PEDOMAN PELAKSANAAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM CITRA

MEDIKA

2019

1
 Kata Pengantar
Pertama - tama kami panjatkan puji syukur kepada ALLAH Subhana Wata’la karena akhirnya
kami dapat menyelesaikan Pedoman Pelaksanaan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Citra Medika.

Kami mengucapkan terima kasih pada para penyusun dan pihak yang telah membantu kami
menyediakan waktunya untuk menyelesaikan Pedoman Pelaksanaan Rekam Medis Rumah Sakit
Umum Citra Medika.

Kami menyadari masih banyak kekurangan yang terdapat pada pedoman yang kami susun.
Dengan demikian, diharapkan dapat dilakukan revisi secara berkala sehingga kekurangan yang ada
saat ini dapat di perbaiki.

Dan akhirnya kami mengharapkan pedoman ini dapat berguna sehingga pelayanan di Rumah
Sakit Umum Citra Medika menjadi lebih baik. Untuk itu, saran dan kritik untuk perbaikan dimasa
mendatang sangat kami nantikan.

2
 DAFTAR ISI

COVER……………………………………………………………………………………………i
KATA PENGANTAR……………………...…………………………………………………ii
DAFTAR ISI …………………………………………………………………...………………iii

BAB 1 PENDAHULUAN ……………………………………………………………………1

A.Tujuan………………………………………………………………………………………….1
1. Tujuan
2. Pengertian………………………………………………………...……………………….2
3. Pelaksanaan Tulisan Simbol, Tanda Khusus dan Pengertian………..2
4.Penutup……………………………………………………………………………………....2
5.Daftar Singkatan………………………………………………………………………....3

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik maka perlu adanya
kerjasama yang terkoordinasi antara pelayanan penunjang medik dan pendukung lain
yang lebih optimal. Penyelenggaraan rekam medis adalah salah satu kegiatan yang
menunjang terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu kepada pasien atau
pelanggan rumah sakit. Untuk mencapai pelayanan yang bermutu, khususnya pelayanan
rekam medis diperlukan adanya keseragaman bertindak dan keseragaman berperilaku
dalam mengelola rekam medis disamping dituntut disiplin kerja yang tinggi.
Rekam Medis di RSU Citra Medika harus dapat menyesuaikan pelayanan yang
diberikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Pelayanan yang harus
ditingkatkan meliputi pelayanan medis dan manajerial. Pelayanan yang cepat, tepat dan
aman hanya dapat terwujud apabila Instalasi Rekam Medis didukung oleh sarana dan
prasarana yang memadai dan berfungsi dengan baik, serta didukung pula oleh petugas
yang profesional.
Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan suatu
rumah sakit. Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik, rekam
medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat segala
kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya mudah dianalisa.
Untuk dapat menjawab permasalahan tersebut di RSU Citra Medika perlu dilengkapi
dengan pedoman pelayanan Instalasi Rekam Medis. Dengan demikian pelayanan
Instalasi Rekam Medis menjadi terstandar dan bermutu.

B. TUJUAN PEDOMAN
Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa di dukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.

4
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasien RSU Citra Medika meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, pasien umum, pasien
jaminan asuransi dan perusahaan.

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Rekam Medis adalah sebagai berikut :

a. Standar Pelayanan terdiri dari :

1. Pelayanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap

2. Kegiatan assembling berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan internal dan eksternal rumah sakit
4. Kegiatan korespondensi rekam medis, meliputi : pelayanan resume medis,
asuransi, surat keterangan medis lainnya.
b. Keamanan dan Keselamatan Kerja

1. Ketentuan umum di Rekam Medis

2. Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerja
3. Persyaratan tempat kerja
4. Tata ruang dan fasilitas
5. Manajemen keamanan kerja
c. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
d. Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi terkini

e. Memiliki peralatan Rekam Medis sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan

teknologi dengan tujuan menunjang dan memperlancar pelayanan terhadap pasien

D. BATASAN OPERASIONAL
Rekam Medis RSU Citra Medika memberikan pelayanan rutin baik rawat jalan dan rawat
inap, pelayanan yang di berikan adalah :

1. Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Sistem Rekam Medis
b. Prosedur Rekam Medis
c. Alur Rekam Medis
5
 d. Penerimaan Pasien Rawat Inap
e. Pencatatan Kegiatan Medis
f. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
g. Proses Pengolahan Rekam medis
2. Prosedur Rekam Medis
a. Standar Prosedur Operasional
3. Aspek Hukum Rekam Medis
a. Pertanggung jawaban terhadap rekam medis
b. Pemilik Rekam Medis
c. Kerahasiaan Rekam Medis
d. Persetujuan Informed Consent
e. Pemberian informasi Rekam Medis

E. LANDASAN HUKUM
a. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan
Transaksi Elektronik.
c. Undang-undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.
e. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
f. Peraturan Pemerintah No.88 tahun 1999 tentang Tata Cara pengalihan Dokumen
Perusahaan ke dalam Mikrofilm atau media lainnya dan Legalisasi.
g. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.34 tahun 1979 tentang Penyusutan
Arsip.
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1171/MENKES/PER/VI/2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
i. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran.
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.575/MENKES/PER/IX tahun
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
k. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 377/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
l. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.00788 tahun
1995 tentang Pelaksanaan Akreditasi.
m. Surat Edaran No. HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di
Rumah Sakit.
n. Buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan PORMIKI tahun 2008.

6
o. Buku Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2011.
p. Buku Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit Grafik Barber Johnson tahun 1996.
q. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik tahun 2001.
r. Buku Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia Indonesian Medical
Council tahun 2006.

7
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Instalasi Rekam Medis berada di bawah Manajer Penunjang Medis
2. Instalasi Rekam Medis dipimpin oleh Kepala Instalasi dengan latar pendidikan
minimal D3 Rekam Medis.
3. Instalasi Rekam Medis membawahi 4 (Empat) urusan, yaitu sebagai berikut :
a). Urusan pengelolaan berkas rekam medis .

b). Urusan Retrival berkas rekam medis

c). Urusan Penyimpanan berkas rekam medis

d).Urusan Pelaporan rekam medis

4. Pelayanan Rekam Medis dilakukan oleh tenaga rekam medis dengan jumlah dan
memenuhi kualifikasi sesuai dengan pola ketenagaan yang telah ditetapkan.
5. Setiap petugas baru di Instalasi Rekam Medis mengikuti program orientasi karyawan
baru.
6. Setiap petugas di Instalasi Rekam Medis mengikuti program pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan
staf.
Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam
keberhasilan kegiatan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Pada dasarnya kegiatan Rekam Medis kesehatan harus dilakukan oleh petugas yang
memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh /
memiliki kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di bidang yang menjadi tugas atau
tanggung jawabnya. Agar pelayanan Rekam Medis dapat terselenggara dengan mutu yang
dapat dipertanggung jawabkan, maka pelayanan Rekam Medis harus dilakukan oleh
tenaga yang profesional.

8
Dibawah ini adalah kualifikasi tenaga dengan jumlah minimal untuk Instalasi
Rekam Medis, yaitu sebagai berikut :

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Instalasi Rekam Diploma III Rekam Medis, masa 1 orang

Medis kerja minimal 3 tahun.

2 Penanggung Jawab  D III Rekam Medis 1 orang

Urusan Pelaporan  Karyawan tetap

3 Penanggung Jawab  Karyawan tetap 1 orang

Urusan Pengelolaan  Masa kerja sebagai
berkas rekam medis. pelaksana rekam medis
minimal 2 tahun
 Pernah menjadi PJ Urusan
Pengelolaan berkas rekam
medis

4 Penanggung Jawab  Karyawan tetap 1 orang

Urusan penyimpanan  Masa kerja sebagai pelaksana
berkas rekam medis rekam medis minimal 2 tahun

5 Penanggung Jawab  D III Rekam Medis /SMU 1 Orang

Urusan Retrival  Karyawan tetap

Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam
keberhasilan kegiatan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit

9
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Dalam Melakukan pelayanan Rekam Medis, Ketenagaan di instalasi Rekam Medis
pengaturannya harus tepat, dibuat dalam daftar dinas petugas yang terdiri dari 3 shift,
agar pelayanan dapat berjalan sesuai dengan standar waktu yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit.

Kebutuhan tenaga Rekam Medis idealnya sesuai dengan penghitungan pola ketenagaan.

Adapun setiap shif ketenagaan di Rekam Medis dapat di atur sebagai berikut :

1. Menyiapkan berkas kosong untuk pasien baru

2. Mengambil Brm Lama
3. Analisa Kuantitatif
4. Assembling
5. Penyimpanan BRM

C. PENGATURAN JAGA
Pelayanan Rekam Medis di selenggarakan selama 2 shift atau 16 jam per hari

Shift 1 dari jam 08.00 – 15.00

Shitt 2 dari jam 15.00 – 21.00

10
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Instalasi Rekam Medis adalah suatu unit dalam rumah sakit tempat melaksanakan
kegiatan administrasi dan pencatatan dan tempat melaksanakan kegiatan merekam dan
menyimpan berkas-berkas jati diri, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan pengobatan
pasien yang diterapkan secara terpusat.

1. Gedung
a. Lokasi
 Lokasi Instalasi Rekam Medis harus berdekatan dengan bagian pendaftaran.
 Lokasi harus strategis sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis
lancar.
b. Ruangan
 Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan berkas rekam
medis dan penempatan peralatan.
 Ruangan penyimpanan dan ruang pengelolaan data harus terpisah/ ada sekat.
 Ruangan harus cukup menjamin bahwa berkas rekam medis aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak/diambil oleh yang tidak berhak.
 Ruang penyimpanan harus menampung berkas rekam medis aktif selama 5
tahun dan berkas rekam medis in aktif selama 2 tahun.
 Ruangan penyimpanan harus terpisah antara BRM aktif dan non aktif.
 Ruangan rekam medis terdiri dari ruang kerja dan ruang penyimpanan berkas
rekam medis yaitu :
1. Ruang kerja terdiri dari :
a). Meja tempat melakukan kegiatan penyiapan berkas rekam medis.

b). Meja tempat melakukan kegiatan assembling berkas rekam medis.

c). Meja tempat melakukan kegiatan statistik berkas rekam medis.

d). Meja tempat melakukan kegiatan analisa berkas rekam medis.

f). Meja/lemari sortir berkas rekam medis.

11
 g). Tempat melakukan kegiatan pengolahan data/laporan.

i). Kursi sesuai jumlah petugas.

2. Ruang penyimpanan berkas rekam medis terdiri dari :

a). Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif.

Dibawah ini merupakan kebutuhan Ruang, Fungsi dan Luasan Ruang serta Kebutuhan
Fasilitas di Instalasi Rekam Medis :

NO NAMA RUANGAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN FASILITAS

RUANG/
LUAS

1. Ruang Rekam Medis 8 – 10 m²/ 300 Meja, kursi, lemari arsip, komputer
kunjungan
pasien/hari
(untuk 5 tahun)

2. Ruang Kepala Rekam Medis 2 -2 m² Meja, kursi, lemari arsip, komputer,

printer, telpon/intercom

3. Ruang kerja staf rekam medis 4 – 4 m² Meja, kursi, lemari arsip, komputer,
printer, telpon/intercom

4. Ruang administrasi rekam 3 – 5 m²/ Meja, kursi, lemari arsip, komputer,

medis petugas (min. 6 printer, telpon/intercom
m²)

12
B. STANDAR FASILITAS
Dibawah ini merupakan daftar standar fasilitas yang harus dimiliki oleh Instalasi Rekam
Medis RSU Citra Medika :

ATK dan Fasilitas Lain

NO NAMA ALAT JUMLAH

1. Meja kerja Rekam Medis 1 buah

2. Komputer 1 buah

3 Printer 1 buah

4 Lemari penyimpanan berkas rekam medis 1 buah

5 Rak 4 buah

6 Telepon 1 buah

7 APAR 1 buah

8 Tempat sampah 1 buah

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

13
A. PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

a. SISTEM REKAM MEDIS

1. Sistem Penamaan Pasien

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga
perlu ditetapkan dengan sistem sendiri. Prinsip utama yang harus ditaati oleh
petugas penerimaan pasien baru adalah nama pasien harus lengkap, bila pasien
sudah berkeluarga maka disesuaikan indentitas yang berlaku seperti KTP,
PASPORT dan lain-lain. RSU Madani Medan dalam sistem penamaan
mengunakan cara nama pasien sendiri. Bila pasien dewasa maka
penanggungjawab adalah suami ,dan apabila pasien anak-anak maka
penanggungjawab adalah nama ayah.

 Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :

a). Penamaan pasien dewasa perempuan yang sudah menikah maka akan
diikuti penanggungjawab yaitu suami.
Contoh Siti Aminah – Tn. Joko
Diindeks : Siti Aminah Ny.
b). Penamaan pasien dewasa perempuan tapi belum menikah maka memakai
nama pasien itu sendiri
Contoh : Siti Aminah
Diindeks : Siti Aminah, Nn.
c). Penamaan pasien Anak laki-laki dan perempuan maka akan diikuti nama
penanggung jawab yaitu Ayah
Contoh : .Muhamad Rizky – Tn.Joko
Diindeks : Muhamad Rizky An.
d). Penamaan Bayi baru lahir laki-laki dan perempuan maka akan memakai
nama orang tua yaitu nama ibu.
Contoh : By.Ny Siti Aminah – Tn.Joko
Diindeks : Siti Aminah By. Ny.
e). Pen amaan pasien dewasa perempuan yang berstatus janda maka akan

14
 memakai nama sendiri atau bila ditinggal suaminya meninggal maka
penulisannya diikuti almarhum nama suaminya.
Contoh : Siti Aminah – Tn.Joko (Alm)
Diindeks : Siti Aminah Ny.
f). Penamaan bayi baru lahir sistem yang dipakai adalah menggunakan nama
ibu yaitu ditulis nama By. Ny. hingga pada saat pulang belum mempunyai
nama, maka pada saat kontrol pertama kali maka nama ibunya tersebut
akan diganti sesuai dengan nama pasien itu sendiri, data sosial yang telah
diinput maka akan dirubah sesuai nama pasien yang sudah ada namanya.
Contoh : By. Ny.Siti Aminah
Diindeks : Salsabila Tsintaniarsy An.
g). Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, gelar-gelar kesarjanaan tersebut
ditempatkan dibelakang nama.
Contoh : Suyitno Notonegoro, SH,MM
Diindeks : Notonegoro Suyitno, H, SH, MM, Tn.

2. Sistem Pemberian Nomor Pasien

Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor Cara Unit (Unit
Numbering System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam
medis yang akan dipakai selamanya saat berobat ke RSU Madani Medan baik
untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pelayanan
penunjang medis. Dan berkas rekam medis pasien akan disimpan didalam satu
berkas dengan satu nomor pasien. Sistem ini secara cepat memberikan kepada
rumah sakit /staf medis gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses
pengobatan serta terapi yang diberikan kepada pasien. Dalam pemberian nomor
rekam medis untuk pasien, petugas harus mengecek apakah pasien sudah/belum
pernah berkunjung ke RSU Madani Medan . Jika sudah pernah maka pasien tidak
perlu diberikan nomor baru, karena pasien pasti sudah memiliki nomor rekam
medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan satu pasien mempunyai 2
(dua) nomor rekam medis, maka petugas harus membatalkan salah satu nomor
rekam medisnya, pembatalan atau penghapusan dilakukan oleh bagian EDP.
Nomor rekam medis yang dipakai adalah nomor rekam medis yang sudah pernah
dirawat nomor yang telah dihapus dapat dipakai kembali untuuk pasien

15
 selanjutnya. Sumber nomor di RSU Madani Medan akan keluar secara otomatis
pada sistem komputerisasi yang telah ada. nomor rekam medis akan keluar secara
otomatis apabila ada pasien baru yang mendaftar. Nomor dimulai dari 000001
sampai dengan 999999. Penomoran terdiri dari 6 digit.

3. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)/Data Dasar Pasien

Indeks pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan berkas rekam medis
pasien . Indeks pasien menggunakan sistem komputerisasi, sehingga pencarian
nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan melihat pada data dasar pasien
yang tersimpan di dalam database Rumah Sakit. Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) diinput menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan didalam komputer
menjadi master pasien. Data yang diberikan pasien diinput secara komputerisasi
untuk memudahkan penyimpanan karena master data pasien secara otomatis
tersimpan dan memiliki back up di dalam server.

4. Pemberian Data Pasien

Pencatatan data identitas dilakukan dengan print pada label barcode untuk
ditempelkan di kolom dengan tulisan label identitas pada map/cover bagian depan
dan di kanan atas foermulir. Pengecualian karena aspek legal, data identitas tidak
boleh dipakai label, harus ditulis manual yaitu untuk formulir resume medis,
persetujuan tindakan medis, identifikasi bayi, lembar masuk dan keluar dan
sertifikat medis penyebab kematian. Label identitas pada BRM baru ada 2 jenis
yaitu :

a) Label barcode Rawat Jalan

Berisi data nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, nama penanggung
jawab, data registrasi RJ diperlukan pada setiap transaksi RJ.

b) Label Barcode Rawat Inap

Berisi data nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, nama penanggung
jawab, data registrasi RI, kelas perawatan, nama dokter dan
perusahaan/asuransi penjamin (bila ada)

16
b. PROSEDUR REKAM MEDIS
1. Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit
Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien Rawat Jalan (pasien
poliklinik dan pasien gawat darurat) dan pasien Rawat Inap.
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien dating ke rumah sakit dapat di
bedakan menjadi :
a). Pasien yang dapat menunggu
> Pasien berobat jalan yang dating dengan perjanjian
> Pasien yang dating tidak dalam keadaan gawat
b). Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
b. Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat di bedakan menjadi :
a). Pasien Baru adalah pasien yang baru pertama kali dating ke rumah sakit
untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
b).Pasien Lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena
a). Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
b). Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c). Datang atas kemauan sendiri.

2. Prosedur Penerimaan Pasien

Prosedur penerimaan pasien dapat disesuaikan dengan system yang di anut oleh
masing-masing rumah sakit
a. Alur Pasien Rawat Jalan
1. Pasien Baru
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RSU
Madani Medan untuk berobat baik ke poliklinik, IGD maupun rawat inap.
Pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dan akan dibuatkan rekam
medis, kartu berobat dan buku kesehatan ibu / anak.

1) Kewajiban Pasien
17
  Mengisi formulir pendataan pasien sesuai dengan identitas yang
berlaku (KTP/SIM/PASPORT)
 Mendaftar dan mengambil nomor tunggu dan barcode di front office
(Informasi) sesuai dokter yang dituju.
 Pasien memberitahukan kepada petugas pendaftaran tanggal lahir,
nama pasien, nama penanggung jawab apabila tidak membawa buku
kesehatan atau kartu berobat
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran (bgian kasir ).
2) Alur Pasien Baru

 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek
, rujukan Puskesmas atau Instalasi Kesehatan lain, harus mendaftar
dibagian informasi untuk mengambil nomor tunggu dan barcode
menurut dokter yang dituju.
 Pasien yang datang dapat dilayani dengan membawa surat rujukan
maupun tidak.
 Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien Baru
untuk mendapatkan rekam medis, kartu berobat dan buku kesehatan
ibu / anak.
 Pasien ditimbang berat badannya dan diukur tensinya oleh perawat
poliklinik.
 Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju.
Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter pasien menyelesaikan
pembayaran di kasir. Jika pasien mendapat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang pasien menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang.

2. Pasien Lama
Pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSU Madani Medan untuk
berobat ke poliklinik, IGD maupun Rawat Inap yang sudah terdata identitas
dirinya dan sudah memiliki nomor rekam medis. Pasien lama dapat
dibedakan menjadi :

 Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah

menghubungi pihak rumah sakit sebelumnya untuk mendaftar ke dokter

18
 yang dituju
 Pasien yang datang langsung ke rumah sakit untuk berobat dan
mendaftar ke dokter yang dituju.
1) . Kewajiban pasien lama
 Mendaftar dan mengambil nomor tunggu dan barcode di front
office (Informasi) sesuai dokter yang dituju.
 Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas
pendaftaran jika tidak / lupa membawa buku kesehatan atau kartu
berobat.
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran (bagian
kasir ).
2) Alur Pasien Lama
a. Pasien Perjanjian

 Pasien datang ke bagian informasi menyebutkan nama dokter

yang tuju dan melakukan registrasi untuk mendapat nomor
tunggu dan bar coding
 Pasien diarahkan ke poliklinik sesuai dengan dokter yang tuju.
 Pasien menyerahkan buku kesehatan ibu / anak serta bar coding
kepada perawat poliklinik.
 Pasien ditimbang berat badannya dan diukur tekanan darahnya
oleh perawat poliklinik.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter
yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien
diarahkan ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran (bagian
kasir ).
b. Pasien Tanpa Perjanjian / datang langsung

 Pasien datang menunjukkan buku kasehatan ibu / anak atau

kartu berobat kepada petugas informasi. Jika pasien tidak
membawa dan tidak ingat nomor rekam medis pasien
memberikan data tanggal lahir atau nama pasien, sehingga

19
 dapat mencari nomor rekam medis
 Pasien mengambil nomor tunggu dan bar coding menurut
dokter yang dituju
 Pasien diarahkan ke poliklinik sesuai dengan dokter yang tuju.
 Pasien menyerahkan buku kesehatan ibu / anak serta bar coding
kepada perawat poliklinik.
 Pasien ditimbang berat badannya dan diukur tekanan darahnya
oleh perawat poliklinik.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik
dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien
diarahkan ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran (bagian
kasir )

b. Instalasi Gawat Darurat

1.Pasien Baru
1). Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar

 Mendaftar kebagian informasi untuk mendaftar.

 Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas
pendaftaran.
2). Alur Pasien Baru

 Pasien / keluarga pasien datang kebagian informasi untuk mendaftar.

 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru
dengan lengkap dan benar untuk pembuatan kartu berobat.
 Setelah mendapatkan pertolongan dan pengobatan dari dokter /
perawat IGD, pasien/keluarga pasien diarahkan oleh perawat kebagian
apotik/penunjang lainnya atau dirujuk ke RS lain.
 Pasien/keluarga pasien diarahkan kebagian kasir untuk menyelesaikan
administrasi.

20
 2.Pasien Lama
1). Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar

 Mendaftar ke bagian informasi untuk mendaftar

 Menyerahkan buku kesehatan / kartu berobat kepada petugas
informasi.
2). Alur Pasien Lama

 Pasien / Keluarga / Pengantar datang kebagian informasi untuk

mendaftar
 Jika pasien datang dengan keadaan emergency pasien ditolong
terlebih dahulu oleh perawat IGD, jika tidak dalam keadaan
emergency pasien dipersilahkan menunggu panggilan
 Pasien / keluarga pasien menyerahkan Buku Kesehatan kepada
petugas pendaftaran dan Perawat IGD mencari kartu berobat
pasien .
 Setelah pasien selesai mendapatkan pertolongan dari dokter /
perawat IGD, pasien /keluarga pasien diarahkan perawat kebagian
apotik/penunjang lainnya atau langsung dirujuk ke RS lain.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.

c. ALUR REKAM MEDIS

1. Alur Rekam Medis Rawat Jalan
a. Pasien Baru
 Pengisian formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar
untuk mendapatkan nomor rekam medis dan kartu berobat.
21
  Pasien dibuatkan berkas rekam medis dan Buku Kesehatan Bayi dan
Anak / Ibu yang harus dibawa setiap kali pasien berobat ke RSU Madani
Medan.
 Identitas pasien baru dicatat didalam berkas rekam medis dan didalam
buku register.
 Berkas rekam medis dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu
didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang
dituju pasien.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien menyelesaikan
urusan administrasi dibagian kasir.
 Berkas rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis dan Buku
Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk dibawa
pulang.
 Berkas rekam medis yang kembali kebagian rekam medis , dicatat dibuku
pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
 Berkas rekam medis yang disimpan di rak penyimpanan , dapat
dikeluarkan kembali untuk :
1. Berobat ulang
2. Pengisian Resume
3. Pendidikan, dan
4. Penelitian
5. Keperluan lain,
b. Pasien Lama
 Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu kepada perawat
untuk digunakan untuk mencatat tekanan darah dan berat badan terlebih
dahulu.
 Buku kesehatan Bayi dan anak / Ibu diberiakn kepada petugas pendaftaran
untuk digunakan mencari kartu berobat pasien yang disimpan di rak
penyinpanan.
 Setelah berkas rekam medis ditemukan, nomor rekam medis,nama pasien,
alamat, umur dan poliklinik yang dituju ditulis didalam buku register
 Menyerahkan berkas rekam medis dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak /
Ibu ke perawat yang bertugas dan kemudian di distribusikan ke poliklinik

22
 masing-masing dokter yang dituju pasien.
 Setelah pasien selesai berobat, pasien menyelesaikan administrasi kebagian
kasir.
 Buku Kesehatan Bayi dan Anak /Ibu dikembalikan kepada pasien yang
bersangkutan untuk dibawa pulang dan berkas rekam medis dikembalikan
kebagian rekam medis.
 Berkas rekam medis yang kembali kebagian rekam medis, dicatat dalam
buku ekspedisi pengembalian berkas rekam medis.
 Berkas rekam medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat
dikeluarkan kembali untuk :
1. Berobat ulang
2. Pengisian Resume,
3. Pendidikan, dan
4. Keperluan lain

2. Uraian Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a. Pasien Baru
 Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan nomer
Rekam Medis.
 Indentitas pasien, nomer Rekam Medis, dicatat didalam buku Registrasi dan
Berkas Rekam Medis.
 Petugas rekam medis menyiapkan 1 folder berkas rekam medis baru.
 Berkas Rekam Medis dibawa keruangan perawatan oleh perawat.
 Setelah pasien selesai menjalani perawatan, berkas Rekam Medis
dikembalikan kebagian Rekam Medis.
 Apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis dicopy
untuk dibawa ke rumah sakit yang dituju.
 Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan dikembalikan kebagian
Rekam Medis untuk disusun / dirapikan (Assembling ).
 Berkas Rekam Medis disamping kembali kedalam rak penyimpanan
/Penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian
Resume ,Pendidikan dan Berobat ulang.
b. Pasien Lama

23
  Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu untuk diketahui
nomor rekam medisnya oleh petugas pendaftaran.
 Berkas rekam medis pasien dicari dan dikeluarkan dari rak penyimpanan /
penjajaran berdasarkan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan oleh
petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan / penjajaran diberi
outguide ( petunjuk keluar ) dan dicatat dibuku registrasi/ buku
peminjaman.
 Petugas rekam medis menyiapkan berkas rekam medis baru dan
menyertakan Berkas rekam medis lama untuk di bawa ke ruang perawatan
oleh petugas rekam medis atau perawat.
 Setelah pasien selesai menjalani perawatan, dalam waktu 1 x 24 jam Berkas
Rekam Medis dikembalikan ke bagian rekam medis.
 Berkas Rekam Medis yang kembali ke bagian rekam medis , kemudian
disusun (assembling)
 Berkas rekam medis difile kembali di rak penyimpanan / penjajaran dan
dapat dikeluarkan kembali untuk keperluan pengisian resume, pendidikan
dan berobat ulang.

d. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap admitting office. Fungsi utamanya aalah menerima
pasien untuk di rawat di rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien harus wajar sesuai
keperluannya. Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, pimpinan ruah sakit harus
memberikan perhatian yang konstan dalam membina system dan prosedur penerimaan
pasien yang sebaik-baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat di bagi
menjadi 3 kelompok yaitu:

a). Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.

b). Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat di masukan di dalam daftar
tunggu.

c). Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat

24
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciftakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.

1. Ketentuan Umum dan Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap

a). Pasien yang diterima untuk dirawat pada bagian perawatan RSU Madani Medan
adalah

 Pasien kebidanan dan kandungan.

 Pasien anak, khususnya untuk anak laki-laki dibatasi sampai dengan usia
dibawah 14 tahun.
 Pasien umum untuk perempuan selain kasus-kasus kebidanan.
b). Pasien dapat diterima bila membawa surat rujukan (kecuali pasien yang
melahirkan) :

 Dokter praktek diluar Rumah Sakit,

 Dokter Instalasi Gawat Darurat.
1.a.1 Pasien Kebidanan / Umum

a). Pasien Baru

 Pasien /keluarga pasien kebagian informasi (Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Inap) dengan membawa surat pengantar.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien Baru untuk
mendapatkan nomor rekam medis.
 Pasien mengisi formulir Ketentuan Prosedur Pembayaran.
 Pasien diberikan penjelasan oleh petugas pendaftaran tentang tarif rawat
inap (bagaimana cara pembayaran) dan peraturan selama dirawat.
 Setelah pasien menyelesaikan urusan administrasi pemesanan tempat tidur
(UPT) dan registrasi rawat inap.
 Pasien diantar perawat poliklinik/IGD keruang perawatan.
b). Pasien Lama
 Pasien / keluarga pasien datang kebagian informasi dengan membawa surat
pengantar /surat rujukan/UPT dan Buku Kesehatan Ibu.
 Bagi pasien yang sudah UPT harus diregistarsi Rawat Inap dan petugas
wajib menayakan apakah pasien pernah dirawat sebelumnya ?

25
  Bila pernah dirawat maka petugas menghubungi rekam medis untuk
menyiapkan berkas baru dan menyertakan berkas lama pasien.
 Apabila malam hari , maka petugas informasi menulis pada formulir pasien
rawat inap yang belum dicarikan rekam medis lamanya dan memberikan
pada petugas rekam medis keesokkan harinya.
 Pasien diantar oleh perawat poliklinik keruang perawatan, sementara
keluarga pasien melengkapi urusan administrasi.
1.a.2 Pasien Anak

a).Alur pasien
Alur pasien terdiri dari dua yaitu :

 Pasien yang datang dari poliklinik (praktek dokter).

 Pasien berobat ke Poliklinik, lalu dari Poliklinik harus dirawat, maka pasien
tersebut bisa langsung dirawat.
 Pasien yang datang dari luar
 Pasien datang dengan membawa surat pengantar dari luar RSU Madani
Medan harus melalui IGD, di IGD pasien tersebut diperiksa oleh dokter
jaga,lalu dokter jaga akan menghubungi dokter yang merawat, jika pasien
tersebut tidak ada dokter yang merawat maka pasien tersebut dirawat oleh
dokter perawatan yang jaga pada hari itu. Setelah itu pasien dibawa ke
Perawatan.
b). Pasien Baru
 Pasien / keluarga pasien mendaftar ke bagian Informasi ( Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap ) dengan menyerahkan surat rujukan / surat pengantar
rawat.
 Pasien / keluarga pasien ke poliklinik anak.
 Pasien ditimbang berat badannya oleh perawat poliklinik.
 Pasien diantar keruang perawatan anak ( lantai IV ) oleh perawat, sementara
keluarga pasien menyelesaikan urusan administrasi.
c). Pasien Lama
 Pasien / keluarga pasien datang kebagian informasi ( Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap ) dengan membawa surat pengantar / surat rujukan dan
Buku Kesehatan Bayi dan Anak.

26
  Petugas informasi mengisi Fomulir Registrasi rawat Inap dan di entry ke
komputer rawat inap.
 Petugas wajib menayakan apakah pasien pernah dirawat sebelumnya
 Bila pernah dirawat maka petugas menghubungi rekam medis untuk
menyiapkan berkas baru dan menyertakan berkas lama pasien.
 Apabila malam hari , maka petugas informulirasi menulis pada formulirulir
pasien rawat inap yang belum dicarikan rekam medis lamanya dan
memberikan pada petugas rekam medis keesokkan harinya.
 Pasien / keluarga pasien ke poliklinik anak. Anak / bayi ditimbang berat
badannya oleh perawat poliklinik.
 Pasien diantar oleh perawat poliklinik keruang perawatan anak ( lantai IV)
sementara keluarga pasien melengkapi urusan administrasi.
d). Pasien Pulang Paksa/Sembuh
 Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar perawatan
pasien dapat dilanjutkan di rumah.
 Pasien /keluarga pasien menandatangi formulir Pernyataan Pulang Paksa
(pembebasan tanggung jawab RSU Madani Medan) terhadap pasien pulang
paksa.
 Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis.
 Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet, waktu dan
tempat kontrol.
 Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke bagian kasir.

2. Prosedur Selama Pasien di Ruang Perawatan

a). Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien
diberi tanda pengenal.
b). Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
peraat sendiri
c). Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba diruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan
atau meninggal.

e. PENCATATAN KEGIATAN MEDIS ( INTEGRASI )

27
1. Penanggung jawab pengisian Rekam Medis
Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya dan
rekam medis harus di buat segera dan di lengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan kesehatan. Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter
dan tenaga kesehatan lainnya :
 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
 Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
 Tenaga perawat dan tenaga kesehatan lainya yang langsung terlibat di
dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium, gizi,
anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik.

2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb:
a). Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadappasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.
b). Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter dpjp, dokter ruangan /
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c). Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta di bubuhi paraf.
d). Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

3. Ringkasan Perawatan Pindah Ruang (Transfer) meliputi:

a). Alasan di rawat inap
b). Temuan yang signifikan
c). Diagnosis
d). Tindakan yang telah dilakukan

28
 e). Obat-obatan pengobatan lainnya
f). Kondisi pasien pada saat di transfer
4. Penulisan Simbol, Singkatan dan tanda khusus
RSU Madani Medan menggunakan symbol atau tanda khusus untuk
memudahkan dalam pangisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan
dapatsegera di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis di
sesuaikan dengan kebutuhan pemakai. Tanda symbol, singkatan terlampir.

f. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS

Terdapar bermacam-macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh rumah
sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluanyang mendasar,
sebagaimana yang telah di uraikan pada kegunaan rekam medis. Formulir-formulir
rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medic yang tepat dan
benar, apabila para dokter maupun staf mediknya tidak secar seksama melengkapi
informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.
1. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Rekam medis rawat inap minimal terdiri dari :
a. Identitas Pasien
b. Resume Medis
c. Riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani
d. Laporan kematian (jika Pasien meninggal)/ surat kematian
e. Surat keterangan lahir (surat identitas bayi jika pasien bayi lahir di rumah
sakit)
f. Pengantar masuk rawat inap (surat rujukan)
g. Surat persetujuan rawat inap
h. Surat perpindahan pasien dari ruang perawatan (jika pasien pindah ruang
perawatan)
i. Informed consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien)
j. Catatan dan intruksi dokter
k. Rekaman asuhan keperawatan
1). Resume asuhan keperawatan
2). Data dasar dan ringkasan pengkajian
3). Pelaksanaan perawatn kesehatan

29
 4). Tindakan dan evaluasi keperawatan
l. Catatan klinis
m. Formulir laporan operasi
n. Formulir hasil-hasil penunjang medic (hanya hasil yang diperiksakan saja)

Di dalam Rekam Medis Pasien rawat inap juga terdapat beberapa formulir antara
lain :
1). Ringkasan keluar/ Resume Medis
Ringkasan keluar dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau
dengan lembaran sendiri, bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini ditentukan
oleh kegunaan lembaran tersendiri.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontunuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima,
apabila pasien tersebut di rawat kembali dirumah sakit.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya perusahaan, Asuransi ( dengan
persetujuan pimpinan)
d. Untuk diberikan tembusan kepada system ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus
ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut:
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluahan utma dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negative mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja).

30
 e. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, di rujuk kemana, perjanjian untuk
dating lagi).

2). Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran ringkasan masuk keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka. Selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada
saat pasien keluar.

3). Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter, catatan pertama
di mulai dengan catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya
adalah perkembangan pasien selama masa perawatan di Rumah Sakit sampai
dengan pasien keluar dari rumah sakit atau meninggal. Catatan perkembangan
pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada
saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi penting yang belum
tercatat pada ananesa dan pemeriksaan fisik, informasi tersebut bias didapat
dari keluarga paisen, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.Catatan
perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien dalam masa
perawatan, setiap beberapa jam selama rase akutnya seorang pasien dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakan yng diberikan
serta harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa.

4). Catatan Perawat/Bidan

Catatan perawat/bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatatpengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan
untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan

31
 perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan perawat
berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesame perawat, dan antara perawat
dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini merupakan
catatan yang berisi hal-hal yang penting yang di catat oleh perawat yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan
seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter.Rencana pengebotan
seorang pasienditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran
catatan perawat/bidan dengan batuan catatan perawat/bidan yang dicatat
secara seksama.Seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya,
meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan,
dengan adanya catatan perawat/bidan tersebut dapat terlihat gambaran
pasien dari waktu ke waktu. Petugas yang merawat pasien tersebut harus
membuat penjelasan sendiri-sendiri mengenai keadaan/kondisi seorang
pasien.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan perawat. Setiap perawat harus
mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah
dokter.Untuk pembuktian secara hokum, catatan perawat/bidan berguna
sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien
terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu indicator kelengkapan berkas rekam medis. Catatan
perawat/bidan di mulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi :
a). Tanggal, bulan, tahun, jam, nama dan tanda tangan.
b). Catatan-catatan tentang keadaan pasien, serta gejala-gejala yang
tampak
c). Tindakan/pengobatan yang dilakukan
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan perawat/bidan harus
memuat observasi harian seorang pasien, juga catatan rekam medis asli dan
terapi/pengobatan yang diberikan.
5. Lembaran Grafik

32
 Lembaran grafik memberikan gambaran kepaa dokter tentang suhu, nadi, dan
pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai pada
saat pasien masuk dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data
tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi, informasi
kunjungan dokter, specimen untuk laboratorium, diet, dll.
2. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan minimal terdiri dari :
a. Identitas Pasien
b. Formulir Catatan dokter poliklinik yang memuat :
a). Anamnesa/pemeriksaan fisik
b). Diagnosa
C). Terapi yang diberikan
d). Nama dan tanda tangan petugas kesehatan
c). Diagnosis
d). Tindakan yang diberikan
e). Dokter yang menangani
3. Rekam Medis Bayi Baru Lahir
a. Ringkasan masuk dan keluar bayi
Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi, sama halnya dengan rekam medis
anak-anak atau orang dewasa. Seorang bayi haruslah dianggap sebagai
individu yang mempunyai catatan tersendiri dan seyogyanya catatan tersebut
disimpan didalam berkas masing-masing terpisah dengan berkas rekam medis
ibunya.
b. Riwayat kelahiran
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat
riwayat kelahiran bayi, Riwayat kelahiran yang lengkap, mencakup bagian-
bagian:
a). Riwayat ibu : Umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang
dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus,
jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang mninggal, golongan
darah ibu, factor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan
hasil dari test serologi dan photo thorax.

33
 b). Riwayat Kelahiran : Riwayat kelahiran dari bayi ini haruslah mencakup
keterangan mengenai lamanya kehamilan pengawasan prenatal, umur bayi,
tanggal perkiraan persalinan, lamanya kala I dari persalinan, kala II,
pecahnya ketuban, (bagaimana dan berapa lamanya sebelum kelahiran)
Robekan perineum, letak, posisi cara kelahiran, analgetika yang diberikan,
anasthesi dan komplikasi kelahiran.
c). Catatan Bayi : Mencakup keadaan bayi, tanggal bayi dan jam lahir, jenis
kelamin, berat badan, medikasi mata, pernapasan, apgar score, tanda
tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi kelahiran
yang ada.
4. Rekam Medis Kedokteran Gigi

a) Rekam medis kedokteran gigi mencakup identitas pasien : Nama, jenis

kelamin, tanggal lahir ,alamat , nama penanggung jawab, nomor tele-
pon.

b) Anamnesis pemeriksaan yang lengkap gambaran posisi gigi terdapat cap

yang diberi keterangan sesuai dengan gigi yang memerlukan perawatan
khusus serta langkah-langkah sebelum, sesudah terapi diberikan serta ter-
cantum hasil pemeriksaan penunjang

c) Diagnosa, terapi yang diberikan

d) Tanda tangan serta nama profesi.

