Asuhan Keperawatan pada By Ny.

D dengan BBLR (Berat Badan Lahir

Rendab) di Ruang Perinatologi Rumah Sakit Umum Daerab Kota Kendari

Disusun dalam rangka memenuhi tugas stase Keperawatan Anak

Disusun oleh:

NAMA : SRI SARINA

NIM : 14420211079

' CI INSTITUSI

( )

PROGRAMSTUDIPROFESINERS

FAKUL TAS KESEHA TAN

MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
Scanned by CamScanner
 PENGKAJIAN PADA PERINATOLOGI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Sri Sarina NIM : 14420211079

A. Pengkajian Neonatus
1. Data Bayi
a. Nama Bayi : By. Ny. D
b. Tanggal Lahir : 29/10/2021
c. Tanggal MRS : 29/10/2021
d. Tanggal Pengkajian : 1/11/2021
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Nama Orang Tua : Ayah : Tn. R Ibu : Ny. D
g. Pendidikan : Ayah : Diploma IV/Strata I Ibu : SLTA
h. Pekerjaan : Ayah : PNS Ibu : IRT
i. Usia : Ayah : 36 Tahun Ibu : 35 Tahun
j. Diagnosa Medis : BBLR+BCB+SMK+SC+RDN

2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu: Bayi lahir dari ibu dengan G7P3A3 dengan cara SC
karena panggul ibu yang kecil dan riwayat kehamilan sebelumnya ibunya
melahirkan secara SC. Saat lahir bayi langsung menangis, A/S 7/8, N:
128x/m dan P:42x/m.
b. APGARSKOR
Nilai
Tanda Hasil
0 1 2
Tubuh
Tubuh dan
kemerahan,
Apperance Biru/pucat ekstremitas 1
ekstremitas
kemerahan
biru
 Pulse Tidak ada <100x/m >100x/m 2
Grimance Tidak ada Gerak sedikit Menangis 2
Activity Lumpuh Fleksi lemah Aktif 1
Lemah,
Respiratory Tidak ada Tangisan 1
merintih
Penilaian:
7-10 : Normal (vigorous baby)
7 (AS)
4-6 : Asfiksia sedang
0-3 : Asfiksia berat

c. Usia Gestasi : Aterm (Cukup bulan)

3. Antropometri
a. BB : 2300 gr
b. PB : 47 cm
c. LK : 30,5 cm
d. LD : 29 cm
e. Lila atas : 8 cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. KPD : Tidak ada
b. Aspirasi meconium : Tidak ada
c. DJJ : Denyut Jantung Janin normal 128 kali/menit
d. Masalah lainnya : Tidak ada
e. Prolaps tali pusat : Tidak
5. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

35 tahun 7 3 3

6. Jenis Persalinan
a. Pervaginam : Tidak
b. SC : Bayi lahir secara section cesaria, karena ibu bayi

2
 mempunyai panggul yang sempit dan riwayat kehamilan
sebelumnya pasien sudah SC sebanyak 3x
7. Komplikasi Kehamilan

a. Riwayat demam tinggi : Tidak ada

b. Perawatan antenatal : Tidak ada
c. Rupture plasenta/plasenta previa : Tidak ada
d. Pre eklamsia : Tidak
e. Suspect sepsis : Tidak ada
f. Persalinan pre matur/post matur : Aterm/ cukup bulan
g. Masalah lainnya: Tidak ada

B. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Refleks: Baik
2. Moro : Lemah
3. Palmar Grasp (Menggenggam): Lemah
4. Sucking (Menghisap) : Lemah
5. Tonus/Aktivitas : Tenang dan lemah
6. Kepala / leher
Kepala tampak bulat, tidak ada kemerahan, tidak terdapat massa, fontanel
anterior lunak dan datar, sutura sagitaris tepat dan gambaran wajah simetris.
7. Mata
Kedua mata tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada kemerahan, bersih, tidak
ada sekret, jarak antara kedua mata normal, sklera dalam kondisi normal
berwarna putih, konjungtiva kemerahan dan tidak tampak anemis serta pupil
tampak normal berwarna hitam.
8. Telinga dan Hidung
a. Telinga : Kedua telinga tampak simetris antara kiri dan kanan, tampak
bersih, telinga lunak, tidak ada cairan abnormal yang keluar
b. Hidung : kedua lubang hidung tampak simetris antara kiri dan kanan,
lubang hidung bersih dan tidak ada cairan abnormal yang keluar
9. Abdomen
 Perut bayi tampak lunak, datar, tidak ada distensi pada abdomen dan tidak
terdapat kemerahan

