KLINIK AMAL SEHAT

Jl.Ayipusman,,Kebaharan dukuh,Serang (0877-7181-1446)

Jl.Lingkungan Sayabulu,Ciracas,Serang ( 0896-2111-8688)

SKRINING RAWAT JALAN

PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama :
Nomor RM :

Merah Orange Kuning Hijau Resiko Jatuh

Tanda dan o Tidak o Nyeri o Tampak o Kondisi o Menggunakan
gejalas Sadarkan hebat pucat stabil alat bantu
diri o Nyeri o Lemas jalan
o Tidak dada o Loyo o Gangguan
bernafas pada pola
atau sulut berjalan
bernafas o Menggunakan
o Nadi tidak penutup pada
teraba atau setidaknya
henti satu mata
jantung
o Kejang
berulang
atau kejang
lama
 No.RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
KLINIK AMAL SEHAT Usia :
Jl.Ayipusman,,Kebaharan dukuh,Serang Tanggal Lahir :
Jl.Lingkungan Sayabulu,Ciracas,Serang

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang :
Asal rujukan : Alamat :
Jam datang :

PEMERIKSAAN
o Sadar penuh o Tampak o Tidak sadar
KESADARAN mengantuk /
gelisah saat bicara
PERNAFASAN o Nafas normal o Tampak sesak o Tidak bernafas
RESIKO JATUH o Resiko rendah o Resiko sedang o Resiko tinggi
o Tidak ada o Ada ( sedang ) o Nyeri dada kiri
NYERI DADA
tembus punggung
o 1–3 ( Tidak nyeri – mulai nyeri )
SKALA NYERI o 4–6 ( Sedikit nyeri – cukup nyeri )
o 6 – 10 ( cukup nyeri – Nyeri )
o Tidak ada o Batuk > 2
BATUK
minggu
o Sesuai Antrian o Poliklinik o IGD
KEPUTUSAN
disegarakan

Serang , 1 Desember 2022

Petugas

( ……………………………. )