FORMAT DOKUMENTASI RESUME BAYI BARU LAHIR

PENGKAJIAN (BBL YANG DIKAJI BERUSIA KURANG SAMA DENGAN 24 JAM)

DIRUANG ARAFAH 1 RSI ASS-SYIFA
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas PKK II Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
M RENDRA
32722001D20049

PROGRAM STUDY DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2022

Nama ayah–ibu : Tn. I/ Ny. A

 Alamat : Lembur situ RT 002/ RW 05
Tanggal pengkajian : 05 Juli 2022
Jam Pengkajian : 09:00 WIB
RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
No Tahun kela Seks BB lahir Keadaan Komplikasi Jenis persali Keterangan
hiran bayi nan
2022 Perempuan 36,2 Sehat Tidak ada SC Tidak ada
1

STATUS GRAVIDA
P3 A0
Presentasi bayi : Presentasi kepala
Pemeriksaan antenatal : Teratur
Komplikasi antenatal : Tidak ada komplikasi

RIWAYAT PERSALINAN

BB/ TB Ibu : 70 Kg/ 155 cm

Persalinan di : Rumah sakit Assyifa
Keadaan umum ibu : Baik
Tanda vital : TD 97/57mmHg, N 66x/menit, R 20x/menit, S 360c
Jenis persalinan : SC
Komplikasi persalinan : Tidak ada
Lamanya ketuban pecah :-
kondisi ketuban : Jernih

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 05 Juli 2022
Jam : 14;00 WIB
Sex : Perempuan
Kelahiran : Tunggal

NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut jantung { } tidak ada { } < 100 {√ } > 100 2
Usaha nafas { } { } {√ }
O tidak ada O lambat O menangis kuat 2
Tonus otot { } { } {√ }
O lumpuh O extremitas sedikit O gerakan aktif
2
fleksi
Iritabilitas reflex { } { } {√ }
O tidak O gerakan sedikit O reaksi melawan
2
bereaksi
Warna { } { } {√ }
O biru/ pucat O tubuh kemerahan, O kemerahan
2
tangan & kaki biru

Tindakan resusitasi : Tidak ada

Plasenta :-
Berat :-
Tali pusat :-
Ukuran :-
Jumlah pembuluh darah :
Kelainan : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 0 hari, 17.19
BB 36,2 gram Telinga
PB 50 cm Posisi : simetris
Suhu 36,5 o
C O bentuk : normal
Lingkar kepala 34,5 cm O lubang telinga : ada
Lingkar dada 34 cm O keluaran : tidak ada
Lingkar perut 33 cm Mulut
KEPALA √ simetris
Bentuk: √ bulat √ palatum mole
O lain- lain √ palatum durum
Kepala: O molding O gigi : tidak ada
O kaput Hidung √ lubang hidung
O cephalhematom O keluaran (-)
Ubun- ubun O besar O pernafasan cuping hidung (-)
√ kecil Leher √ pergerakan leher : ada
O sutura
Mata posisi : simetris
O kotoran TUBUH
O perdarahan Warna √ pink
Pergerakan √ aktif O pucat
O Kurang O sianosis
Dada √ simetris O kuning
O asimetris Fleksibilitas : baik
O Retraksi Tulang punggung
O lain-lain O kelainan
Jantung & paru- paru √ normal √ normal
Bunyi nafas O ngorok Genitalia
O lain- lain Laki- laki O hipospadi
Pernafasan 60 x/ menit O epispadi
Denyut jantung 135 x/ menit √ testis
Perut √ Lembek Perempuan
O kembung Labia minora O menonjol
 O benjolan O tertutup
O Bising usus….x/menit labia mayora O keluaran
Lanugo : sedikit halus dan tipis O Kelainan
Vernix : sedikit Anus : ada
Mekonium : warna hitam dan lembek EKSTREMITAS
PUNGGUNG Jari tangan : lengkap
Keadaan punggung Jari kaki : lengkap
√ simetris Pergerakan
O asimetris O tidak aktif
Garis telapak kaki O asimetris
Posisi O kaki √ tremor
O tangan O rotasi paha
STATUS NEUROLOGI Nadi brachial teraba
Reflex √ tendon Femoral teraba
(nilai semua) √ moro NUTRISI
√ rooting Jenis makanan
√ mengisap OASI
√ babinski √ PASI
√ menggemgam O Lain-lain ……….
√ menangis ELIMINASI
O berjalan (-) BAB pertama, tanggal 05 Juli 2022 Jam 07.30
√ tonus leher BAK pertama, tanggal 05 Juli 2022 Jam
06.00
DATA PENUNJANG
-