10. Toraks
Bentuk dada simetris, mamae simetris, px cekung, pengembangan paru simetris
dan letak klavikula simetris antara kiri dan kanan
11. Paru-paru :
a. Suara nafas : kanan dan kiri sama
b. Bunyi napas : sekresi
c. Alat bantu napas : O2/Inkubator
12. Wajah
Terdapat lanugo, wajah tampak bersih, bibir tampak normal. tampak simetris
antara bibir atas dan bawa, tidak terdapat bibir sumbing serta wajah tampak
simetris
13. Jantung : Tidak dikaji
14. Ektremitas
gerakan bebas, pergerakan ekstremitas atas normal, pergerakan ekstremitas
bawah normal, dan panggul normal
15. Umbilikus : Normal
16. Genitalia : Berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada kelainan
17. Anus : Normal
18. Spina : Normal
19. Kulit : Tampak kemerahan, Turgor kulit baik dan terdapat lanugo
20. Suhu
a. Suhu Lingkungan :
Menggunakan inkubator dan ada penangaturan suhu dalam ruangan
b. Suhu Kulit : Normal 36,5 oC.
C. Riwayat Sosial
1. Struktur Keluarga
Gen I

Gen II

Gen III

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Tinggal seumah

: Klien

2. Pengalamn nyata selama kehamilan

- Klien mengatakan tidak ada trauma ataupun pengalaman buruk
selamah kehamilan dan klien mengatakan baru pertama kali
mengalami hal seperti ini dengan kondisi bayi prematur
3. Suku
- Muna-Tolaki
4. Agama
- Islam
5. Bahasa Utama
- Bahasa Indonesia
6. Perecanaan makan bayi
 - Ibu bayi mengatakan bahwa anaknya akan diberikan ASI esklusi
selama dua tahun dan memberikan makan pendamping ASI saat anak
berusia 6 bulan

7. Hubung orang tua dan bayi :

IBU TINGKAH LAKUA AYAH
√ Menyentuh
√ Memeluk
√ Berbicara
√ Berkunjung
√ Memanggil nama
√ Kontak mata

8. Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan SC Lengkap
Laki-laki SC Lengkap
Laki-laki SC Lengkap

9. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Jenis
pemeriksaan pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
29/10/2021 jam
GDS 112 mg/dl <200 mg/dl
16:40 WITA
29/10/2021 jam
WBC 20,7 103/µL 4,0-10,00 103/µL
16:40 WITA

10. Penatalaksanaan Medis/Terapi

- Pemberian infus Dextrose infus 10%/7 cc/jam
- Viciline/15 mg/12 jam/IV
- Gentamicin 10 mg/24 jam
- Cefoxime 110 mg/12 jam/IV
 11. Hasil pengkajian :
Bidan vk mengatakan ibu hamil G7P3A3, HPHT 1-01-2021, TP : 1-11-
2021. Ibu mempunyai riwayat SC sebanyak 3 kali, panggul sempit, umur
kehamilan aterm/cukup bulan. Hasil lab ibu : WBC = 5,9,
D. Pengumpulan dan klasifikasi data

Ds :
- Ibu bayi mengatakn hamil anak ke 7, melahirkan sebanyak 4 kali dan
mengalami keguguran sebanyak 3 kali
- Ibu bayi mengatakan melahirkan cukup bulan
- Ibu bayi mengatakan melahirkan secara sesar
- Ibu bayi mengatakan hari terakhir haid tanggal 01-01-2021

Do :

- KU: lemah
- Bayi lahir secara SC + BBLR+RDN
- Apgar skor: 7/8 (AS) pada saat lahir
- TTV : S : 36,6 0c, RR: 52x/m, N: 150 x/menit, SpO2 94%
- Terpasang infus Dextrose 10%/7 tpm/jam
- Intake 8-10-20 cc/oral/OGT
- Dirawat di inkubator
- Terpasang O2 0,5 lpm
- Terpasang OGT
- BAB (+), BAK (+)
- Antropometri : BBL : 2300 gram, PB : 47 cm, LK : 30,5 cm, LD : 29 cm,
LILA : 8 cm.
- Kemampuan reflek isap lemah
- Moro lemah
- Menggenggam lemah
- Tonus/aktivitas tenang dan lemah
- Hasil Lab : GDS : 112 mg/dl, WBC 20,7 103 µL
C. Pathway (pkdm) berdasarkan masalah yang muncul
8
 D. Analisa data

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Ds: -
- Ibu bayimengatakn Peningkatan kebutuhan metabolisme, Defisit Nutrisi
ketidakmampuan mengabsorpsi
hamil anak ke 7, nutrien
melahirkan sebanyak 4
kali dan mengalami
keguguran sebanyak 3
kali
- Ibu bayi mengatakan
melahirkan cukup
bulan
- Ibu bayi mengatakan
melahirkan secara sesar
- Ibu bayi mengatakan
hari terakhir haid
tanggal 01-01-2021

