan data identitas pasien dan
data klinis. Dimana butir data yang tercatat harus sesuai dengan
kebutuhan pengguna dan jenis formulirnya.
2) Terminologi
Komunikasi yang efektif antara Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) dari pengguna terminologi yang dapat dipahami . Begitu
juga dalam penggunaan kata, nomor dan singkatan. Singkatan yang
dianjurkan oleh RSUD DUNGUS MADIUN harus dipahami oleh
semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau tampilan
layar tersebut harus menyediakan definisi.
3) Singkatan
Penggunaan singkatan sebaiknya dibuat menggunakan istilah yang
mudah dimengerti oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan
formulir atau tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi.
4) Simbol
Penggunaan simbol sebaiknya dibuat menggunakan lambang yang
mudah dimengerti oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan
formulir atau tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi.