RESUME PNEUMONIA PADA An.

N DI RUANG IGD
PUSKESMAS WOHA

DI SUSUN OLEH :
NAMA : ERLINA PERMATASARI.,S.Kep
NPM : 021.02.1212

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Di suisun oleh :
Nama : Erlina Permatasari ,S.kep
Npm : 021.02.1212

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Endah Sulistyani,M.Kep,Sp,Kep An) (Ns. Annisa Fajraini S.kep)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES MATARAM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021/2022

RESUMEKEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : Erlina Permatasari,S.Kep Ruangan : igd

NIM : 021.02.1212 No. Register :01.91.29

TanggalPengkajian :28 september 2022 Jam : 09.00 wita

IDENTITAS KLIEN

Nama An.N
Jenis Kelamin Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir 5 Juli 2020
Umur 2 Tahun 2 bulan
Anak Ke Dua
Nama Ayah Tn.I
Nama Ibu Ny.E
Pendidikan Ayah SMA
Pendidikan Ibu SMA
Agama Islam
Suku/Bangsa Bima/ Indonesia
Alamat Tente
Tgl Masuk PKM 27 september 2022
Diagnosa Medis Pneumonia
Sumber Informasi Orang Tua

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Sesak Napas

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga pasien mengatakan, pasien sesak sejak

tadi malam, batuk berdahak dan terdapat sekret
pada hidung sejak 3 hari yang lalu , demam sejak
tadi malam, kulit teraba hangat, keadaan umum
lemah.

3 Riwayat Pre-Natal (a) Pemeriksaan kehamilan

Selama hamil AnN, Ibu rajin memeriksakan
kehamilannya ke posyandu, polindes dan
melakukan pemeriksaan laboratorium ke
puskesmas dan kedokter kandungan
(b) Keluhan selama hamil
Ibu mengatakan selama hamil tidak
mengalami keluhan yang serius hanya mual
muntah di trimester pertama
(c) Riwayat yang membahayakan kehamilan
Tidah ada riwayat penyakit yang
membahayakan kehamilan seperti tekanan
darah tinggi atau keracunan kehamilan
(d) Immunisasi TT
Pada kehamilan an.N, ibu hanya 1x di
immunisasi TT

4 Riwayat Natal (a) Tempat Lahir dan Penolong :

An.F dilahirkan di polindes Naru Barat
ditolong oleh Bidan
(b) Cara dalam Kelahiran : Spontan

(c) Kompliksi Persalinan : Tidak ada

(d) Kondisi saat Lahir : Baik

5 Riwayat Post-natal Bayi lahir spontan dengan jenis kelamin laki-laki,

BB= 2900 gr, PB = 50 cm.
Tidak ada penyakit pada saat lahir dan tidak ada
masalah dengan menyusui
6 Riwayat Penyakit Dahulu Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah
mengalami penyakit yang sama seperti sekarang.

Kesehatan Keluarga Klien merupakan anak kedua dan menurut ibu

klien, tidak ada anggota keluarga yang sedang
menderita penyakit serupa dengan klien dan tidak
ada riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Melitus atau Hipertensi.

Saat ini ibu pasien tampak gelisah dan khawatir

tentang penyakit yang di alami oleh anaknya. Ibu
pasien mengatakan tidak tahu apa yang dilakukan
saat anaknya sesak napas. Ibu pasien tampak
sering bertanya tentang penyakit anaknya.

7 Riwayat imunisasi 1)    BCG : 1 kali saat pasien berumur 1 bulan

(2)    DPT : 3 kali saat pasien berumur 2,3 dan 4 bulan

(3)    Polio : 4 kali saat pasien berumur 1,2,3 dan 4

bulan

(4)  Hepatitis B dan polio, DPT,Hib,PCV,

Rotavirus,influeza umur 6 bulan

ccCampak di umur 9 bulan

12 Varisela di umur 12 bula/1 thun

Ca

8 Hasil pemeriksaan Fisik Keadaan umum

(a)    Penampilan : klien tampak lemah

(b)     Kesadaran : Compos mentis

GCS: E = 4 V=5 M=6 (15)

Berat Badan sebelum sakit = 8 kg

 Berat badan saat sakit = 8 kg

Tinggi Badan = 65 cm

j)       Tanda-tanda vital

Suhu: 38 °C

Nadi: 124 x/ menit

Respiasi: 54 x/ menit

SPO2 : 93 %

 Sistem Neurologis

(1)   1. Kepala

Bentuk simetris ubun-ubun cekung lesi tidak

ada, trauma kepala tidak ada.

(2)   2. Mata

Bentuk simetris, dapat menggerakan bola

mata ke segala arah, konjungtiva anemis,

sclera tidak ikterik, pupil sama besar (bulat

isokor), reaksi pupil terhadap cahaya mengecil

(miosis), tidak menggunakan alat bantu

penglihatan, mata cekung dan terlihat sayup.

(3)   3. Telinga

Bentuk simetris, tidak ada serumen, cairan

tidak ada, pendengaran jelas, terbukti anak

menoleh saat dipanggil namanya.

(4)   4. Mulut

Mukosa bibir kering

(5)   5. Leher

Bentuk simetris, pergerakan bebas, tidak ada

pembersihan kelenjar tiroid dan tidak ada

peningkatan JVP

 Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, ada seruman,

penciuman normal, bentuk dada simetris,

frekuensi nafas54 x/menit, ada kesulitan

nafas. Terdapat suara ronchi. Ada retraksi

dinding dada.

   Sistem Kardiovaskuler

Nadi ; 124 x/menit, bunyi jantung regular

   Sistem Gastrointestinal

Bibir warna merah, mukosa bibir kering,

tidak ada lesi, pada tengah-tengah lidah

terdapat bercak putih, , kebersihan mulut

cukup., tidak ada benjolan, tidak ada

pembesaran, area perianal kemerahan, tidak

ada hemaroid, bising usus 9 x/menit.

  Sistem Perkemihan

BAK lancar, frekuensi tidak terkaji karena

 memakai popok, warna kuning, bau khas.

   Sistem Muskuloskeletal

(1)   Ekstremitas atas :

Bentuk simetris, kuku tampak bersih

pergerakan aktif. Pertumbuhan tulang

belakang normal, kekuatan otot normal.

(2)   Ekstremitas bawah :

Bentuk simetris, kuku bersih, pergerakan

baik.

(3)   Kekuatan otot

5 5

5 5

Keterangan

5 : Dapat menahan tahanan pemeriksa dengan

kekuatan normal

ROM :

          Fleksi

Pergerakan lengan baik ditandai dengan telapak

tangan dapat menggenggam.

          Ekstensi

Pergerakan lengan baik ditandai dengan klien

dapat mengerakan jari-jari tangan sehingga jari-

jari, tangan, lengan bawah berada dalam arah

yang sama.

          Abduksi
 Klien dapat menaikan lengan keposisi kesamping

badan

          Aduksi

Klien dapat merapatkan kembali jari-jari tangan

          Rotasi

Pergerakan leher baik ditandai dengan klien

menoleh saat dipanggil

q)    Sistem Endokrin

(1)    Ukuran tubuh : TB : 92 cm BB : 10 Kg

: Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang,

tekstur kulit halus, tidak ada sianosis.

    Sistem Integumen

Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit

menurun, tesktur kulit halus tidak ada bintik

merah, rambut warna hitam. Kulit teraba

hangat.

    Sistem Genetalia

Jenis kelamin laki-laki, area perineal

kemerahan

7 STATUS NUTRISI Menurut orang tua klien (ibu), klien di beri ASI
ekslusif
8 STATUS CAIRAN  BAB 2x sehari
 BAK 600 cc/24 jam

9 TERAPI  Nebulizer dengan combivent 1/2 + di

 campurkan dengan Nacl 3 cc
 Amoksisilin syrup 2 x 7,5 ml
 Paracetamol drops 3 x 0,6 ml
 Ambroxol drops 2 x 0,5 ml

10 DATA TAMBAHAN -Hasil Laboratorium :

1. Leukosit : 12.000 103/ul
2. Trombosit : 337.000 10’6/ul
3. Hemoglobin : 9,0 g/dl
4. Hematokrit : 29,1 %

NURSING PATHWAY (SESUAI KASUS)

ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Masalah
1 DS : Infeksi mikroorganisme Bersihan jalan napas
 Keluarga pasien virus/bakteri/jamur/protozoa tidak efektif
mengatakan anaknya
batuk berdahak
sudah 2 hari ini Masuk saluran pernapasan
 Keluarga pasien
mengatakan Mengganggu kerja
anaknya sesak napas makrofag
sejak tadi malam

Peradangan / inflamasi
DO: DO :
 Keadaan umum
Produksi sekret meningkat
lemah
 Tampak pucat
 RR : 54 x/menit
 Spo2 : 93 %
 Nadi : 124 x/menit
 Tampak sesak napas
 Retraksi dinding
dada
 Rewel dan gelisah
 Batuk berdahak
 Terdapat suara napas
tambahan : ronchi

2 DS: Infeksi mikroorganisme Hipertermia

 Keluarga pasien virus/bakteri/jamur/protozoa
mengatakan anaknya
batuk berdahak
Inhalasi: udara/aspirasi
sudah 2 hari ini organism dari
 Keluarga pasien nasofaring/hematogen
mengatakan anaknya
sesak napas sejak
tadi malam pelepasan eksotoksin dan
 Keluargapasien endotoksin /kerusakan epitel
mengatakan anaknya
demam sejak tadi peradangan / inflamasi pada
malam parenkim paru
 DO:
 Kulit teraba hangat
 Suhu : 38,5 ̊C
 Nadi : 124 x/menit
 RR : 54 x/menit
 Batuk berdahak
 Pasien tampak sesak
napas
 Hasil leukosit :
12.000 /ul

3 DS :
 Ibu pasien mengatakan Infeksi mikroorganisme
Kecemasan orang tua
bahwa dia tidak tahu apa virus/bakteri/jamur/protozoa
yang harus dilakukan
pada saat anaknya sesak Inhalasi: udara/aspirasi
karena ini adalah anak organism dari
pertamanya. nasofaring/hematogen

DO:
 Ibu pasien tampak pelepasan eksotoksin dan
endotoksin /kerusakan epitel
gelisah
 Ibu tampak sering
bertanya tentang
penyakit anaknya peradangan / inflamasi pada
 Ibu pasien tampak parenkim paru
bingung saat ditanta
tentang penyakit
anaknya pneumonia
 Ibu tampak khawatir
akan penyakit anaknya
kurang pengetahuan akibat
kurang informasi dan
pengalaman

PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret akibat
proses peradangan, ditandai dengan :
DS:
 Keluarga pasien mengatakan anaknya sesak napas sejak tadi malam
 Keluarga pasien mengatakan anaknya batuk berdahak sudah 2 hari ini

DO:
 Keadaan umum lemah
 Tampak pucat
 RR :54 x/menit
 Spo2 : 93 x/menit
 Tampak sesak
 Retraksi dinding dada
 Terdengar bun nyi napas tambahan : ronchi
 Rewel dan gelisah

2 Hipertermia berhubungan dengan proses peradangan / inflamasi pada parenkim

paru, ditandai dengan :
DS:
 Keluarga pasien mengatakan anaknya batuk berdahak sudah 2 hari ini
 Keluarga pasien mengatakan anaknya sesak napas sejak tadi malam
 Keluargapasien mengatakan anaknya demam sejak tadi malam
DO:
 Kulit teraba hangat
 Suhu : 38,5 ̊C
 Nadi : 124 x/menit
 RR : 54 x/menit
 Batuk berdahak
 Pasien tampak sesak napas
 Hasil leukosit : 12.000 /ul

3 Kecemasan orang tua berhubungan dengan berhubungan dengan kurang

pengetahuan akibat kurang informasi dan pengalaman, di tandai dengan :
DS :
 Ibu pasien mengatakan bahwa dia tidak tahu apa yang harus dilakukan pada saat
anaknya sesak karena ini adalah anak pertamanya.
DO :
 Ibu pasien tampak bingung saat ditanta tentang penyakit anaknya
 Ibu tampak gelisah
 Ibu tampak khawatir akan penyakit anaknya
 Ibu tampak selalubertanya tentang penyakit anaknya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN HASIL
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan  Manajemen Jalan S:
tidak efektif tindakan keperawatan Napas Ibu mengatakan anaknya
berhubungan dengan selama 2x2jam diharapkan 1. Monitor frekuensi, 1. Memonitor masih batuk dan sesak
penumpukan sekret bersihan jalan napas kedalaman pernapasan frekuensi,kedalaman napas
akibat proses kembali efektif dengan dan gerakan dada pernapasan dan
peradangan, ditandai kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas gerakan dada O:
dengan :  Napas normal <40 tambahan (wheezing, 2. Memonitor bunyi  RR : 40x/menit,
DS: x /menit ronchi) napas tambahan  batuk produktif,
 Keluarga pasien  Batuk dan pilek 3. Monitor sputum (jumlah, (wheezing, ronchi)  secret hidung kental
mengatakan anaknya warna dan aroma) Monitor sputum
teratasi kekuningan,
sesak napas sejak
 Bunyi napas bersih 4. Posisikan semi fowler atau (jumlah, warna dan  bunyi napas wheezing
tadi malam
 Keluarga pasien  Tidak terjadi sianosis fowler aroma)
mengatakan anaknya 5. Lakukan penghisapan 3. Memonitor sputum A: Masalah belum teratasi
batuk berdahak
lender kurang dari 15 (jumlah, warna dan P: Lanjutkan intervensi di
sudah 2 hari ini
detik aroma) rumah.
DO: 6. Anjurkan ibu tetap 4. Memposisikan semi - Posisikan pasien semi
 Keadaan umum memberikan ASI fowler atau fowler fowler dan fowler
lemah 7.Kolaborasi dengan dokter 5. Melakukan - Lakukan pengisapan
dalam pemberian obat penghisapan
 Tampak pucat sesuai lendirkurang dari 15 lender kurang dari 15
 RR :54 x/menit indikasi(bronkodilator, detik detik
 Spo2 : 93 x/menit ekspektoran, mukolitik, 6. Menganjurkan ibu - Anjurkan ibu untuk
 Tampak sesak nebulizer) tetap memberikan tetap memberi ASI
 Retraksi dinding ASI - Motivasi ibu
dada 7. Melakukan memberikan obat sesuai
 Terdengar bunyi kolaborasi dengan saran dokter
napas tambahan : dokter dalam
ronchi pemberian obat
 Rewel dan gelisah sesuai indikasi
8. Melakukan nebulizer
pada pasien