Do:
- KU: lemah
- Bayi lahir secara SC +
BBLR+RDN
- Apgar skor: 7/8 (AS)
pada saat lahir
- TTV : S : 36,6 0c, RR:
52x/m, N: 150 x/menit,
SpO2 94%
- Terpasang infus
Dextrose 10%/7 tpm/jam
- Intake 8-10-20

9
 cc/oral/OGT
- Dirawat di inkubator
- Terpasang O2 0,5 lpm
- Terpasang OGT
- BAB (+), BAK (+)
- Antropometri : BBL :
2300 gram, PB : 47
cm, LK : 30,5 cm, LD :
29 cm, LILA : 8 cm.
- Kemampuan reflek isap
lemah
- Moro lemah
- Menggenggam lemah
- Tonus/aktivitas tenang
dan lemah
- Hasil Lab : GDS : 112
mg/dl, WBC 20,7 103 µL

E. Prioritas masalah keperawatan

Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsorbsi nutrien
dan peningkatan kebutuhan metabolisme ditandai dengan berat badan kurang dari
kebutuhan tubuh dan kelemahan pada payi

10
F. Intervensi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Defisit nutrisi berhubungan Bayi menunjukan status nutrisi Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
dengan ketidak mampuan membaik setelah dilakukan 1. Monitor Berat badan 1. Mengetahui kondisi normal
mengabsorbsi nutrian. ditandai tindakan keperawatan 3x24 jam 2. Berikan ASI setiap 3 jam 8x20 tubuh pasien dan menentukan
dengan dengan kriteria hasil : cc dengan dot intervensi selanjutnya
Ds: - 1. Kekuatan otot menelan 2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Ibu bayi mengatakn meningkat pada pasien untuk
hamil anak ke 7, 2. berat badan meningkat. meningkatkan BB pasien
melahirkan sebanyak 4 3. IMT meningkat Pemantauan Nutrisi Pemantauan Nutrisi
kali dan mengalami 1. Identifikasi perubahan berat 1. Menentukan tindakan
keguguran sebanyak 3 badan keperawatan selanjutnya
kali 2. Identifikasi kemampuan 2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Ibu bayi mengatakan menelan mempenaruhi Intake dan
melahirkan cukup bulan output pada psaien
- Ibu bayi mengatakan

11
 melahirkan secara sesar 3. Ukur antropometri komposisi 3. mengetahui perkembangan
- Ibu bayi mengatakan hari tubuh (mis. indeks masa tubuh) pada pasien
terakhir haid tanggal 01- 4. Timbang BB 4. mengetahui nutrisi yang
01-2021 5. Hitung perubahan BB masuk dan keluar
Do: 6. Evaluasi intake dan ouput 5. mengetahui kondisi
- KU: lemah perkembangan dari pasien
- Bayi lahir secara SC +
BBLR+RDN
- Apgar skor: 7/8 (AS) pada
saat lahir
- TTV : S : 36,6 0c, RR:
52x/m, N: 150 x/menit,
SpO2 94%
- Terpasang infus Dextrose
10%/7 tpm/jam
- Intake 8-10-20
cc/oral/OGT
- Dirawat di inkubator
- Terpasang O2 0,5 lpm

12
- Terpasang OGT
- BAB (+), BAK (+)
- Antropometri : BBL :
2300 gram, PB : 47 cm,
LK : 30,5 cm, LD : 29 cm,
LILA : 8 cm.
- Kemampuan reflek isap
lemah
- Moro lemah
- Menggenggam lemah
- Tonus/aktivitas tenang dan
lemah
Hasil Lab : GDS : 112
mg/dl, WBC 20,7 103 µL

13
G. Implementasi dan Evaluasi

PELAKSANAAN DAN PENCAPAIAN INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

TGL IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

Senin, 1 1. Pukul 13:00 WITA Monitor Berat badan Pukul 20:30 WITA
November 2. Pukul 13:10 WITA Berikan ASI setiap 3 S:
2021 jam jam 8x20 cc dengan dot - Bidan mengatakan intake dinaikan dari 20 cc/3
13:00 WITA - Pemberian susu diberikan lewat oral jam/oral/OGT menjadi 35 cc/3 jam/oral/OGT
(tidak dihabiskan) dilanjutkan lewat
O:
pemberian OGT
3. Pukul 13:20 WITA Identifikasi - KU lemah
- Sudah tidak terpasang O2
kemampuan menelan
- Masih terpasang OGT
- Kemampuan menelan bayi masih
- Vital sign : N: 120x/m, S: 36.5˚C, P: 40x/m, spO2 95 %
kurang
- refleks mengisap masih lemah
4. 20:30 WITA Ukur antropometri
- BB : 2350 gram
komposisi tubub (mis. indeks masa
- Moro masih lemah
tubuh)
- Menggenggam masih lemah