KESIMPULAN
Pengkajian dilakukan pada tangga 05 Juli
2022 pada bayi baru lahir dengan berat 36,2
gr dengan keadaan bayi normal.
ANALISA DATA
Tanggal/
Data Etiologi Masalah
jam
SELASA DS: Bayi baru lahir
05-07-2022 DO: ↓
09:00 WIB - By.Ny.I lahir tanggal 06 juli perubahan suhu

2022 Pukul 17.19 WIB tubuh dari suhu mitra

- Klien tampak menangis uterin yang stabil

- BBL lahir SC adanya lilitin (35-37ºC)

tali pusat ↓
Suhu ruangan
- Warna air ketubah bening
↓
- BB: 3.205 gram, PB: 45 Resiko hipotermia
Penghilangan suhu
cm, LK/LD: 34/35
tubuh (konveksi)
- Nadi : 144x/menit
↓
- RR: 60x/menit Perubahan drastis
- 36,5°C suhu tubuh
- Kulit tampak lembut dan ↓
mekar di area tangan dan Proses adaptasi
kaki. ↓
Resiko hipotermi

SELASA DS: Pemotongan tali

05-07-2022 DO: pusar
10:00 WIB - Terdapat potongan tali ↓
pusat sepanjang 3 cm Adanya luka terbuka

- Tali pusat tampak masih ↓ Resiko Infeksi

Kontaminasi pada
basah, bersih dan tidak
luka
berbau
↓
Resiko infeksi
 Diagnosa Keperawatan
1. Resiko hipotermia b.d proses adaptasi bayi dengan lingkungan
2. Resiko infeksi b.d adanya luka pemotongan tali pusat

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Resiko hipotermia b.d setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh 1. Kondisi bayi jadi
proses adaptasi bayi tindakan keperawatan 2. Identifikasi penyebab membaik
dengan lingkungan 2x24 jam diharapkan hipotermia (mis. 2. Agar mengetahui
resiko hipotermi teratasi Terpapar suhu apakah ada tanda
dengan kriteria hasil : lingkungan rendah, tanda hipotermia
- S : 36,5 – 37,5 c pakaian tipis, 3. Untuk mencegah
- R : 40-60x/menit kerusakan hipotalamus, terjainya
- DJ : 120-140 penurunan laju hiipotermia
x/menit metabolisme, 4. Supaya
- Warna kulit kekurangan lemak kehangatan bayi
merah muda subkutan) stabil
3. Monitor tanda dan 5. Supaya badan
gejala akibat bayi hangat
hipotermia (hipotermia 6. Agar imun atau
ringan : takipnea, kekebalan tubuh
disartria, menggigil, di dalammerasa
hipertensi, diuresis; hangat
hipotermia sedang :
aritmia, hipotensi,
apatis, koagulopati,
reflex menurun;
hipotermia berat :
oliguria, refles
menghilang, edema
paru, asam-basa
 abnormal).
4. Sediakan lingkungan
yang hangat (mis atur
suhu ruangan,
incubator)
5. Ganti pakaian
6. Anjurkan
makan/minum hangat
2 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan 1. Agar mengetahui
adanya luka tindakan keperawatan gejala infeksi local dan apakah ada tanda
pemotongan tali pusat selama 2× 24 jam, sistemik tanda ifeksi
maka diharapkan risiko 2. Berikan perawatan 2. Agar menjaga
infeksi tidak terjadi, kulit pada area edema kebersihan luka
dengan kriteri hasil 3. Cuci tangan sebelum 3. Supaya tidak
1. Kebersihan dan setelah kontak terjadi terinfeksi
tagan cukup dengan psien dan virus
meningkat lingkungan pasien. 4. Agar klien paham
2. Kemerahan 4. Jelaskan tanda dan terkait resiko
cukup menurun gejala infeksi infeksi
3. Kultur area luka 5. Kolaborasi pemberian 5. Supaya kekebalan
cukup membai imunisasi, jika perlu tubuh terjaga

