PANDUAN

PENGGUNAAN KODE,SIMBOL,SINGKATAN DAN DEFENISI

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...............................................................................................................................2
KATA PENGANTAR................................................................................................................3

BAB I. DEFINISI.......................................................................................................................4
A. Pendahuluan..............................................................................................................4

B. Tujuan.......................................................................................................................4

C. Definisi......................................................................................................................4
BAB II. RUANG LINGKUP......................................................................................................5

A. Penanggung jawab....................................................................................................5
B. Unit terkait................................................................................................................5

C. Profesi terkait............................................................................................................5
BAB III TATA LAKSANA........................................................................................................6

A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan.....................................6

B. Tata laksana Penggunaan Simbol.............................................................................6

C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis...................................6

D. Tata laksana Penggunaan Singkatan.........................................................................7

E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan.................................11

F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan...........................................17
BAB IV. DOKUMENTASI......................................................................................................18
A. Bukti Pelaksanaan...................................................................................................18

B. Evaluasi Pelaksanaan..............................................................................................18

2
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku panduan
penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit dapat tersusun dengan baik.
Buku ini sebagai Panduan penyelenggaraan di Rumah Sakit dalam mengetahui kode, symbol,
singkatan / istilah-istilah yang sering digunakan oleh praktisi medis di Rumah Sakit, baik oleh
dokter, perawat dan praktisi lainnya.

Buku panduan ini merupakan satu kesatuan dengan buku-buku pedoman yang digunakan
setiap harinya oleh petugas di rumah sakit. Dengan kata lain fungsi dan kegunaannya dapat
mengurangi kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya. Dengan ditetapkannya buku ini, kami
berharap dapat menjadi buku pegangan yang setiap saat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dikemudian hari, agar buku ini akan
menjadi lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan di bidang pelayanan rumah
sakit.

Tim Penyusun

3
 BAB I. DEFINISI

A. Pendahuluan
Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Lilin terus dilakukan, pembangunan fasilitas berupa gedung maupun
peralatan, peningkatan kualitas sumber daya manusia diberbagai bidang merupakan salah
satu upaya untuk meningkatkan kinerja pelayanan di rumah sakit ini.

Kemajuan dibidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi sadar akan hak-
haknya namun cenderung melakukan tuntutan hukum apabila terjadi ketidakpuasan pasien
maupun keluarganya.

Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu maka disusunlah simbol dan singkatan
umum, singkatan diagnosa serta singkatan tindakan yang akandigunakan untuk melengkapi di
Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin

B. Tujuan
Tujuan
Umum

Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan informasi mengenai
kegiatan pelayanan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin, khususnya untuk
seluruh SDM yang ada, baik profesi medis, para medis dan non medis dalam mengembangkan
ruang lingkup pelayanan kesehatan yang ada dan berjalan saat ini.
Tujuan Khusus

1. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi berkas Rekam Medis baik Rawat
inap, rawat jalan dan IGD.

2. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai Kode, Simbol dan

singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin

3. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum dalam berkas
rekam medis sesuai dan seragam oleh seluruh praktisi yang berkecimpung di pelayanan
kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin

4. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis.

C. Definisi

1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang dituju atau
yang dimaksud.

2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu kalimat baik itu
berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun tindakan
4
 BAB II. RUANG LINGKUP

A. Penanggung jawab
1. Unit Rekam Medis

2. Tim Rekam Medis

B. Unit terkait
Unit-unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan rekam medis yang

diberikan ke komunitas Rumah Sakit, meliputi :

1. Unit Rawat Jalan

2. Unit Rawat Inap

3. Unit Gawat Darurat

4. Unit Penunjang Medik

C. Profesi terkait
1. Medis

2. Para medis

5
 BAB III TATA LAKSANA

A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan

1. Rumah sakit menetapkan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi yang
dipergunakan di rumah sakit.

2. Penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi dilakukan untuk menyeragamkan

dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi yang terkait di lingkungan rumah
sakit.

3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat

diseluruh dokumen rekam medis pasien dan sudah ditetapkan oleh direktur rumah sakit.

4. Masing-masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode, simbol, singkatan dan
definisi memberikan masukan kepada Tim Rekam Medis rumah sakit untuk ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit.

5. Tim rekam medis wajib menginformasikan seluruh kode, simbol, singkatan dan
definisi yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di rumah sakit dan di
laksanakan sesuai dengan standar yang ada.

6. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode, simbol, singkatan dan
definisi yang sudah tertulis di berkas rekam medis akan dilakukan secara berkala setiap 3
(tiga) bulan sekali.

7. Tim rekam medis ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit sebagai tim verifikasi dari
seluruh kegiatan evaluasi yang sudah ada.