14
 - Terjadi peningkatan BB bayi dari
2.300 menjadi 2.350 gr
5. Pukul 20:40 WITA Hitung perubahan
BB
- terjadi perubahan berat bedan sebesar
50 ons
- Masih didalam inkubator
- BAB (+) 1 kali sehaari, BAK (+)
A : Defisit nutrisi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor Berat badan
2. Berikan ASI setiap 3 jam 8x40 cc dengan dot
3. Identifikasi kemampuan menelan
4. Ukur antropometri komposisi tubub (mis. indeks masa
tubuh)
5. Hitung perubahan BB

TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

Selasa, 2 1. Pukul 13:00 WITA Monitor Berat badan Pukul 20:450 WITA
November 2. Pukul 13:10 WITA Berikan ASI setiap 3 S:
2021 jam jam 8x35 cc dengan dot - Bidan mengatakan intake dinaikan dari 35 cc/3
13:00 WITA - Pemberian susu diberikan lewat oral jam/oral/OGT menjadi 40cc/3 jam/oral/OGT

15
 dengan porsi dihabiskan O:
3. Pukul 13:20 WITA Identifikasi
- KU lemah
kemampuan menelan
- Sudah tidak terpasang O2
- Kemampuan menelan bayi sudah
- Masih terpasang OGT
mulai membaik
- Vital sign : N: 143x/m, S: 36.7˚C, P: 40x/m, spO2 97 %
4. 20:30 WITA Ukur antropometri komposisi
- refleks mengisap masih lemah
tubub (mis. indeks masa tubuh)
- BB : 2360 gram
- Terjadi peningkatan BB bayi - Moro masih lemah
5. Pukul 20:40 WITA Hitung perubahan BB - Menggenggam masih lemah
- terjadi perubahan berat bedan - Masih didalam inkubator
- BAB (+) 1 kali sehaari, BAK (+)

A : Defisit nutrisi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor Berat badan
2. Berikan ASI setiap 3 jam 8x40 cc dengan dot
3. Identifikasi kemampuan menelan
4. Hitung perubahan BB

16
 5. Evaluasi intake output

EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
Rabu, 3 1. Pukul 08:00 WITA Monitor Berat badan Pukul 13:10 WITA
November 2. Pukul 09:10 WITA Berikan ASI setiap 3 S:
2021 jam jam 8x40 cc dengan dot - Ibu bayi mengakan refrek mengisap bayinya bagus dan
07:00 WITA - Pemberian susu diberikan secara produksi asi nya lancar
langsung oleh ibunya
O:
3. Pukul 09:20 WITA Identifikasi
kemampuan menelan - KU lemah
- sudah tidak terpasang OGT
- Kemampuan menelan bayi sudah
- Vital sign : N: 135x/m, S: 36.4˚C, P: 37x/m, spO2 97 %
membaik
- refleks mengisap sudah mulai kuat
4. Pukul 10:00 WITA Hitung perubahan BB
- BB : 2370 gram
- terjadi perubahan berat bedan
- reflek moro sudah mulai membaik
- Menggenggam masih lemah

17
 - sudah dirawat di box bayi biasa
- BAB (+) 2 kali sehaari, BAK (+)

A : Defisit nutrisi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor Berat badan
2. Berikan ASI setiap 3 jam 8x40 cc dengan dot/secara
langsung pada ibunya
3. Identifikasi kemampuan menelan
4. Hitung perubahan BB
5. evaluasi Intake output

TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

Kamis, 4 1. Pukul 08:00 WITA Monitor Berat badan Pukul 13:20 WITA
November 2. Pukul 09:10 WITA Berikan ASI setiap 3 S:
2021 jam jam 8x40 cc dengan dot - Bidan mengatakan bayinya sudah bisa dirawat dirumah
07:00 WITA - Pemberian susu diberikan secara
O:
langsung oleh ibunnya

18
3. Pukul 09:15 WITA Identifikasi - KU baik
kemampuan menelan - sudah tidak terpasang OGT
- Kemampuan menelan bayi sudah - Vital sign : N: 137x/m, S: 36.5˚C, P: 38x/m, spO2 98 %
membaik - refleks mengisap baik
4. Pukul 10:00 WITA Hitung perubahan - BB : 2450 gram
BB - reflek moro baik
- terjadi perubahan berat bedan - Menggenggam masih lemah
- sudah dirawat di box bayi biasa
- BAB (+) 1 kali sehaari, BAK (+)

A : Defisit nutrisi belum teratasi

P : Intervensi dihentikan bayi sudah pulang kerumah

19