5. Rekam Medis Gawat Darurat

Catatan rekam medis gawat darurat berisi : anamnesa/pemeriksaan
fisikdiagnosa terapi yang diberikan ,nama dan tanda tangan petugas kesehatan
pada saat pasien tersebut menerima pelayanan di IGD .Tindakan ini merupakan
proses yang berkesinambungan

g. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

1. Penataan Berkas Rekam Medis Assembling

Susunan assembling pada berkas rekam medis rawat inap yang pulang rawat yaitu
sebagai berikut :
34
a. Resume Medis
b. Sertifikat kematian ( jika pasien meninggal)
c. Lembar masuk dan keluar
d. Persetujuan umum/General Consent
e. Catatan perkembangan pasien terintegrsi
f. Pengkajian awal pasien masuk rawat inap
g. Pengkajian perioperative kamar bedah
h. Assesmen Awal pasien masuk rawat inap neonates
i. Assesmen khusus kebidanan
j. Assesmen awal pasien pulang dalam kondisi kritis
k. Assesmen awal pasien tahap terminal
l. Assesmen ulang flaccs(face, legs, activity, cry, Consolability)
m. Assesmen risiko jatuh harian
n. Assesmen pasien dengan risiko mendapatkan kekerasan fisik
o. Assesmen pra anestesi
p. Formulir perintah khusus
q. Catatan Harian perawat
r. Tindakan dan evaluasi keperawatan
s. Daftar pemberian obat
t. Formulir obat pasien bawa pulang
u. Surat pengantar persiapan tindakan/operasi
v. Surat pernyataan persetujuan tindakan kedokteran
w. Surat penolakan tindakan kedokteran
x. Pernyataan persetujuan tindakan anestesi spinal
y. Pernyataan persetujuan tindakan anestesi umum
z. Formulir daftar tindakan
aa. Indikasi section cesarean
bb. Pemantauan anestesi
cc. Laporan operasi
dd. Laporan operasi section cesarean
ee. Laporan operasi pervaginam
ff. Pemakaian kasa dan alat instrument
gg. Identifikasi bayi

35
 hh. Informasi bayi baru lahir
ii. Pemantauan bayi baru lahir
jj. Informasi ibu melahirkan
kk. Bukti pemberian komunikasi informasi dan edukasi
ll. Dokumentasi pemberian informasi resiko pasien jatuh
mm.Cheklist keselamatan operasi
nn. Formulir rujukan gizi rawat inap
oo. Formulir pengawasan
pp. Skoring resiko jatuh
qq. Behavioral pain scale
rr. Formulir penilaian derajat nyeri lanjutan
ss. Laporan pemantauan kasus infeksi nosocomial
tt. Surat pernyataan pulang paksa

2. Tabulasi (Indesing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke
dalam indeks-indeks ( dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Jenis indek yang bias dibuat:
a. Indeks Pasien
b. Indeks Penyakit
c. Indeks Obat-obatan
d. Indeks Dokter
e. Indeks Kematian
f. Dll.
3. Statistik Dan Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat, serta di analisa di
jadikan Rumah Sakit untuk merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi baik internal maupun ekternal.
yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2
kelompok :
a. Laporan Intern Rumah Sakit

36
 Laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dapat
berupa laporan rutin dan laporan insidentil. Jenis laporan tersebut meliputi :

a). Laporan Rutin

Laporan Rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya antara
lain:

 Laporan bulanan eksekutif.

 Laporan bulanan marketing.
 Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, perdokter
dan penunjang medis.
 Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI).
 Laporan triwulan program pengendalian dan peningkatan mutu (PPM).
 Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO,
TOI, GDR, NDR.
 Laporan bulanan kematian.
 Laporan bulanan keuangan.
 Laporan bulanan personalia pada periode tutup buku.
 Laporan bulanan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap.
 Laporan harian kunjungan rawat jalan dan pasien rawat inap.
b). Laporan Insidental
Laporan Insidental adalah laporan yang harus segera dilaporkan
karena berkaitan dengan kinerja rumah sakit.

b. Laporan Ekstren Rumah Sakit

Pada Sistem Pelaporan Rumah Sakit periode laporan disesuaikan dengan
jenis data yang dikumpulkan :

a. RL 1 Data Kegiatan Rumah Sakit – formulir RL1

Formulir RL1 berisikan data dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap
waktu apabila terdapat perubahan data dasar dai rumah sakit sehingga data
ini dapat dikatakan data yang bersifat terbarukan setiap saat (updated).

b. RL 2 Data berisikan Ketenagaan

Berisikan data ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun.

37
 c. RL 3 Data Kegiatan Pelayanan Rumah sakit
Berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit yang dilaporkan periodik
setiap tahun.

d. RL 4 Data Morbiditas/Mortalitas
Berisikan data morbiditas/mortalitas pasien yang dilaporkan periodik
setiap tahun

e. RL 5 Data Bulanan
Berisikan data bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan,
berisikan data kunjungan Rawat jalan dan Rawat Inap dan data 10
(sepuluh) besar penyakit

c. Jadwal Pengiriman Laporan Eksternal

Pengiriman laporan eksternal melalui website / email dengan mengacu pada
laporan yang sudah di setujui oleh direktur. Agar data yang dikumpulkan
dapat diolah sesuai dengan jadwal yang ditentukan, maka pengiriman formulir
standar yang telah diisi dari Rumah Sakit dilakukan paling lambat 10 hari
sesudah jangka waktu data yang dilaporkan.

d. Saluran Pengiriman Laporan Eksternal

a). laporan dikirimkan ke Departemen Kesehatan melalui aplikasi RS Online
b). Untuk dinas kesehatan provinsi dan dinas kota/kabupaten laporan
dikirimkan melalui email dengan format SIRS RS revisi VI.

4. Korespondensi Rekam Medis

Korenpondensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan
rekam medis.
Adapun surat menyurat rekam medis terbagi atas berbagai jenis surat yaitu :
a. Resume Medis
b. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
c. Surat Keterangan Medis

Prosedur Korespondensi Meliputi hal-hal sebgai berikut :

a. Menerima konsep resume medis yang telah dibuat oleh dokter yang merawat
yang terdapat dialam berkas rekam medis pasien keluar rawat yang telah di

38
 assembling dan melakukan pengecekan kelengkapan berkas rekam medis saat
berkas kembali ke ruang rekam medis sesuai dengan data keadaan pasien
tersebut.
b. Konsep reume yang telah diteliti kebenarannya diketik atau di tulis dengan
computer dan print rangkap tiga menyerahkan resume tersebut kepada dokter
yang merawat untuk meminta tanda tangan.
c. Menyerahkan print out kepada bagian keuangan, pasien, asuransi dan
memasukan print out kedalam file rekam medis dan mencatatnya dalam buku
kegiatan korespondensi rekam medis.
d. Melakukan pembukuan dan tanda terima sebagai bukti penyerahan atas
permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti pelepasan informasi yang
bermaterai cukup
5. Analisa Rekam Medis
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan
analisi rekam medis dengan cara meneliti rekam medisyang dihasilkan oleh staf
medis dan para medis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang medis
sehingga kebenaran penempatan diagnose dan kelengkapan rekam medis dapat
dipertanggungjawabkan. Disamping rumah sakit staf medis dapat terhindar dari
gugatan mal praktek.
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu :
a. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan melipti kelengkapan
lembaran medis, tenaga kesehatan lain, penunjang medis sesuai prosedur yang
ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah
lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien
sudah ada atau belum, jika terdapat ketidaklengkapan berkas pasien dari
lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi ruang perawatan dimana
pasien dirawat.
b. Analisis Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap
berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam
medis sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan.
Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis
baik oleh staf medis, tenaga kesahatan lain dan unit penunjang medis

39
 lainnya.Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan mencerminkan
baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi
setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu. Dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lain yang menangani pasien ajib melengkapi rekam medis
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

6. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Cara penyimpanan yang digunakan adalah Sentralisasi yaitu penyimpanan berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu berkas.
Keuntungan :
 Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis.
 Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
 Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandardisasikan.
 Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
Kerugian :
 Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
 Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam.
Jangka Waktu Penyimpanan
Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangnya untuk jangka waktu
5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Setelah batas waktu waktu 5 tahun, berkas aktif dikeluarkan menjadi inaktif
disimpan selama 2 tahun.

7. Pengambilan Rekam Medis

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang dating dari poliklinik,
dari dokter atau perawat yang melakukan riset, harus ditujukan kebagian rekam
medis setiap hari jam yang telah ditentukan.
Poliklinik atau tenaga kesehatan yang meminta rekam medis untuk melayani
pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas membuat (mengisi)

40
“Kartu Peminjaman Rekam Medis”. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas
nama peminjam, penderita dan nomor rekam medis.
Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan
unit gawat darurat, unit rawat inap harus dipenuhi sesegera mungkin. Permintaan
lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas instalasi rekam medis harus menulis
surat permintaan dari bagian lain yang meminta. Petugas dari bagian yang
meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta ke
unit/bagian rekam medis. Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang
berisi nama penderita dan nomor rekam medis, nam poliklinik atau nama bagian/
orang yang meminjam, tanggal pinjam rekam medis, dan tanggal jatuh tempo
pengembalian rekam medis
Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
a. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a). Rekam Medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis,
tanpa tanda keluar / kartu peminjaman rekam medis.
b). Seorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Dan harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu peminjaman berkas rekam medis, atau
rekam medis berada diluar ruang penyimpanan rekam medis.
c). Rekam Medis tidak dibenarkan berada diluar rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
d). Dokter-dokter atau pegawai-peagawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa keruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan keruang rekam medis
pada akhir jam kerja.
e). Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara diruang rekam medis.

b. Petunjuk Keluar (Kartu Pinjam/Tracer)

Petunjuk keluar adalah suatu alat penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Dalam penggunaanya “petnjuk keluar” ini diletakan sebagai pengganti
pada tempat berkas rekam medis yang di ambil (dikeluarka) dari rak

41
 penyimpanan. Kartu pinjam/petunjuk keluar tetap berada di rak file tersebut.
Sampai berkas rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali ketempat
semula.

c. Kode Warna Untuk Map/Sampul Rekam Medis

Kode warn dimasukan untuk memberikan warna tertentu pada sampul rekam
medis untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari berkas rekam
medis yang salah simpan.
Kode warna sangat efektif apabila dilaksanakan dengan system penyimpanan
secara terminal digit.
.
d. Ketentuan dan prosedur penympanan lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis.
a). Pada saat rekam medis dikembalikan kebagianrekam medis, sebeleumnya
harus disortir menurut nomor rekam medis, sebelum disimpan. Hal ini
membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b). Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada
sore hari dan pada malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis
dari tempat penyimpanan.
c). Pada waktu sore dan malam hari petugas di ruang poliklinik dan ruang
rawat inap akan mengawasi peraturan, dimana harus menyimpan berkas
rekam medis yang telah ditetapkan.
d). Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki untuk mencagah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran
yang diperlukan.
e). Pengamatan terhdap penyimpanan harus dilakukan secara periodic, untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.

