BAB III

PENGKAJIAN PADA BAYI

Nama kelompok : Ammi Mardhatillah ( 1614901182 )

Ari Diana ( 1614901183 )

Putri Rahayu ( 1614901189 )

Tempat praktek : Ruang Perinatologi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

TGL Praktek : 7 Juli 2017

TGL Pengkajian : 7 Juli 2017

1. Identitas bayi

Nama anak : By. Ny. L

Tempat/Tgl lahir : Payakumbuh/13 Juni 2017

Umur : 25 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : -

Anak ke : Pertama

BB/TB : 1600gram/43cm

Alamat : Jr. Durian Gadang, Nagari. Suayan, Kab 50 Kota

Nama ibu : Ny. L Nama ayah : Tn. F

Umur : 38th Umur : 37th

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Alamat : Jr. Durian Gadang, Alamat : Jr. Durian Gadang,

Nagari. Suayan, Kab Nagari. Suayan, Kab
50 Kota 50 Kota

35
Dx medis : BBLR 1600gr + Asfiksia Sedang dengan A/S : 5/6 + Sepsis
Neonatorum dalam perbaikan

II. Keluhan utama : neonatus lahir dengan berat badan 1600gram, lahir dengan SC
atas indikasi ibu dengan PEB, lahir dengan A/S : 5/6, nafas
sesak, retraksi dinding dada (+)

A. RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU

Tahun Keadaan Jenis

No sex Bb lahir komplikasi
lahir bayi persalinan
- - - - - -

B. STATUS GRAVIDA
G2 P0 A1 H0
Presentasi bayi : Letak Lintang
Pemeriksaan antenatal : Ada, teratur dengan Bidan serta dr. SPOG
Komplikasi antenatal : Ada, Ibu dengan PEB

C. RIWAYAT PERSALINAN
BB /TB ibu : 85kg/145cm
Keadaan umum ibu : Stabil
Persalinan di : RS
Jenis persalinan : SC
Tanda tanda vital : 220/110 mmhg
Lamanya ketuban pecah : Dipecahkan Saat SC
Kondisi ketuban : Jernih
Komplikasi persalinan : Ibu : PEB
Fetus : BBLR + Asfiksia Sedang

D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Tanggal lahir : 13/06/2017
Sex : Laki-laki
Kelahiran : Tunggal

E. NILAI APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi Tidak ada 0 <100 0>100 2
jantung
Usaha nafas Tudak ada lambat Menangis kuat 1

Tonus otot lumpuh Ektermitas Gerakkan aktif 1

fleksi sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakkan Reaksi 0
sedikit melawan
Waarna kulit Biru.pucat Tubuh Kemerahan 1
kemerahan
36


tangan dan kaki
biru

F. PLASENTA
Berat : 500gram
Ukuran : Diameter 15cm
Kelainan : Tidak ada kelainan
Tali pusat : Panjang : 50cm

Jumlah pembuluh darah : 3 ( 2 Arteri Umbilikus, 1
Vena Umbilikus)
Kelainan : Tidak ada kelainan

G. PENGKAJIAN FISIK
Umur 25hari

Berat badan : 1600gr Mulut : Simetris, tidak ada di temukan
Panjang badan : 43cm sianosis sirkum oral, tidak ada
Suhu : 36,5C labiaskiziz,platum normal,dan
Lingkar kepala : 30cm lidah bersih , gigi belum
Lingkar dada : 28cm tumbuh
Lingakar perut : 28cm Hidung :Normal ,simetris kiri kanan
,cetum di tengah dan nafas
tidak cuping hidung pada saat
pengkajian.
Leher : Normal,tidak ada di temukan
kelainantidak ada retraksi pada
thorakal dan pergerakkan leher
normal ,tidak ada di temukan
pembesaran pada kelenjer
limfa.

KEPALA Tubuh
Bentuk kepala Saat pengkajian tubuh bayi
Bulat bewarna pink dan tidak
Lain lain ditemukan sianosis.
Molding Pergerakan
Caput sucadenium Aktif
Cephalhematom Tonus otot kurang kuat
Ubun ubun
Besar 1,5 x 1,5 cm Dada
Kecil 0,5 x 0,5 cm Simetris kiri kanan ,tidak di
Sutura Normal sutura belum menutup temukan retraksi dinding dada
dan tidak di temukan kelainan normonchest,puting terlihat samar
samar belum terlihat areola,teraba
Mata : Normal simetris kiri kanan bersih jaringan mamae
dan tidak terdapat kotoran dan
tidak ada perdarahan Nutrisi
Telinga : Normal simetris kiri dan Jenis makanan
37
 kanan ,mudah di lipat dan tidak ASI
di temukan kelainan. PASI

