CASE BASED DISCUSSION

BRONKOPNEUMONIA DENGAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

oleh :

Asa Akbar Ahmad

30101700029

Pembimbing :

Dr. dr. Hj. Sri Priyantini M., Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2022
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Asa Akbar Ahmad
NIM : 30101700029
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Bronkopneumonia Dengan Status Gizi Baik

Semarang, 11 November 2022

Pembimbing,

(dr. Sri Priyantini M., Sp.A)

 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An.MA
Umur : 2 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Genuk
Bangsal : BN1
Tanggal Masuk : 31/10/2022 jam 12.30
Status : BPJS non PBI

II. DATA DASAR

A. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu penderita pada tanggal 31 November 7
2022 pukul 14.00 WIB di ruang Baitunnisa 1 dan didukung dengan catatan medis.
 Keluhan Utama : Batuk dahak
 Keluhan tambahan : Demam, batuk , pilek, dahak kental kekuningan, sesak
 Riwayat Penyakit Sekarang
● 7 hari SMRS demam cukup tinggi terus menerus (kontinyu), turun ketika
diberi obat penurun panas. Demam tidak disertai kejang, penurunan
kesadaran, mimisan, mual, muntah, maupun diare.
● 5 hari SMRS keluhan pilek, batuk grok grok, dan terdapat dahak kental
kekuningan yang sulit keluar. Batuk terus menerus tidak bisa berhenti,
sudah diperiksa ke klinik tidak ada perubahan
● 1 hari SMRS pasien sesak nafas disertai batuk grok grok yang lebih parah
dan nafas tampak cepat terutama bila batuk memberat . Sesak nafas tidak
berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Sesak nafas tidak disertai mengi
atau mengorok, juga tidak disertai bengkak pada kelopak mata atau
tungkai. Riwayat tersedak disangkal.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien mempunyai riwayat Batuk 3 bln yang lalu namun tidak separah
penyakit sekarang
- Penyakit anak yang pernah diderita sebelumnya :
- Faringitis/Tonsilitis : disangkal Kejang : disangkal
- Bronkitis : disangkal Morbili : disangkal
- Typh. abdominalis : disangkal Pertusis : disangkal
- Varisela : disangkal Operasi : disangkal
- ISPA : (+) umur 1th Reaksi obat/ alergi : disangkal
C. Riwayat Penyakit Keluarga

- Panyakit serupa disangkal

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama atau mendapat pengobatan
selama 6 bulan.
- Ayah nya mempunyai Riwayat penyakit asma

D. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan Ayah Ibu dan seorang kakak, Ayah bekerja sebagai
karyawan swasta dan Ibu sebagai ibu rumah tangga. Kakak dari pasien adalah
Perokok. Pasien berobat dengan BPJS. Pasien suka makan jajan Es krim.

E. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

- Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya di bidan 1-2x tiap bulan hingga
bayi lahir. Ibu juga mengaku mendapat suntikan TT 2x. riwayat penyakit selama
kehamilan disangkal, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat
trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan
jamu disangkal. Obat–obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin
dan obat penambah darah.
Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.
F. Riwayat Persalinan

Anak perempuan lahir dari ibu P2A0 hamil aterm 38 minggu, lahir
dengan operasi cecar , menangis, dibantu oleh dokter, berat badan lahir 2.800
gram, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : Neonatus Aterm dan BBL Normal

G. Riwayat makan dan minum

Anak diberikan ASI sejak lahir sampai sekarang. Pemberian susu formula disangkal.
Belum diberi MPASI.
Kesan : Asi eksklusif, belum diberi susu formula maupun MPASI.

H. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Dasar Umur Jumlah

Hepatitis B 0, 2, 3, 4 bulan 1x

BCG 1 bulan 1x

Polio 1, 2, 3, 4 bulan 1x

DPT 2, 3, 4 bulan -

Hib 2, 3, 4 bulan -

MR 9 bulan -

Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap

- Perkembangan
❖ Motorik kasar : Mulai belajar mengangkat kepala
❖ Motorik halus : Mata mengikuti arah objek,
menahan barang yang dipegangnya
❖ Komunikasi/berbicara : Bersuara ooh, aah
❖ Sosial dan kemandirian : Tersenyum spontan, merespon suara,
menatap ke wajah kita
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia
 A. PEMERIKSAAN STATUS GIZI 
Diketahui : Anak Laki-laki, umur 2 tahun 9 bulan
       BB = 13 kg
       TB = 93 cm
13−14 , 2
● WAZ : = - 0,8 SD (normal)
1,5
93−94 , 5
● HAZ : = -0,42 SD (Normal)
3,5
13−14,0
● WHZ : = - 0,83 SD (Normal)
1, 2