42
 f). Rekam medis dari petugas/pegawai rumah sakit atau rekam medis yang
berkenan dengan proses hokum tidak disimpan ditemapt penyimpanan
biasa, harus disimpan ditemapt khusus, berkas rekam medis yang berkaitan
dengan proses hokum disimpan di ruang pimpinan bagian rekam medis, dan
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
g). Petugas penyimpanan harus memelihara kerapiahan dan keteraturan rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
h). Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas bagian rekam
medis harus diletakkan di atas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa
rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
i). Rekam medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid
j). Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan (penanggung jawab) harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
1. Jumlah rekam medis yang keluar setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi
permintaan poliklinik
2. Jumlah permintaan instalasi gawat darurat dan ruang perawatan
3. Jumlah salah simpan
4. Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan, data tersebut berguna
untuk rencana pengelolaan dan pengawasan penyimpanan rekam medis.
e. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mendistribusikan berkas rekam medis. Pada sebagian
rumah sakit, pendistribusian dilakukan dengan tangan (manual) dari satu
tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu bagian rekam medis harus membuat
satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai macam bagian
poliklinik/spesialisasi yang ada di rumah sakit. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis
secara rutin pada saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan
(untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke
bagian rekam medis. Beberapa rumah sakit menggunakan “pneumatic tube”

43
 pipa tekanan medis yang dapat mengantarkan dengan cepat rekam medis
keberbagai bagian dan dumb waiter.
f. Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif
Sebagian kecil unit /bagian rekam medis yang mempunyai ruangan
penyimpanan rekam medis yang cukup luas. Sebagian besar unit /bagian
rekam medis selalu menghadapi masalah mengenai kurangya ruang
penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active record) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dilihat dari segi praktisnya dapat dikatakan bahwa patokan utama untuk
menentukan berkas rekam medis aktif maupun berkas rekam medis tidak aktif
adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan berkas rekam medis
yang baru. Batasan umum berkas rekam medis dinyatakan aktif adalah 5 tahun
dihitung dari tanggal terakhir berobat, sedangkan dirumah sakit lain rekam
medis yang berumur 2 tahun sudah tidak dinyatakan tidak aktif, dikarenakan
masih terbatasnya ruangan penimpanan. Pada umumnya rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir dihitung sejak tanggal
terakhir berobat. Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas rekam medis aktif dan in
aktif. Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan diruangan lain atau
microfilm.

Jadwal Retensi Rekam Medis

8. Salah satu elemen yang diperlukan dalam retensi/penyusutan rekam medis adalah
jadwal retensi rekam medis. Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang
berisikan daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu
penyipanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setip badan
pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan berkas rekam medis.

B. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

1.Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

44
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan
yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien
gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medic
di rumah sakit yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis sangat peting dalam mengemban mutu pelayanan medic yang diberikan
oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit
yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi
rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau pun memalsukan data yang
ada didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang
menggunakannya.
a. Tanggung Jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada
dokter yang merawat. Dokter yang merawat bertanggung jawab akan kelengkapan
dan kebenaran isi rekam medis.
Dalam mencatat beberapa keterangan medic seperti riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bias didelegasikan
pada coasisten, asisten ahli dan dokter lainnya.
Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari, dikoreksi
dan ditanda tangani oleh dokkter yang merawat. Saat ini banyak rumah sakit
menyediakan staf dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian
tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada pada dokter yang
merawat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai
penting karena :
a). Rekam medis berguna bagi pasien, Untuk kepentingan riwayat perkembangan
penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.
b). Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hokum
(medico legal). Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar
maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, dokter maupun rumah sakit
itu sendiri.
c). Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan
pencatatan medis maupun rekaman kegiatan pencatatan administrative atas diri

45
 pasien, Petugas rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang tertera
didalam berkas rekam medis. Jika terdapat diagnose yang tidak benar maupun
tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, Data
statistic dan laporan yang dilaporkan kepada instansi terkait harus berisi data-
data yang akurat dan lengkap.

b. Tangung jawab petugas rekam medis

Kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis dilaksanakan sesuai dengan
kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf
medic dan berbagai organisasi, mislanya persatuan profesi yang resmi.
Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali isi rekam medis, Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui
kekurangan dan kelengkapan isi yang terdapat dalam berkas rekam medis.
Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien
dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang atau pun diragukan dapat
dikoreksi kembali sebelum data pasien terlupakan.
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam
medis itu sendiri guna menajamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis,
sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis harus berpegang pada
pedoman sebagai berikut :
a). Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai
dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnose serta tindakan
pembedahan yang dilakukan harus di catat di dalam resume akhir
b), Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan
dibubuhi nama dan tanda tangan dokter yang bersangkutan.
c). Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembaran ringkaan
masuk dan keluar harus di isi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya
ditanda tangani oleh seorang dokter saja.
d). Laporan riwayat penyakit dan pemerikaan fisik harus dicatat dengan lengkap
dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang
negative.
e). Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
mengenai keadaan diri pasien.

46
 f). Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat disertai
tanggal dan tanda tangan pemeriksa.
g). Semua tindakan pengobatan medic ataupun tindakan pembedahan harus
dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
h). semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani, dan harus
dilaksanakan sesuai dengan peraturan medic yang berlaku.
i). Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik
terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
j). Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara
lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai
masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan
hingga kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit samapai dengan pasien keluar
rumah sakit.
k). Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi
dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah dtanda tanagni oleh
petugas harus diikut sertakan pada saat pasien masuk rumah sakit.
l). Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang raat ataupun meninggal. Resume
harus birisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian penting selama
pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
m). Bila dilakkan otopsi, diagnose sementara/diagnose anatomi, segera dicatat
(dalam waktu kurang 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan
digabungkan dengan berkas rekam medis pasien, Rumah Sakit Madani tidak
melakukan otopsi.
n). Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi
kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut dilakukan
guna mengevluasi mutu pelayanan medic yang diberikan oleh dokter yang
merawat. Kualitas pencatatan rekam medis dapat mencerminkan kualitas
pelayanan suatu instansi pelayanan kesehatan.

c. Tanggung Jawab Pimpinan rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk
kegiatan unit / bagian rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file,

47
 computer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan
demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien.
Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat
dilaksnakan dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di instansi
pelayanan kesehatan masing-masing.

d. Tanggung Jawab Staf Medik

Staf medic meiliki peranan penting di dalam suatu rumah sakit karena secara
langsung staf medic tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu
instansi pelayanan kesehatan kepada pasien.
Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf medic dalam suatu instansi
pelayanan kesehatan maka direktur rumah sakit beserta wakil direktur medic
membuat peraturan yang akan mengatur para anggota staf medic dan membentuk
komisi khusu yang diperlukan, dimana keangotaannya sendiri berasal dari para
staf medic di rumah sakit tersebut.

1. Pemilik Rekam Medis

Penentuan kepemilikan rekam medis telah tercantum dalam permenkes
269/Menkes/Per/II/2008. Pada kenyataannya sering ditemukan para dokter yang
membawa pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis untuk tetap berada di rumah sakit. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayta sakitnya. Sehingga muncul
pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Sehingga rekam medis dapat di jadikan bukti dalam proses
penyembuhan kepada pasien. Isi rekam medis dapat menunjukan bagaimana upaya
penyembuhan yang dilakukan, sehingga baik atau buruknya kualitas pelayanan yang
diberikan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan dapat tercermin didalamnya.
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu :

48
a. Tidak dibenarkan membwa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpnan serta dengan sepengetahuan kepala unit
bagian rekam medis yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.
b. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas
rekam medis yang sewaktt-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
c. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut disimpan dan ditata
dengan baik sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
d. Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur
penyelesaian serta prosedur pengisian berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh
para pemberi pelayanan kesehatan. Serta tata cra pengelolaan berkas rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hokum bai rumah
sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam hal ini boleh atau tidaknya pasien mengerti aka nisi dari rekam medis
tergantung pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk mengetahui informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak
berarti pasien diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis pulang.
Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit sebelumnya hanya
mengeluarkan resume akhir pasien yang dibuat oleh dokter yang merawat untuk
diteruskan kepada dokter/ rumah sakit rujukan yang dianggap akan lbih membantu
proses penyembuhan pasien. Apabila dokter /rumah sakit rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang
diperlukan dan diteruskan kepada dokter/rimah sakit rujukan tersebut.
Dan perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas rekam medis
asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ke tiga
seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap isi dari
berkas rekam medis seorang pasien, maka tampak jelas bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca oleh masyarakat, karena walau bagaimanapun berkas rekam medis hanya dapat
dikeluarkan untuk kepentingan yang berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang
berwenang secara hokum serta dapat dipertanggungjawabkan.

49
 Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hokum, dan berupaya
agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada orang yang tidak
berwenang. Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus
dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

2. Kerahasaian Rekam Medis

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pada dasarnya terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena
menyangkut informasi pribadi individu si pasien.
Pemberitahuan/informasi mengenai kondisi kesehatan/penyakit yang diderita
pasien serta resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi terhadap
diri pasien menjadi tangung jawab dokter yang merawat paien tersebut.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-
lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap.

3. Persetujuan Rekam Medis ( Informed Consent)

Setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang
diberlakukan di rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat
jalan maka aspek hokum yang diterimanya relative lebih sederhana dari pada jika
pasien itu dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat
pelayanan kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan keputusan hak
tersebut pada pasien. Di dalam suatu rumah sakit hal-hal mengenai keputusan pasien

50
(atau wali) dapat dikemukan dengan dua cara yang lazim dikenal dengan persetujuan
yang meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan
yan ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan
darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Demi menjga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah
sakit melakukan dua kali pegambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu :
a. Disaat pasien akan dirawat :
Penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas
penerimaan pasien di tempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini
adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib
rawat inap, diagnostic, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan Khusus (Informed Consent)
Penandatangan informed consent dilakukan apabila seorang pasien dinyatakan
harus mendapatkan suatu tindakan medis pembedahan. Dokter yang menangani
pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas.
Dalam hal ini dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien,
tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan serta resiko atau
kemungkinan yang akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan tersebut,
sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya.
Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan, maka dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien.
Keptusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak
untuk mengobati pasien.
Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui
bukti tanda tangan bagi orang yang berhak. Adanya pemintaan akan jenazah
pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda
tangan dari berbagai pihak termasuk di dalamnya saksi I, II sesuai dengan
prosedur yang berlaku.

51
 Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis
pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang
telah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggung jawab untuk segera menandatngani formulir atau keterangan adopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagia penguat disamping
adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal
dimana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit
dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan
dianggap syah oleh Negara. Semua hal yang menyangkut korespondensi yang
terjadi dalam hal adopsi harus dijaga kerahasiannya.
Pihak unit / bagian rekam medis harus dapat menjamin kelengkapan berkas rekam
medis. Jika perlu untuk memisahan laporan adopsi dari berkas pencatatan rekam
medis pasien biasa, maka kepala unit rekam medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis
pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus
terkunci.

