PEDOMAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS

KLINIK AMAL SEHAT

Jl. Ayip Usman Kebaharan Dukuh, Serang.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,atas segala rahmat dan
hidayahNya,maka penyusunan buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dapat diselesaikan
dengan baik.

Diharapkan agar Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini dapat menjadi acuan
ataupun arahan tidak hanya bagi petugas pendaftaran tetapi juga tenaga lain yang terkait di
Klinik Amal Sehat sebagai unit penyelenggara pelayanan publik . Selain itu , penyusunan
pedoman ini bertujuan untuk memberikan petunjuk cara penyelenggaraan Rekam Medis di
Klinik Amal Sehat .

Semoga pedoman ini dapat bermanfaat bagi pengguna layanan Klinik Amal Sehat dan
pihak – pihak lain yang berkepentingan . Saran dan kritikan tetap kami harapkan guna
penyempurnaan pedoman ini.

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
BAB I PENDAHULUAN........................................................................... 4
A Latar Belakang.......................................................................... 4
B Tujuan Pedoman....................................................................... 4
C Sasaran Pedoman.................................................................... 4
D Ruang Lingkup Pedoman............................................................. 4
E Batasan Operasional................................................................. 5
BAB II STANDAR KETENAGAAN........................................................... 4
A Kualifikasi Sumber Daya Manusia.............................................. 4
B Jadwal Kegiatan........................................................................ 4
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................ 4
A Denah Ruang............................................................................. 4
B Standar Fasilitas....................................................................... 4
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.................................................... 6
A Lingkup Kegiatan...................................................................... 6
B Metode.................................................................................... 6
C Langkah Kegiatan...................................................................... 7
BAB V LOGISTISK................................................................................. 11
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................ 11
BAB VII KESELAMATAN KERJA........................................................... 12
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.............................................................. 12
BAB IX PENUTUP................................................................................. 12
REFERENSI.............................................................................................. 13
LAMPIRAN.............................................................................................. 14

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Klinik Amal Sehat meliputi pelayanan
kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa
pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen
yang sangat penting bagi Klinik maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem
pengelolaan yang baik dan aman.

B. TUJUAN
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen dan
keselamatan pasien.
Pedoman ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara
memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam medis.

C. SASARAN
Sasaran panduan ini adalah petugas Klinik yang mengisi dan melengkapi rekam
medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan
menggunakan data pada rekam medis.

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Klinik Amal Sehat ini adalah:
1. Distribusi rekam medis
2. Pengisian Rekam Medis
3. Penyimpanan rekam medis
4. Akses terhadap rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di
dalam gedung Klinik Amal Sehat . Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan
Klinik disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.

4
E. BATASAN OPERASIONAL
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269 Tahun 2008 ,
Rekam Medis adalah .Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Adapun jenis rekam medis yang digunakan di Klinik Amal Sehat adalah rekam medis
tertulis.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Petugas pengelola Rekam Medis Klinik Amal Sehat terdiri dari:
- 1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Klinik (tenaga
administratif, lulusan SMU)
- 1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS) di Klinik
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis. Sehubungan
dengan keterbatasan tenaga yang ada pada Klinik Amal Sehat telah mengajukan
Pelatihan bagi tenaga rekam medis.

B. JADWAL KEGIATAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah
pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

4m

MEJA PENDAFTARAN) MEJA KOMPUTER

2,5
m

Rak RM Rak RM

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Klinik Amal Sehat sebagai
berikut:
- Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
 Luas minimal 9 m2, sedangkan di Klinik Amal Sehat 3 x 2,5 m, dan masih
terbuka bergabung dengan unit pendafaran dan apotik
 Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan akses
dan pencarian dokumen Rekam Medis
- Rekam Medis Klinik Amal Sehat adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi:
 Status pasien (status poli umum, poli gigi, status KIA, dll)
 Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
 Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
 Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis dan
pengobatan pasien

- Kelengkapan Rekam Medis

 Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
 Kartu kunjungan berobat
 Buku register kunjungan
 Lembar Status/ Rekam Medis
 Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan

7
C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

8
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan umum :
1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang
disimpan dalam satu map
2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
3. Rekam Medis dibuat secara tertulis
4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Klinik sedangkan isi Rekam Medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien
5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian
rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
1. Identifikasi pasien di Klinik Amal Sehat menggunakan identitas/tanda pengenal diri
berupa KTP/SIM/KK atau identitas lain serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS)
apabila memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan
urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam Kartu Kunjungan Berobat
yang diberikan kepada pasien
3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas
pasien Klinik .