JANTUNG &PARU PARU STATUS NEUROLOGI

Jantung :Irama teratur dengan frekuensi Refleks
125x/i tidak ditemukan bising Tendon
Paru : Suara nafas vesikuler ,wheezing -/- Rooting
ronchi -/- ,F :30 x/i Babinski
Kaget
Kedip
Menangis
Galants
Moro
Memgisap
Mengenggam
Tonus leher
Berjalan
Merangkak
Ekstusi

PERUT ELIMINASI
Lembek terlihat vena dan cabang BAB : Normal,kuning konsistensi
cabangnya di dinding abdomen. lembek
BU :6x/i LP :26 cm BAK :Ada normal, bayi terpasang
Lanugo :ada,normal pempers,
Vernik :Sudah tidak ada lagi
PUNGGUNG TULANG
Normal,simetrius kiri kanan dan Lingkaran
tidak ditemukan kelainan pad Kepala 30 cm
tulang punggung. Dada 28 cm
Perut 26 cm
GENETELIA DATA PENUNJANG
Normal, tidak di temukan kelainan pada HB : 17 gr/dl
testis . Leukosit :5000
Anus : ada normal,BAB 2x/ hari HT : 54
Trombosit :73.000
EKTERMITAS KESIMPULAN
Jari tangan :Normal, jumlah jari 5 kiri Berdasarkan dari hasil pemeriksaan fisik
kanan pada By. Ny. L tidak di temukan
Jari kaki : Normal, jumlah jari 5 kiri kelainan.
kanan

Pergerakkan
Aktif
Nadi
Bracial :125 x/i
Femoral:123x/i
Garis telapak kaki : terlihat pada

38
 1/2anterior ,tidak ditemukan
edema.
Posisi kaki :Simetris kiri kanan
Posisi tangan :Simetris kiri kanan

HUBUNGAN ORANG TUA BALI

IBU AYAH
MENYENTUH
MEMELUK -
BERBICARA -
BERKUNJUNG
KONTAK MATA -

Orang terdekat yang dapat dihubungi :Suami /ayah bayi

Respon orang tua terhadap penyakit/ hospitalisasi

: cemas dan khawatir terhadap kondisi anak ,karena klien adalah anak yang sangat
diharapkan setelah 10 tahun menikah.

Sistem pendukung / keluarga terdekat : orang tua dan keluarga .

Thy :tgl 7/7/2017

o Inj cefotaxime 2x 80 mg

o Inj. Gentamisin 1x8 mg

o Inj Meropenem

o Inj leftazidine

o Luminal 1 x 4 mg

o Urdafalk :3 x 15 mg

o Apialis drop 1 x 0,2 cc

DATA FOKUS

DO DS

Bayi tampak aktif Ibu mengatakan BB bayi nya belum

39
 BB bayi sekarang 1500 gr naik
BB lahir 1600 gr Ibu mengatakan masih cemas
PB: 43cm
Menangis kuat dengan kondisi anak nya
Tonus otot kurang baik Ibu mengatakan anak nya belum
Reflek hisap kurang bagus
Ikterik (+) di sclera kuat menetek/menyusu
T: 36,5C Ibu mengatakan anaknya masih
HR: 130 x/i
dirawat dalam inkubator
RR: 30x/i
Ibu mengatakan bayinya sudah bisa
Bayi Rawat inkubator
Usia bayi sudah 25 hari
dilakukan/diterapkan metode

kangguru

ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DO:
BB saat lahir Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
1600gram inges/digest/absorb nutrisi kurang dari
BB saat pengkajian kebutuhan tubuh
1500gram
PB: 43cm
Ikterik (+) sclera
Bayi tampak bergerak
aktif
Tonus otot kurang
baik
Reflek hisap kurang
Menangis kuat

DS:
Ibu mengatakan BB
anaknya belum naik
Ibu mengatakan
anaknya belum kuat
menetek/menyusu

40
 DO:
T: 36,5C Ketidakmampuan Resiko hipotermi
HR: 130x/i pengaturan termoregulasi
RR: 30x/i
BB sekarang 1500
gram
Bayi rawat inkubator

DS:
Ibu mengatakan
anaknya masih
dirawat dalam
inkubator
Ibu mengatakan
bayinya sudah bisa
dilakukan/diterapkan
metode kangguru

3 DO:
BB saat lahir Kurang nya pengetahuani Cemas
1600gram tentang penyakit serta cara
BB saat pengkajian penanganan bayi dirumah
1500gram
PB: 43cm
Bayi rawat inkubator

DS:
Ibu mengatakan masih
cemas dengan kondisi
anaknya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungn dengan

Ketidakmampuan inges/digest/absorb
2. Resiko hipotermi berhubungan dengan Ketidakmampuan pengaturan termoregulasi
3. Cemas berhubungan dengan Kurang nya pengetahuan ibu tentang penyakit serta cara

penanganan bayi dirumah

41
42