Kesan: Status Gizi Baik

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 31 November 2022 pukul 14.00 WIB di bangsal Baitunnisa 1
RSISA

a) Keadaan Umum : tampak sesak, kesadaran komposmentis

Kesadaran : Komposmentis
b) Tanda Vital
TD : Tidak dilakukan
HR : 143 x / menit, reguler, isi tegangan cukup
Suhu : 38 0C
RR : 40 x / menit
Saturasi O2 : 94% 98% NC

a. Status Internus
a) Kepala : Mesosefal
b) Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
c) Kulit : Sianosis (-), Ptechie (-), turgor kulit < 2 detik
d) Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), pupil bulat, isokor Ø 2mm/2mm,
reflex cahaya (+/+)
 e) Hidung : Discharge (+), Epistaksis (-), Nafas cuping hidung
(-/-)
f) Telinga : Discharge (-), bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-)
g) Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-)
h) Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i) Tenggorokan : Faring hiperemis (-), TI-TI, tonsil hiperemis (-),
uvula ditengah, arcus faring simetris
j) Thorax :
PULMO
 Inspeksi : Hemithorax dextra et sinistra simetris, retraksi dinding
dada subcostal (+)
 Palpasi : Stem fremitus dextra dan sinistra meningkat
 Perkusi : Sonor menurun diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) menurun, suara tambahan
wheezing(-/-), ronkhi basah halus nyaring (+/+)
COR
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
 Perkusi :
- Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
- Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra
- Batas pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra
- Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula 2 cm ke arah medial
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, irama reguler,
murmur dan gallop (-)
k) Abdomen
 Inspeksi : Datar, hiperemis (-), jejas (-)
 Palpasi : Nyeri tekan di epigastric (-), Hepar danlien tidak teraba
membesar
 Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 l) Anggota Gerak: Atas Bawah
● Capilary refill : < 2″ < 2″
● Akral dingin : -/- -/-
● Sianosis : -/- -/-
● Ptechiae : -/- -/-

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Pemeriksaan Laboratorium
31 September 2022 14.20 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 11.6 10.8-12.8 g/dL
Hematokrit 34.5 31.0-43.0 %
Leukosit 9.58 5.50-15.50 ribu/L
Trombosit 313 229-553 ribu/L

Pemeriksaan Radiologi
X Foto Thorax (Non Kontras)
31 November 2022
 Interpretasi :
• Cor : Bentuk dan letak normal
• Pulmo : Corakan bronchovaskuler meningkat
• Tampak infiltrate di perihilar kanan kiri dan paracardial kanan kiri
• Hilus tak tebal
• Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik
KESAN :
- Cor tak membesar
- Gambaran bronkopneumonia

B. ASSESMENT: (Diagnosis kerja)

1. Bronkopneumoni
2. Status Gizi Baik
INITIAL PLANS :
1. Assesment: Bronkopneumonia
DD : 
 Bronkiolitis
 Bronkitis akut
IP Dx :
S: -
O: darah rutin, x foto thorax AP-L
IP Tx:
  O2 5L masker
 Infus 2A ½ NS 10 tpm 
 Cefotaxime 3x300mg
 Methylpregnison 1x10mg
 Aminophilin 3x 25 mg
 Paracetamol 110g bila perlu
PO
 Tremenza 1/3
 Salbutamol 2 mg
 B6 1/3
 Bcomplex 1x1/2
Nebul lizer
 Pulmicort 1mg + Ventolin 1mg

Terapi cairan RL
Rumus Darrow
10 kg I = 100 cc/kgbb/hari
13 kg = 13x 100    = 1300cc/kgBB/hari
Demam  = selisih demam : 38-37,5 = 0,5
  = (1300cc x0,5x12,5%) = 81,25cc
Total = 1300+81,25 = 1381,25 cc/hari
Hitung infus= Kebutuhan cairan per hari x 15
24 x 60
= 1381,25 x 15/24 x 60

= 14,3 tpm 14 tpm dalam 24 jam

IP Mx: 
- Monitoring frekuensi pernapasan, frekuensi jantung, suhu dan saturasi oksigen
- Monitoring sesak nafas bertambah atau tidak.
- Tanda-tanda gagal nafas
IP Ex: 
• Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit bronkopneumonia, perjalanan penyakit,
serta pengobatan yang akan dilakukan
 • Ibu diberitahukan untuk menghindarkan pasien dari paparan asap dan menjaga pola
makan dengan gizi seimbang dan higienis
• Jika anak demam, segera beri obat penurun panas dan kompres, jika demam tidak
turun segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat.
• Jika anak mengalami sesak napas segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
• Awasi :
⮚ Pernafasan menjadi sulit
⮚ Pernafasan menjadi cepat
⮚ Anak tidak dapat makan dan minum
⮚ Kondisi anak menurun

2. Assesment: Gizi baik

DD : 
 Gizi kurang
 Gizi lebih
IP Dx 
S : kualitas dan kuantitas makanan
O :-
IP Tx:
Kebutuhan kalori 2 tahun, BB : 13 kg (menurut Schofield)
(60,9 x BB) - 54= (60,9x 13) - 54 = 737,7 kkal
Terdiri dari :
Karbohidrat : 60% x 737,7 = 442,62 kkal
Lemak : 30% x 737,7 = 221,31 kkal
Protein : 10% x 737,7 = 73,77 kkal
IP Mx:
 Pengukuran BB dan TB secara rutin dan teratur
 Asupan makanan
IP Ex:
 Makan teratur
 Asupan makanan yang bergizi
 Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Follow up pasien di Bangsal BN 1 FOLLOW UP

Waktu Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan Hari ke-4 perawatan 
Tanggal 31 Oktober 2022 1 November 2022 2 November 2022 3 November 2021

Keluhan Demam, sesak, batuk, Batuk dan sesak Batuk dan sesak berkurang Tidak ada keluhan

lemas

Keadaan Tampak Sesak, Composmentis Cukup Tampak lemah,

Umum composmentis composmentis

TTV :

Nadi 120x/menit isi cukup 110 x/menit isi cukup 120 x/menit isi cukup 100 x/menit isi cukup

RR 46 x/menit 39x/menit 30 x/menit 24 x/menit

Suhu 39.8°C 36,5°C 36.7°C 36°C 

Paru Auskultasi : SDV Auskultasi : SDV +/+, Auskultasi : SDV +/+, Auskultasi : SDV +/+,

+/+, Rhonki  basah  Rhonki  basah  halus  Rhonki  basah  halus  Rhonki  basah  halus 

halus  nyaring +/+ nyaring +/+ nyaring +/+ nyaring +/+ (  berkurang)

Assesmen BRPN BRPN BRPN BRPN

Terapi O2 5L masker O2 5L masker Infus 2A ½ NS 10 Infus 2A ½ NS 10

Infus 2A ½ NS Infus 2A ½ NS tpm tpm
10 tpm 10 tpm Cefotaxime Cefotaxime
Cefotaxime Cefotaxime 3x300mg 3x300mg
3x300mg 3x300mg Methylpregnison Methylpregnison
Methylpregnis Methylpregnis 1x10mg 1x10mg
on 1x10mg on 1x10mg Aminophilin 3x 25 Aminophilin 3x 25
Aminophilin Aminophilin mg mg
3x 25 mg 3x 25 mg Paracetamol 110g Paracetamol 110g
Paracetamol Paracetamol bila perlu bila perlu
110g bila perlu 110g bila perlu PO PO
PO PO Tremenza 1/3 Tremenza 1/3
Tremenza 1/3 Tremenza 1/3 Salbutamol 2 mg Salbutamol 2 mg
Salbutamol 2 Salbutamol 2 B6 1/3 B6 1/3
mg mg Bcomplex 1x1/2 Bcomplex 1x1/2
B6 1/3 B6 1/3 Nebul lizer Nebul lizer
Bcomplex Bcomplex Pulmicort 1mg Pulmicort 1mg
1x1/2 1x1/2 Ventolin 1mg Ventolin 1mg
Nebul lizer Nebul lizer
Pulmicort 1mg Pulmicort 1mg
Ventolin 1mg Ventolin 1mg