C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :
 Pengkodeaan Penomoran Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan kode Klinik dan nomor urut pada saat pasien
berkunjung.
Contoh : pasien datang ke Klinik Amal Sehat sebaagai pasien baru, maka penomorannya
adalah 020.0000001 dan seterusnya

9
 Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di Klinik Amal Sehat berisi data-data sebagai berikut:
1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan pekerjaan).
Ditulis dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah terbaca
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan
umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien berobat di Klinik Amal
Sehat dikurangi dengan perkiraan umur pasien. Sehingga dicantumkan tahun lahir
saja
3. Tanggal pemeriksaan
4. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat penyakit
sekarang (RPS).
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
7. Diagnosis penyakit.
8. Rencana penatalaksanaan.
9. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
12. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.

 Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Klinik Amal Sehat adalah
berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan disesuaikan dengan
kemampuan diagnostik Klinik dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Klinik . Tiap
tiap masing masing poli yaitu poli gigi, poli, poli umum, poli anak, poli KIA-KB, UGD
telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik Klinik dapat ditambahkan
jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar.

 Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut:

10
 1. Rekam Medis ditulis dengan jelas
2. Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan
cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian
diparaf
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg (yang),
tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan
lampiran pada pedoman ini.

 Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

1. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan
pelayanan yaitu:
2. Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan
3. Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam Medis
segera setelah pelayanan dilaksanakan.
4. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung
jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
5. Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat
dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan.
6. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.

 Kelengkapan Rekam medis

- Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi pelayanan

11
 - Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas
penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD harus
dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.

 Akses Terhadap Rekam Medis

- Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis, di
Klinik Amal Sehat disimpan di dalam rak serta menyatu dengan unit pendaftaran dan
belum ada sekat, dikarenakan terbatasnya luas lahan
- Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat
petugas melaksanakan pelayanan.
- Akses terhadap rak penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas
penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan seijin
petugas penanggung jawab Rekam Medis.
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan
Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
- Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga
kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki
keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Klinik dengan memperhatikan ketentuan
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
- Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP).

 Kerahasiaan Rekam Medis

- Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Klinik Amal Sehat harus
melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-
perundangan yang berlaku.

12
 - Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas persetujuan Kepala Klinik atas indikasi dan keperluan sesuai dengan
peraturan-perundangan yang berlaku.

 Keamanan Rekam Medis

- Ruang penyimpanan Rekam Medis Klinik Amal Sehat dilengkapi dengan pintu yang
dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan
terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya
pencurian, kebakaran, banjir, dll.

 Pemusnahan Rekam Medis

- Rekam Medis disimpan di Klinik Amal Sehat minimal selama 2 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat
- Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Klinik dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan
pemusnahan Rekam Medis.

13
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam
Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara
berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

14
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan

identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
 Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
 Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
 Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
 Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
 Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
 Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan
diatas maka dilakukan :
- Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam
Medis
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Klinik Amal Sehat
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat
Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada
penanggung jawab Rekam Medis

15
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan

memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.
Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan pencahayaan.
Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis
serta peralatan komputer dan listrik.

16
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan
kepada Tim Mutu Klinik Amal Sehat. Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh
Tim Mutu Klinik dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian
sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Klinik .
Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik Amal
Sehat.