4. Pemberian Informasi Rekam Medis

Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara
lain:
a. Asuransi
b. Pasien /keluarga pasien
c. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
d. Dokter lain yang merawat pasien
e. Kepolisian
f. Untuk keperluan pengadilan
Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, infomasi medis
dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa kepada
pihak ketiga untuk mendapatkan informasi medis dirinya, hal ini bertujuan untuk
melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukan tanda pengenal
(identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta.

52
 Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan tindakan medis harus
ditanda tangani oleh orang yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir
surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut
masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit berkonsultasi dengan bagian rekam medis dan komite rekam
medis, untuk menetapkan suatu peraturan pemberian informasi medis dari
unit/bagian rekam medis. Peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebar luaskan
kedlam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi
yang sering berhubungan dengan bagian rekam medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.

5. Rekam Medis di Pengadilan

Informasi medis yang diambil dari berkas rekam medis sebagai bukti dalam siding
dipengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bkan semata-
mata untuk keperluan medis dan administrative, tetapi juga karena isinya sangat di
perlukan oleh individu dan organisasi yang secara hokum berhak mengetahuinya.
Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengdilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disngkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian
informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Tanggung jawab seorang rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif,
Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medisyang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim
dipengadilan. Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar
dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.Selain
isian/tulisan di dalam rekam medis yang di hapus, tanpa paraf dan setiap isi yang

53
 ditanda tangani ataupu tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus di tolak dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala unit/bagian rekam medis memberikan tanggung
jawab/kepercayaan khusus di suatu rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa
menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang pembuktian
yang bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.

6. Adopsi
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut
:
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat, karena dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua kandung telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli
berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. NAmun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam
medisnya masa lampai si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib
mengeluarkan semua identitas masa lampau yang berkaitan dengan orang tua asli
sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah
menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada
saat mencapai usia dewasa, namun petugas rekam medis harus menutup identitas
orang tua aslinya seperti pada keterangan di atas.

BAB V
LOGISTIK
A. KEBUTUHAN FORMULIR REKAM MEDIS
Instalasi Rekam Medis menyediakan formulir-formulir rekam medis yang digunakan
54
pada kegiatan pelayanan terhadap pasien, yaitu sebagai berikut :
Formulir Asuhan Keperawatan/ Kebidanan berdasarkan diagnosa
NO NAMA FORMULIR AKSES

1 Data Dasar Bayi dan Imunisasi Dokter dan Perawat

2 Konsultasi Obstetri dan Ginekologi Dokter Obgyn dan

Perawat

5 Formulir Konsultasi/Rujukan Pasien Dokter

6 Surat Rujukan Pasien Dokter dan Perawat

7 Resume Medis Pasien Pulang DPJP, Perawat dan Rekam

Medis

8 Lembar Masuk dan Keluar Dokter, Paramedis dan FO

9 Persetujuan Umum/General Consent Pasien dan kelurga pasien

10 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Dokter dan Paramedis

11 Pengkajian Pasien Awal Masuk Rawat Inap Dokter dan Perawat

12 Assesmen Pra Operasi/tindakan Dokter dan Perawat

13

14

15

16 Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Dokter, Perawat dan

Kedokteran Keluarga pasien

17 Surat Penolakan Tindakan Kedokteran Dokter, Perawat dan

Keluarga pasien

18 Pernyataan Peretujuan Tindakan Anestesi Dokter, Perawat dan

Spinal Keluarga pasien
55
19 Pernyataan Persetujuan Tindakan Anestesi Dokter, Perawat dan
Umum Keluarga pasien

20 Formulir Daftar Tindakan Perawat dan Penanggung

jawab pasien

21 Indikasi Sectio Caesaria Dokter

22 Pemantauan Anestesi Dokter Anestesi dan

perawat

23 Laporan Operasi Dokter operator

24 Laporan Operasi Sectio Sesaria Dokter dan perawat

25 Dokter operator

26 Pemakaian Kasa dan Alat Instrumen Dokter Operator dan

perawat

27 Identifikasi Bayi Dokter,Perawat dan orang

tua pasien

28 Informasi Bayi Baru Lahir Dokter dan perawat

29 Pemantauan Bayi Baru Lahir Perawat

30 Informasi Ibu Melahirkan Dokter

31 Resume Medis Pasien Pindah Ke atau dari Dokter dan perawat

ICU

32 Bukti Pemberian Komunikasi Informasi dan Perawat dan keluarga

Edukasi pasien

33 Dokumentasi Pemberian Informasi Risiko Perawat dan keluarga

Pasien Jatuh pasien

34 Cheklist Keselamatan Operasi Dokter operator, dokter

anestesi dan perawat

35 Formulir Rujukan Gizi Rawat Inap Ahli Gizi

56
36 Formulir Asuhan Gizi dan Dietik Neonatus Ahli Gizi

37 Asuhan Gizi / Pengkajian Lanjutan Dietik Ahli Gizi

Dewasa

38 Formulir Pengawasan Perawat

39 Laporan Pemantauan Kasus Infeksi Kaperu dan Petugas IPCN

Nosokomial

40 Surat Pernyataan Pulang Paksa Keluarga Pasien

41 Peraturan Tata Tertib Bagi Pasien Rawat Perawat dan keluarga

Inap pasien

42 Surat Permohonan Seksio Sesarea Dokter dan Kelurga pasien

43 Permohonan Konsultasi Dokter Keluarga pasien

Lain

44 Permohonan Untuk Mendapatkan Pelayanan Petugas RS dan Keluarga

Kerohanian pasien

45 Lembar Penjelasan Tindakan Tranfusi Darah Dokter, Perawat dan

kleuarga pasien

46 Standar Menerima Pasien Rujukan Dari Perawat

Rumah Sakit

B. KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR (ATK) :

NO ATK

1 Formulir Bukti Transaksi Poliklinik

2 Kertas HVS

3 Buku tulis, isi steples besar & kecil, Clip besar & kecil

4 Pita Epson

5 Tinta Printer

57
 6 Stiker tahunan berkas rekam medis

7 Stiker nomor rekam medis

8 Label identitas

9 Kertas continuous form

10 Kertas untuk print Surat Keterangan Kelahiran

11 Amplop

C.. KEGIATAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT UMUM

Untuk mendukung pelayanan di Instalasi Rekam Medis dibutuhkan kerjasama dengan bagian
Rumah Tangga dalam hal pemeliharaan dan perbaikan lemari penyimpanan berkas rekam
medis baik mobile file maupun lemari besi dan lemari kayu. Instalasi Rekam Medis agar
membuat jadwal rutin dalam program pemeliharaan dan perbaikan alat kesehatan dan alat
umum.

58
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan bahwa Instalasi
Rekam Medis hendaknya menjamin bahwa keselamatan dan kepentingan pasien
selalu menjadi pertimbangan utama dan diletakkan lebih tinggi. Disamping itu,
Instalasi Rekam Medis hendaknya memperlakukan semua pasien secara adil dan
tanpa diskriminasi.
Prinsipnya dalam melakukan segala sesuatu hendaknya dilakukan dengan tingkah
laku yang baik dan benar.

B. TUJUAN
1. Agar dalam melakukan kegiatan di Instalasi Rekam Medis, senantiasa
59
 mengedepankan tatanan etika Rekam Medis , sehingga menghasilkan personal
yang profesional yang terikat dengan kode etik sesuai profesi.
2. Agar petugas Rekam Medis mempunyai tanggung jawab untuk tidak mengikatkan
diri dalam praktek yang dilarang oleh hukum dan hendaknya menegakkan
reputasi profesinya.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Ruang lingkup keselamatan pasien di Instalasi Rekam Medis meliputi :

1. Berkas rekam medis dapat ditemukan di tempatnya setiap saat.

2. Tidak ada kesalahan pemberian berkas rekam medis.
3. Tidak ada kesalahan peletakan berkas rekam medis.
4. Berkas rekam medis terisi dengan lengkap dan tepat waktu.

Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan didalam etika Rekam Medis yang antara
lain :
1. Pengumpulan Informasi
 Rekam Medis hendaknya mengumpulkan informasi yang memadai untuk
identifikasi pasien secara tepat.
 Keselamatan staf dan pasien merupakan sesuatu yang utama bila kemungkinan
terdapat penyakit menular.
2. Penyimpanan dan Retensi Rekaman Medik
 Instalasi Rekam Medis hendaknya menjamin bahwa informasi disimpan
sedemikian hingga terdapat perlindungan yang layak terhadap kehilangan,
akses oleh yang tidak berwenang, dan penyalahgunaan lainnya.
 Retensi rekaman medik dapat diatur dengan berbagai persyaratan wajib atau
perundang-undangan dalam negara yang berbeda dan persyaratan tersebut
perlu dipertimbangkan bersama dengan lembaga profesional yang relevan.

60
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) di Instalasi Rekam Medis merupakan

bagian dari pengelolaan instalasi secara keseluruhan. Untuk mengurangi bahaya yang
terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami keamanan dan
tingkatannya, mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan
sehubungan dengan pekerjaannya.

Keselamatan kerja di Instalasi Rekam Medis pada dasarnya menjadi tanggung

jawab setiap petugas. Kepala Instalasi Rekam Medis adalah penangung jawab tertinggi
dalam pelaksanaan K3 di unitnya.

61
 Dalam pelaksanaannya Kepala Instalasi Rekam Medis dapat menunjuk seorang
petugas atau membentuk tim K3 rekam medis.

Petugas atau tim K3 Rekam medis mempunyai kewajiban merencanakan dan memantau
pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas rekam medis, mencakup :

a. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metode/prosedur

dan pelaksanaan kerja.
b. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam instalasi rekam medis yang
memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja.
c. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi yang telah
dilakukan jika ada kejadian yang menyangkut keselamatan kerja.
d. Menyediakan kepustakaan/rujukan K3 yang sesuai dan informasi untuk petu gas
rekam medis.
e. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas rekam medis
f. Memantau petugas rekam medis yang sakit atau absen yang mungkin berhubungan
dengan pekerjaan di instalasi rekam medis dan melaporkannya pada Kepala Instalasi
Rekam Medis.
g. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 Rekam Medis bagi seluruh
petugas rekam medis.
h. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di Instalasi Rekam Medis
dan melaporkan kepada Kepala Instalasi Rekam Medis.

A. KESEHATAN PETUGAS REKAM MEDIS

Pada setiap calon petugas rekam medis harus dilakukan pemeriksaan kesehatan
lengkap termasuk foto toraks dan Laboratorium. Keadaan kesehatan petugas rekam
medis harus memenuhi standar kesehatan yang telah ditentukan di Instalasi Rekam
Medis.