8. Rumah Sakit mengakomodir adanya perubahan kode, simbol, singkatan dan definisi
baik penambahan maupun pengurangan yang dilakukan secara berkala dalam kurun waktu
minimal 1 (satu) tahun sekali setelah mendapatkan umpan balik dari profesi-profesi yang
terkait didalamnya serta di putuskan dalam rapat tim rekam medis.

B. Tata laksana Penggunaan Simbol

Rumah sakit Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin menggunakan simbol-simbol dalam
menjalankan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pasien rawat jalan, rawat inap
dan IGD, simbol-simbol yang ada dipergunakan dan ditempatkan di map bagian depan cover
berkas rekam medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh praktisi kesehatan lainnya untuk
memperhatikan simbol-simbol yang ada. Simbol warna yang dipakai adalah :

a. Merah berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit HIV / AIDS

b. Kuning berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit Hepatitis

c. Biru berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit TB

 d. Biru berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang menjalani Haemodialisa

e. Merah berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang alergi obat, debu dsb
a. Tanda penting yang dipakai :

a b c d e

C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis

1. Rumah Sakit Rumkit Tk. III Baladhika Husada menggunakan Terminal Digit Filling
System (TDF) dalam proses penyimpanan berkas rekam medis pasien di rumah sakit.

2. System penomeran TDF bertujuan untuk mengidentifikasi 2 digit akhir penomeran

berkas rekam medis.

6
 3. Pada bagian terluar berkas rekam medis diberikan 2 (dua) tanda stiker yang
berlainan warna sesuai dengan system TDF yang diberlakukan.

4. Setiap penomeran dimulai dari 0 - 9 diidentifikasi dengan warna yang berbeda untuk
memudahkan proses pencarian berkas di antara berkas rekam medis di ruang penyimpanan.

5. Kode warna yang di maksud di tunjukkan dalam rangkaian berikut ini :

0 = Hitam
1 = Coklat

2 = Merah
3 = Jingga

4 = Kuning

5 = Hijau

6 = Biru
7 = Ungu

8 = Abu Abu

9 = Putih

D. Tata laksana Penggunaan Singkatan

1. Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam memberikan
pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran dan berkas rekam medis selama pasien
menjalani pemeriksaan di Rumkit Tk. III Baladhika Husada

2. Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang dipergunakan

untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari keterangan diagnosa ataupun istilah-
istilah medis lainnya.

3. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah-istilah baku
yang dipergunakan dan ditetapkan di Rumkit Tk. III Baladhika Husada
4. Singkatan-singkatan yang dibakukan meliputi :