17
 BAB VIII
PENUTUP

Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Klinik dan
diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Klinik Amal Sehat
REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008

2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006
3. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun

18
 LAMPIRAN

DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN

A : Asessment
AB : Abortus
ABS : Abses
AC : Ante coenam (sebelum makan)
APB : Ante Partum Blooding
APS : Atas permintaan sendiri
BB : Berat Badan
BTA : Bakteri Tahan Asam
C : Cochlear ( sendok makan 15ml)
C OR : Cedera Otak Ringan
CA. LAKTAT : Calcium laktat
CALC : Calculus
CDPD : Chronic Destruction Periodontritis Dysease
CHKM : Chlorophenol camphormenthol
COB : Cedera Otak Berat
COPD : Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
COS : Cedera Otak Sedang
CP : Cotton Pallet
CPZ : Chlorpromazine
CRES : Cresophen
CTH : Cochlear these (sendok teh 5ml )
CTM : Chlorfeniramine maleat
D : Dextra (kanan)
DBD : Demam berdarah dengue
DBN : Dalam batas normal
DC : Dower Catheter
DD : Demam Dengue
DD : de die (kali sehari)

19
DECOM : Decompensasi cordis
DEVIT : Devitalisasi
DKP : Disproporsi Kepala Panggul
DM : Diabetes Militus
DTD : Dalam tiap dosis
DX : Diagnosa
DZ : Diazepam
E : Evaluasi
EXO : Exodonta
FE : Tablet tambah darah
FL : Flash ( botol)
FR : Fracture
GDS : Gula Darah Sewaktu
GEA : Gastroentritis Akut
GG : Gliseril guaecolat
GGA : Gagal Ginjal Akut
GGK : Gagal Ginjal Kronik
GMK : Gingivitis Marsinalis Kronis
GO : Gonorrhoe
GOLDA : Golongan Darah
GP : Gangren pulpa
GR : Gangren radix
HB : Haemoglobin
HCG TEST : Human Chorionionic Gonadotropin/tes kehamilan
HPP : Haemorogic Post Partum
HT : Hypertensi
I : Intervensi
IMA : infark myocard Akut
IMT : Indeks Masa Tubuh
INPARTU : Intra Partum
ISDN : Isosorbid Dinitrat

20
ISK : Infeksi saluran kemih
ISPA : Infeksi saluran pernafasan atas
KA/KI : Kanan kiri
KET : Kehamilan Ektopik Terganggu
KPD : Ketuban Pecah Dini
KU : Keadaan Umum
LETKEP : Letak kepala
LETSU : Letak sungsang
LILA : Lingkar lengan atas
MA/MI : Makan Minum
MF : Misca fac ( campur, buatlah)
N : Nadi
NIDDM : Non insulin dependen diabetes mellitus
NO : Nomero ( Jumlah)
O : Obyek
OD : Occuli Dextra
ODS : Okuli Dextra Sinistra
OMP : Otitis media purulenta
OS : Occuli Sinistra
P : Planning
P/O : Per oral
PAMOL : Paracetamol
PC : Post coenum (sesudah makan)
PEB : Pre Eklampsia Berat
PER : Pre Eklampsia Ringan
PERIOD : Periodontitis
PPOK : Penyakit paru obstruksi kronik
PPOM : Penyakit Paru Obstruksi Menahun
PRESBO : Presentasi bokong
PRESKEP : Presentasi kepala
PRESMUK : Presentasi muka

21
PRN : Pro renata (jika perlu)
PST : Persistensi
PULV : Pulvis (serbuk)
PX : Pasien
R : Re assessment
R : Racipe ( ambilah)
RR : Respiratory Rate
S : Suhu
S : Subyek
S : Signa (tandai)
SK : Salep Kulit
SM : Salep Mata
SUPP : Supositoria
SYR : Syrup
TB : Tinggi Badan
TB : Tuberculosis
TD : Tekanan Darah
THP : Trihexilpenidil
TKF : Trikesol Formaldehit
TM : Tetes Mata
TS : Tumpatan Sementara
TT : Tetes Telinga
TTV : Tanda Tanda Vital
TUMP ART : Tumpatan ART
TX : Terapi
VAG TAB : Vaginal Tablet
VIT. BC : Vitamin B Complex
VIT. C : Asam Askorbat

22