Untuk menjamin kesehatan para petugas rekam medis harus dilakukan hal-hal sebagai
berikut :

62
 a. Pemantuan kesehatan berkala setiap 1 tahun sekali.
b. Kesehatan setiap petugas rekam medis harus selalu dipantau.

B. SARANA DAN PRASARANA K3 YANG PERLU DISIAPKAN DI INSTALASI

REKAM MEDIS ADALAH :
1. Tangga.
2. Lampu penerangan yang cukup
3. Tanda larangan “ DILARANG MEROKOK “ di dalam ruangan rekam medis.
4. Masker.

C. PENGAMANAN PADA KEADAAN DARURAT

1. Sistem tanda bahaya.
2. Sistem evakuasi.
3. Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K).
4. Alat komunikasi darurat baik di dalam maupun ke luar Instalasi Rekam Medis.
5. Sistem informasi darurat.
6. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat.
7. Alat pemadam kebakaran.
8. Nomor-nomor telp darurat (ambulan, pemadam kebakaran dan polisi) di ruang
rekam medis.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. PENGERTIAN :
Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat
mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSU Madani Medan. Kegiatan
rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok pengelolaan rekam medis,
yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan terpadu terhadap terselenggaranya
sistem atau program kerja rekam medis yang telah ditetapkan.

Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat
(1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
63
menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan Rekam
Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan.”

B. TUJUAN :
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah :

 Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
 Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

C. METODE PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

Metode pengendalian mutu rekam medis meliputi dua kegiatan :

1. Analisa Kuantitatif
 Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan
kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya
perawatan meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan
penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan
 Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima apakah
lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam medis seorang
pasien sudah ada atau belum.
 Jika terdapat ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu, maka
harus segera menghubungi keruang perawatan dimana pasien dirawat.
 Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas
rekam medis, meliputi kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai
jumlah data disetiap formulir, antara lain :
■ Rawat jalan : Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik, FUT, Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana
Pemeriksaan Th/Rehabilitasi, Pendidikan Kesehatan, Paraf.

64
 ■ Rawat Inap : Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar, Resume
Perawatan Pasien Pindah Ruang, Catatan Medik Harian, Formulir
Kesehatan Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat, Surat Persetujuan Tindakan
Medis (operasi), Implementasi/Evaluasi Tindakan Keperawatan, Lembar
Anestesi, Lembatan Penkes, Laporan Opreasi, Catatan Pasien Pulang dll.
 Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase
jumlah yang lengkap dan tidak lengkap.

2. Analisa Kualitatif
 Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan
kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam
pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan
mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan rumah
sakit.
 Analisa kualitatif meliputi:
 Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,
paramedis dan unit penunjang medis lainnya.
 Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses
kepenyakitan, isi rekaman.
 Indikator Analisa Kualitatif meliputi :
1) Kejelasan masalah dan diagnosa
2) Masukan yang konsisten
3) Alasan pelayanan
4) Persetujuan tindakan medis
5) Data informasi tepat waktu
6) Tulisan terbaca
7) Singkatan baku
8) Tinta, catatan jelas
9) Hindari kesenjangan pengisian
 Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit
kualitas pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama
dengan bidang pelayanan medis.

65
 D. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Instalasi Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data
2. Panitia Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa

E. WAKTU PELAKSANAAN
1. Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.
2. Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan
3. Pelaporan : Tiap bulan dan tiap triwulan

F. PROGRAM PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING

PENGELOLAAN DI BIDANG REKAM MEDIS

No SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/

FREKUENSI

1.a Kelengkapa 1. Diagnosis Cek kembali Cek list Sampling

n 2. Terapi ada setiap berkas Setiap 50 %
Ada/lengkap
3. Laporan operasi pasien pulang BRM pasien
ada Bila tidak yang pulang
4. Laporan anesthesi lengkap

ada hubungi

5. Riwayat penyakit dokternya/pera

dan pemeriksaan watnya

fisik ada
6. Resume medis ada
7. Tindakan harus ada
informed consent
b. Rekam 1. Dapat ditemukan Monitor waktu Pencatatan Sampling 10
Medis tempatnya setiap antara pasien waktu dengan berkas setiap
saat datang dan pendaftaran 3 bulan dalam
siap pakai
2. Berkas rawat jalan berkas sampai

66
 untuk pasien baru di poli/ruangan Cek pasien 2 shift
harus sampai di datang dan
poli 10 menit, berkas siap
pasien lama 5 pakai (dengan
menit. formulir
3. Berkas rawat inap khusus)
untuk pasien
Cek tracer
baru/lama siap 5
menit.
4. Keluar dari rak
paling lama 1
minggu
c. Kerahasiaa Rekam medis dan Cek tempat Cek di dalam : Cek 2 bulan
n berkas yang terkait sampah dilihat sekali:
-Kantor RM
tidak boleh : bila ada lembar-
Kantor RM
lembar yang -RS
dipakai oleh orang- RS
salah
orang yang tidak
berhak / dibawa
keluar RS

d. Keamanan Ruang kantor dan Cek apakah ada Apakah ada Mulai dari :
ruang penyimpanan orang-orang berkas yang
Poli
RM hanya untuk lain selain tercecer, catat
petugas RM petugas di nama Ruangan

ruang RM Dilaksana
Memonitor
orang-orang kan teratur
lain acak 1 X
seminggu

2. Penomoran Tidak ada nomor Cek buku cek pasien Terus

dobel laporan nomor- lama/baru menerus
nomor dobel (komputer)

3. Hasil-hasil Hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu

67
 Penunjang medis pasca rawat memasukkan terima dan setiap 3 bulan
Medis masuk berkas 3 hari hasil masukkan
Pasca setelah hasil tiba di laboratorium hasil
Rawat kantor rekam medis yang diterima laboratorium
ke dalam
berkas

4. Pemaparan Pemaparan hanya Cek SOP dan Sampling

Informasi dengan persetujuan buku berdasarkan
tertulis dari pasien ekspedisi. buku
atau wali ekspedisi
Setiap
sejumlah 10
permintaan
berkas
formulir di
dokumentasi
kan

5. Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas

berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3 bulan
setelah berkas
diterima di RM

EVALUASI MORTALITAS, OPERASI DAN MORBIDITAS

1. Evaluasi Mortalitas
Evaluasi Mortalitas adalah angka keluaran kematian yaitu perbandingan jumlah
kematian terhadap jumlah pasien yang keluar hidup dan mati / popularitas.

2. Evaluasi Morbiditas
Evaluasi Morbiditas adalah analisa / evaluasi morbiditas dapat digunakan untuk
menilai efisiensi dan efektivitas utilisasi

68
 fasilitas pelayanan dan penghargaan pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai
untuk perencanaan manajemen dan riset. Pada saat ini analisa data morbiditas
masih terbatas hanya untuk mendapatkan ”sepuluh penyakit utama” masing-
masing unit pelayanan.

Disepakati data indikator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan, pada
umumnya menggunakan data sebagai berikut ;

1. Averege Length of Stay by DRGS

2. Averege Length of Stay Post Operative
3. Averege Length of Stay Tracer Condition
4. Infection Rate Post Operative
5. Post Operative Death Rate
6. Maternal Mortality Rate
7. Infant Mortality Rate.
Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat digunakan
untuk mencari ”Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-penyakit yang
didasari suatu kematian.

G. INDIKATOR DARI MORTALITAS, OPERASI DAN MORBIDITAS

Dari indikator diatas yang dapat digunakan antara lain :

1. Net Death Rate (NDR)

 Angka Kematian Netto (Net Death Rate)

Jml Kematian > 48 j dalam jangka waktu tertentu

NDR = xK

Jml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)

K = 1000

2. Gross Death Rate (GDR)

Angka Kematian Umum ( Gross Death Rate)

Jml Seluruh kematian dalam jangka waktu tertentu

69
 GDR = xK

Jml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)

K = 1000

3. Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate (MDR / MMR)

Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate

Jml Pasien Obstetri yang meninggal

MDR / MMR = xK

Jml Pasien Obstetri yang keluar (Hidup + Mati)

K = 1000

4. Infant Death Rate / Infant Mortality Rate (IDR / IMR)

Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate / Infant Mortality Rate)

Jml Kematian Bayi yang Lahir di rumah sakit

IDR / IMR = x K

Jml Bayi yang keluar (Hidup + Mati)

K = 1000

5. Fetal Death Rate (FDR)

Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)

Jml Kematian Bayi dengan umur kandungan 20 minggu atau lebih

FDR = xK

Jml Seluruh kelahiran dalam waktu tertentu

K = 1000

70
 6. Neonatal Death Rate (NDR)
Persentase Kematian Neonatal (Neonatal Death Rate)

Jml Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu 28 hari setelah lahir

NDR = xK

Jml seluruh kelahiran (Hidup + Mati )

K = 1000

7. Post Operative Death Rate (PODR)

 Total Kematian setelah Operasi (Post Operative Death Rate)

Total Kematian setelah Operasi *)

PODR = x 100

Total pasien yang dioperasi

*) = dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)

8. Anasthesia Death Rate (ADR)

 Total Kematian Anestesi (Anasthesia Death Rate)

Total Kematian Anestesi

ADR = x 100 %

Total pasien anestesi yang diberikan

H. PROGRAM DIKLAT
a. Orientasi Karyawan Baru
b. Diklat Pencegahan dan Pengendalian Ineksi Cuci Tangan
c. Bantuan Hidup Dasar
d. Diklat K3 RS
e. Diklat Skrining dan Triase

71
 f. Diklat Metodelogi Penelitian
g. Diklat Patien Safety

BAB IX
PENUTUP
Panduan pelayanan Rekam Medis yang sudah disusun merupakan jenis-jenis pelayanan
standar yang harus dimiliki oleh Rekam Medis dengan standar pelayanan yang sudah
ditetapkan. Namun demikian mengingat kondisi masing-masing Rekam Medis yang
terkait sumber daya yang tidak merata maka diperlukan pentahapan dalam melaksanakan
standar pelayanan Rekam Medis. Mengingat standar pelayanan Rekam Medis yang sudah
disusun maka seyogyanya menjadi prioritas dalam melakukan perencenaan pelayanan
Rekam Medis.

72
Buku pedoman pelayanan Rekam Medis ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan
karena memuat tentang ketentuan-ketentuan dalam melakukan pelayanan di Rekam
Medis.

73