Huruf A
Abd = Abdomen

Aj = Angkat Jahitan
Ac = Ante Coenam

Acc = Accord/setuju
As = Apgar scor
Ax = Anamnesa
a/n = Atas nama

ad = Advis / Saran

alb = Albumin
ASI = Air Susu Ibu

An = Anak

Huruf B
BAB = Buang Air Besar

BAK = Buang Air Kecil

BB = Berat Badan

BBL = Berat Badan Lahir

BBLR = Berat Badan Lahir Rendah
BU = Bising Usus

BS = Blood Sugar
BSN = Blood Sugar Nocturral

7
BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial
BSA = Blood Sugar Acak
Bs = Basah

BK = Babie Kammer / kamar bayi

BY = Bayi

Huruf
C
C/P = Cor / Pulmo

C/ = Consult
Cc = Centimeter Cubik

Huruf
D
Dg = dengan
Dr = Dokter

Drg = Dokter Gigi

Dx = Diagnose

DD = Differential Diagnose
DP = Diagnosa Perawatan

Huruf
E
E/ = Etiologi

ECG = Electro Cardio Grafi

ET = Exchange Transfusion

Huruf
F
FU = Fundus Uteri

Huruf G
G/ = Gejala

GCS = Glosgow Coma Scale

GE = Gastro Enteritis

Huruf
H
H/L = Hepar / Lien
Hsl = Hasil
Ht = Hechting

h/I = Hari Ini

Hs = Habis Stop

HT = Haid Terakhir
Hr = Honorarium

HR = Heart Rate
HL = Halus

Huruf
I
IA = Intra Arterial

IC = Intracutan
IM = Intra Muscular

IV = Intra Vena
Inj = Injectie

8
Inf af = infuse aff

Huruf
Y
Yl = yang Lalu

Huruf
K
Ka = Kanan

Ki = Kiri

K/u = Keadaan Umum

Kel = Keluhan

KB = Keluarga Berencana
K/p = Kalau Perlu

Kcl = Kecelakaan
KRS = Keluar Rumah Sakit

KPD = Ketuban Pecah Dini

Ks = Kasar

Kr = Kering

Huruf
L

Lab = Laboratorium
LFT = Liver Fungtion Test

LP = Lumbal Punksi

Huruf M
M.S = Maagh Slang
Max = Maximum

Min = Minimum
MBB = Makan Bubur Biasa

MBC = Makan Bubur Cacah

Mnt = Menit

Ma/Mi = Makan / Minum

MMB = Makan Minum Biasa
MMT = Makan Minum Terakhir
MSS = Minum Sedikit Sedikit

Mika-Miki = Miring kanan miring kiri

MRS = Masuk Rumah Sakit

MB = Mencret Bubur
MAB = Mencret Air Berisi

M = Murmur

Huruf
N
N = Nadi

Neo = Neonatus

Huruf
O
Obs = Observasi

Obgyn = Obstetri & Gynaccologi

OK = Operatie Kammer
Op = Operasi

9
OT = Obat Terus

Huruf
P
PS = Perawatan Setempat

PC = Post Coenam
Pf = Pemeriksaan Fisik

PP = Pulang Paksa
Plg = Pulang

Post Op = Post Operasi

Per-Os = Pemberian Obat Peroral

Px = Pasien
P/P Pasien Pindahan

Premed = Premedikasi
P/B = Pasien Baru

P/L = Pasien Lama

PRM = Prematur Ruptur of the Membranes

Pr.n = Pro renata = K/p

Ped = Pediatri

Prem = Prematur

Huruf R
Ro = Rontgen

R/ = Resep
RA = Ruang Anak

Rr = Respirasi Rate
RL+ = Rumple Leed ada

RR = Recovery Room
Rn = Ronchi

RT = Rectal Toucher
RPK = ruang Perawatan Khusus

Huruf
S
S = Suhu
Ssd = Sesudah
Susp = Suspect

Sls = Selesai

Sc = Subcutan
Sos = Sosial

Spt = Spontan
SptB = Spontan belakang Kepala

Huruf
T
T = Tensi

Tap = Tetap
Tj = Tahu Jam

Taa = Tidak apa-apa

Ttb = Tak teraba

Tts = Tetes
TB = Tinggi Badan

10
 TBL = Tinggi Badan Lahir
TD = Tiphus Diet
Tx = Terapi

TKTP = Tinggi Kalori Tinggi Protein

TKRG = Tinggi Kalori Rendah Garam

THT = Telinga Hidung Tenggorokan

Huruf U

U/ = Untuk
USG = Ultra Sono Grafi

Huruf V
VK = Verlos Kammer
VB = Vloeibaar

VT = Vaginal Toucher

Huruf X
X: D = XyLLo-Della

E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan

1. Singkatan penyakit dan tindakan dipergunakan sebagai rangkaian suatu pelayanan

medis yang langsung berhubungan dan adanya keterkaitan antara apa yang terjadi selama
proses tindakan medis berlangsung.

2. Urutan kejadian antara singkatan penyakit dan tindakan yang dilakukan terangkum
dalam satu diagnosa medis yang dapat dipetakan menjadi satu
3. Singkatan penyakit dan tindakan, meliputi :

Huruf A
Penyakit
ATN = Acute renal failure with tubular necrosis
AIHA = AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
ALO = acute lung odema
ARDS = acute respiratory distress syndrom
AF = Atrial Fibrilasi
Asth Bronc = Asthma Bronchiale
AMI = Acute Myocard
ASD = Atrial Septal Defect
ASH
D = Arteroscleroic Heart Disease
ARF = Acute Renal Failure lihat huruf G
AIDS = Auto Immune Deficiency Syndrom
AFP = Acute Flaccid Paralysis
AHD = Acquired Heart Disease
ATN = Acute tubular Necrosis
ACC = Adeno Carcinoma Colon

Tindakan
App = Appendectomy
Aj = Angkat jahitan
ATE = deno Tonsill Ectomy

11
 Huruf B
Penyakit

BPH = Benigh Prostat Hypertrophy

BPPV = benign paroxysmal vertigo

Br.Pn = Broncho Pneumonia

Br = bronchitis

Tindakan
BMP = Bone Marrow Puncture

BSO = Bilateral Salphingo – Oopherectomy

Oversicht
BOF = Buik Overziech Foto (Foto Perut)

BOM = Bleomycin Oncovin Mitomycin

BNO = Blaas Nier Oversicht

BGA = Blood Gas Analysis

Huruf C
Penyakit

Ca = Carcinoma

CH = cirrhosis hepatitis

CaGb = Carcinoma Gall Bladder

CRF = Chronic Renal Failure (GGK)

COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CHB = Conngenital Heart Block

CHD = Congestive Heart Disease

CHF = Conngenital Conngenital Failure

ComCer = Commotio Cerebri

CPD = Cephalo Pelvic Disproportion

CVA = Cerebro Vascular Accident

CVD = Cerebro Vascular Disease

C1.Fr = Close Fracture

CML = Chronic Myelocytic Leukimia

CMV = Cyto Megalo Viral

CGL = Chronic Granulocytic Leukimia

Tindakan
CAP = Cyclophosphamide Adriamycin Platamina

CPR = Cardio Pulmonary Resuscitation

CCT = Creatinin Clearence Test

CVP = Central Venous Pressure

CT. Scan = Computerized Tomography Scan

Huruf D
Penyakit

DCM = Dilated Cardio Myopathi

Dm = Diabetes Melitus

Decomp = Decompensation Cordis

DMPS = Dismielopoetic Syndrome

12
DHF = Dengue Hemorhagic Fever
DDS = Demem Dengue Shock
DSS = Dengue Shoch Syndrome

DUB = Disfungsi Uterus Bleeding = PVD (Perdarahan

Uterus)

Tindakan
D. Cath = Dauer Catheter

DC Shock = Direct Current Shock

DC = Dilatasi Curettage

Huruf E
Penyakit -

Tindakan
EEG = Electro Enchepalog

ECHO = Echo Cardiografi

Huruf F
Penyakit

FAM = Fibro Adenoma Mamma

FUO = Fever Unknown Origin

Fr = Fracture

Tindakan
F.E. = Forcep Extraksi
FNAB = Fine Needle aspiration Biopsi

Huruf G
Penyakit

GE = Gastro Enteritis
GEA = Gastro Enteritis Acut

GED = Gastro Enteritis Dehidrasi

GGA = Gagal Ginjal Akut

GGK = Gagal Ginjal Kronik

GBS = Guillain Barre Syndrome

GNA = Glomeluro Nephritis Acut

GNS = Glomeluro Nephritis Subakut
GNK = Glomeluro Nephritis Kronik

GERD = Gatrric Esophageal Reflux Disease

Tindakan
GC = Gastric Cooling

Huruf H
Penyakit

HT = Hipertensi
HF = Hemorrhagic Fever

HNP = Hernia Nucleus Pulposus

Hep A = Hepatitis A

13
Hep B = Hepatitis B
Hep C = Hepetitis C
HIL = Hernia Inguinalis Deficiency Virus

HIV = Human immuno Deficiency Virus

HHD = Hipertensive Heart Disease

Hpp = Hemorrhagic Post Partum

HFMD = Hand Foot and Mouth Disease

Tindakan
HD = Haemodyalisa

HBO = Hyperbaric Oxygen

Huruf
I
Penyakit

ICT = Icterus
ICT Neo = Icterus neonatorum

ISK = Infeksi Saluran Kencing

ISPA = Infeksi Saluran Pernafasan Akut

IUFD = Intra Uterine Fetal Disease

IHD = Izchaemic Heart Disease

Ich = Intra Celebral Hemorrhage

ITP = Idiophatic Thrombocytopenin Purpura

Tindakan
IVP = Intra Venous Pylografi

Huruf
K
Penyakit

KP = Koch Pulmonum
KPP = Ketuban Pecah Prematur

Tindakan
KS = Kaah Spooling

Huruf
L
Penyakit

LBBB = Left Bundle Branch Block

LVH = Left Ventricle Hypertrophy

LBP = Low Back Pain

LBW = Low Birtk Weight

LGV = Limfo Granuloma Venerium

Tindakan
L.P = Lumbal Punksi

Huruf M
Penyakit

MI = Mital Insufficiency
MDS = Myelo Dysplasiia Syndrome
MS = Mitral Stenosis

14
MSI = Mitral Steno Insufficiency

Tindakan
MRI = Magnetic Resonance Imaging

Huruf
N

Penyakit
NEC = Necrotizing Entero Colitis

Tindakan
NGT = Naso Gastric Tube

Huruf O
Penyakit

OA = osteo Arthritis
Obs.Feb = Observasi Febris

OMI = Old. Myocard Infract

OMA = Otits Media Acut

OMAP = Otits Media Acut Purulent

OMC = Otits Media Chronic

OMP = Otits Media Purulenta

Huruf
P
Penyakit

PJKa = Payah Jantung Kanan

PJKi = Payah Jantung Kiri

PJR = Penyakit Jantung Rheumatic

PID = Pelvic Inflammatory Disease

PDA = Patent uctus Arteriosus

PNA = Pyelo Nefritis Akut

PNC = Pyelo Nefritis Chronic

PTG = Penyakit tropoblas Ganas

PPDO = Penyakit Peredaran Darah Otak

PPOM = Penyakit Paru Obstraksi Menahun
PAT = Paraksismal Atrial Tachycardia
PRCA = Pure Red Cell Anemia