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari ,tanggal,jam diagnosa implementasi evaluasi paraf
Kamis Resiko hipotermia 1. Memonitor suhu tubuh S:
07-07-2022 b.d proses adaptasi
10:00 WIB
2. Meidentifikasi penyebab Klien mengatakan lahir SC
bayi dengan
lingkungan hipotermia (mis. pada tanggal 06 juli 2022
Terpapar suhu Pukul 17.19 WIB,
lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan O:
 hipotalamus, penurunan Bayi tampak menangis,
laju metabolism, bayi tampak menggunakan
kekurangan lemak pakaian hangat dan selimut,
subkutan) kulit teraba hangat, bayi
3. Memonitor tanda dan tidak sianosis,
gejala akibat hipotermia - BB: 3.205 gram, PB:
(hipotermia ringan : 45 cm, LK/LD: 34/35
takipnea, disartria, - Nadi : 144x/menit
menggigil, hipertensi, - RR: 52x/menit
diuresis; hipotermia - 36,5°C
sedang : aritmia,
hipotensi, apatis, A : Masalah keperawatan
koagulopati, reflex Resiko hipotermia teratasi
menurun; hipotermia sebagian
berat : oliguria, refles
menghilang, edema paru, P : Intervensi dilanjutkan
asam-basa abnormal). 1.Monitor suhu tubuh dan
4. Mengsediakan pernapasan
lingkungan yang hangat 4.Tempatkan bayi di suhu
lingkungan yang hangat
(mis atur suhu ruangan,
incubator)
5. Menganti pakaian
6. Menganjurkan
makan/minum hangat
Kamis Resiko infeksi b.d 1. Memonitor tanda dan S : Klien menangis bahagia
07-07-2022 adanya luka
13:17 WIB
gejala infeksi local dan
pemotongan tali
pusat sistemik
2. Memberikan perawatan
kulit pada area edema O:
3. Mencuci tangan sebelum Tidak ada tanda-tanda
dan setelah kontak infeksi, tidak kemerahan,
 dengan psien dan tidak ada pendarahan, tali
lingkungan pasien. pusat bersih dan tidak bau
4. Menjelaskan tanda dan - BB: 3.205 gram, PB:
gejala infeksi 45 cm, LK/LD: 34/35
5. Mengkolaborasi - Nadi : 144x/menit
pemberian imunisasi, - RR: 52x/menit
jika perlu - 36,5°C

A : Masalah Resiko infeksi

teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1.Observasi tanda-tanda
infeksi
2.Bersihkan tali pusat
secara rutin

A. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Nama/
No. Catatan Perkembangan
Tanggal Paraf
1. Jum’at S : Klien mengatakan lahir SC pada tanggal 06 juli 2022
08-07-2022 Pukul 17.19 WIB

O : Bayi tampak menangis, bayi tampak menggunakan

pakaian hangat dan selimut, kulit teraba hangat, bayi
tidak sianosis,
- BB: 3.205 gram, PB: 45 cm, LK/LD: 34/35
- Nadi : 144x/menit
- RR: 52x/menit
- 36,5°C
 -
A : Masalah keperawatan Resiko hipotermia teratasi

P : Intervensi dihentikan

I : Tidak ada implementasi lanjutan

E : Masalah teratasi

R : Intervensi dihentikan
2. Jum’at S : Klien menangis Bahagia
08-07-2022
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak kemerahan, tidak
ada pendarahan, tali pusat bersih dan tidak bau
- BB: 3.205 gram, PB: 45 cm, LK/LD: 34/35
- Nadi : 144x/menit
- RR: 52x/menit
- 36,5°C

A : Masalah Resiko infeksi teratasi

P : Intervensi dihentikan

I : Tidak ada implementasi lanjutan

E : Masalah teratasi

R : Intervensi dihentikan