2. Hipertermia Setelah dilakukan  Manajemen S:

berhubungan dengan tindakan keperawatan Hipertermia  Ibu mengatakan
proses peradangan /
selama 2x24 jam anaknya masih batuk
inflamasi pada
parenkim paru, diharapkan hipertermia 1. Identifikasi penyebab 1. Mengidentifikasi dan sesak napas
ditandai dengan : dapat teratasi dengan hipertermia penyebab hipertermia  Ibu mengatakan demam
kriteria hasil: 2. Monitor suhu tubuh 2. Memonitor suhu anaknya berkurang
DS:
 Keluarga pasien  Sesak napas tidak lagi 3. Monitor haluaran urine tubuh
mengatakan  Batuk tidak lagi 4. Monitor komplikasi 3. Memonitor haluaran O:
anaknya batuk
 Vital sign normal akibat hipertermia urine  RR : 40x/menit,
berdahak sudah 2
 hari ini  Kulit tidak teraba 5. Longgarkan pakaian 4. Memonitor  Suhu : 37,5 oC
 Keluarga pasien hangat 6. Sediakan lingkungan komplikasi akibat  Batuk produktif,
mengatakan
yang nyaman hipertermia  Sekret hidung kental
anaknya sesak
napas sejak tadi 7. Lakukan pendinginan 5. Melonggarkan kekuningan,
malam eksternal dengan pakaian  Kulit masih teraba
 Keluarga pasien
kompres hangat 6. Menyediakan hangat
mengatakan
8. Kolaborasi dengan lingkungan yang
anaknya demam
dokter untuk pemberian nyaman A: Masalah sebagian
sejak tadi malam
antipiretik 7. Melakukan teratasi
DO:
pendinginan eksternal P: lanjutkan intervensi di
 Kulit teraba
dengan kompres rumah.
hangat
 Suhu : 38,5 ̊C hangat pada daerah - Monitor suhu tubuh
 Nadi : 124 leher, dada, abdomen, pasien
x/menit
aksila dan daerah - Monitor haluaran
 RR : 54 x/menit
 Batuk berdahak lipatan lainnya. urine
 Pasien tampak 8. Melakukan - Lakukan kompres
sesak napas kolaborasi dengan
 Hasil leukosit : hangat
12.000 /ul dokter untuk - Sediakan lingkungan
pemberian antipiretik yang nyaman
- Motivasi ibu untuk
selalu memberikan
obat sesuai anjuran
 dokter

3. Kecemasan orang Setelah dilakukan  Reduksi Ansietas S: ibu pasien lebih

tua berhubungan tindakan keperawatan tenang sekarang
dengan berhubungan
selama 2x 24 jam 1. Monitor tingkat 1. Memonitor tingkat O:
dengan kurang
pengetahuan akibat diharapkan kecemasan kecemasan keluarga kecemasan keluarga  Ibu tampak tenang,
kurang informasi orang tua berkurang, 2. Ciptakan suasana 2. Menciptakan suasana  Pengetahuan ibu baik,
dan pengalaman, di
dengan kriteria hasil: teraupetik untuk teraupetik untuk  Ibu kooperatif.
tandai dengan :
-       Ibu tampak tenang menumbuhkan menumbuhkan
DS: -       Pengetahuan baik kepercayaan kepercayaan A: Masalah teratasi
 Ibu pasien -       Ibu Kooperatif 3. Informasikan secara 3.menginformasikan P: Hentikan intervensi:
mengatakan bahwa
-       Keluarga mampu faktual mengenai secara faktual motivasi ibu untuk
dia tidak tahu apa
yang harus merawat anggota diagnosis, pengobatang mengenai diagnosis, selalu belajar dan
dilakukan pada saat keluarga yang sakit dan prognosis penyakit pengobatang dan mencari informasi
anaknya sesak yang di derita oleh prognosis penyakit
karena ini adalah
anak pertamanya. anaknya pada keluarga yang di derita oleh
4. Ajarkan keluarga cara anaknya pada keluarga
DO: penanganan awal di rumah 4. Mengajarkan keluarga
 Ibu pasien tampak
jika anaknya sakit. cara penanganan awal
bingung saat ditanta
tentang penyakit 5. Latih tehnik relaksasi di rumah jika anaknya
anaknya 6. Latih kegiatan pengalihan sakit.
 Ibu tampak gelisah
untuk mengurangi 5. Melatih tehnik
 Ibu tampak
khawatir akan ketegangan relaksasi
 penyakit anaknya 6. Melatih kegiatan
 Ibu tampak selalu pengalihan untuk
bertanya tentang
mengurangi
penyakit anaknya
ketegangan
 DAFTAR PUSTAKA

Said, M.2019.Pneumonia atipik pada anak. Sari Pediatri 2019 : 141.

Raharjo, N. 2018.Buku Ajar Respirologi Anak.Jakarta : IDAI : 2018
PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan III (Revisi) : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI, 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II : Definisi dan Kriteria
HasilKeperawatan, Edisi 1. Jakarta: Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
DOKUMENTASI