PVR = Plicytemia Vera Rubra

PJK = Penyakit Jantung Koroner

PVC = Premature Ventrikular Contraction

PPh = Primary pulmonary Hipertensi

PAC = Premature Atrial Contraction

Tindakan
PE = Polypectomy

PPM = Permanent Pace Maker

PCN = Percutaneus Nephrolithotripsy

Huruf R
Penyakit

15
Ra = Rematoid Artritis
RBBB = Right Bundle Branch Block
RDS = Respiratory Distress Syndrome

RARS = Refractory Anemia Ring Siderblast

RIND = Reversible Ischaemic Neurological
Deficit

RVH = Right Ventrical Hyperthropy

RHD = Rheumatic Heart disease

Tindakan –

Huruf
S
Penyakit

SA = Sinusitis Akut
SOP = Space Occupying Process

SLE = Systemic Lupus Erythematosus

SSS = Sick Sinus Syndrome

SIOS = Serangan Iskemik Otak Selintas

SAH = Sub Aracnoid Haemorrhage

SVT = Supra Ventricular Tachycardia

SVES = Supra Ventricular Extra Systole

SIRS = Systemic Inflamatory Respon Syndrom

Tindakan
SC = Sectio Caesarian

SR = Septum Resectie
STE = Solerosing Terapi

STSG = Split Thickness Skin Graft

SPP = Supra Public Punction

SAB = Spinal Anastesi Blok

Huruf
T
Penyakit

TIA = Transient Ischemic Attack

TYP.Abd = Typhoid Abdominal

Typ. Fever = Typhoid Fever

TB Paru = Tuberculosa Paru

TE = Tonsil Ektomi
TBC = Tuberculosa

TLE = Temporal Lobe Epilepsi

TPF = Tetra Plegia Flaccid

Tindakan
TE = Tonsillectomy

TAT = Tes Agregasi Trombosit

TURP = Trans Uretra Resection Prostat

TMP = Temporary pace Maker

Huruf
U

16
 Penyakit
UTI = Urinary Tract Infection
URI = Upper Respiratory Infection

URT I = Upper Respiratory Tract Infection

UPJ = Utero Pelvic Junction

Tindakan
URS = Uretero Renoscopy

UKG/SWD = Short Wave Diathermi

USG = Ultra Sonografi

UCT = Urea Clearence Test

UGI = Upper Gastro Intestinal

Huruf V
Penyakit

VSD = Ventrikel Septal Defect

VBD = Vertigo Benign Paroxysmal

Tindakan

VE = Versi Extraxtie
Vac – Ext = Vaccum Ektraktor

VL = Versi Luar

VS = Vena Sectie

Huruf W
Penyakit

WPW = Wolff Parkinson White

Tindakan
WSD = Water Sealed Drainage

WT = Wound Toilet

F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan

1. Penulisan istilah, singkatan, simbol dan definisi yang tidak boleh dipergunakan
adalah istilah, singkatan yang menggunakan bahasa indonesia atau yang di Indonesiakan.
2. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan penulisan dalam terminologi medis
disebabkan karena petugas kesehatan lebih sering menggunakan istilah campuran antara
terminologi medis dengan bahasa indonesia.

3. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan terminologi medis meliputi : Cedera
Kepala, Gagal ginjal, Hematoma pada dahi, OD Katarak Sinistra, snake bite, Tumor
Payudara kanan, Tumor telinga, Vulnus laseratum tangan kanan, Vulnus Laseratum telinga
kanan.

4. Penulisan dengan menggunakan singkatan-singkatan yang diartikan/diterjemahkan

dalam bahasa indonesia, meliputi CKR (cedera kepala ringan), ISK (Infeksi Saluran
Kencing), dsb.

5. Penyamaan istilah dan singkatan terminologi medis untuk memudahkan tenaga

kesehatan terutama dalam proses koding dan untuk menyamakan bahasa medis.

17
 BAB IV. DOKUMENTASI

A. Bukti Pelaksanaan
1. Dokumen rekam medis rawat jalan

2. Dokumen rekam medis rawat inap

3. Dokumen rekam medis emergency

B. Evaluasi Pelaksanaan

1. Evaluasi Penilaian penulisan Kode, simbol dan istilah

medis
2. Pelaporan berkala ke Direktur Rumah Sakit.

18