Case Based Discussion

Sindroma Nefrotik Relaps dengan Status Gizi Baik

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSI Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh :
Devita Sari
012075465

Pembimbing :
dr. Pujiati Abbas, Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu kesehatan anak
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Nama : Devita Sari

Judul : Sindroma Nefrotik Relaps dan Status Gizi Baik
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas : Kedokteran UNISSULA
Pembimbing : dr. Pujiati Abbas, Sp. A

Semarang, Juni 2018

Pembimbing,

(dr. Pujiati Abbas, Sp. A)

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. HAS
Umur : 3 Tahun 8 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Bangetayu Wetan, Genuk Semarang
No. CM : 123XXXX

II. DATA DASAR

Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan keluarga pasien dilakukan pada tanggal 30
April 2018 pukul 11.00 WIB di Poli Anak RSI Sultan Agung Semarang dan
didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan utama : Bengkak
b. Keluhan Tambahan : Tidak ada
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang untuk kontrol, pada saat datang batuk (+), pilek (-),
demam (-), diare (-), bengkak pada bagian wajah, dan perut sudah jauh
berkurang, BAK (dbn), warna jernih.
± 2 minggu SMRS pasien datang dengan keluhan bengkak di
bagian kelopak mata, wajah, hingga bagian perut terlihat membucit,
batuk (+), pilek (-), demam (-), diare (-). Kemudian pasien mondok
selama ± 1 minggu.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien pernah menderita keluhan serupa sejak usia 2 tahun
 Riwayat alergi makanan dan obat (-)
 Riwayat penyakit jantung bawaan (-)
 Riwayat ikterik (-)
 Riwayat TB paru (-)

3
 e. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Penghuni di rumah tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
 Teman bermain tidak ada yang sakit seperti ini
 Tetangga tidak ada yang menderita seperti ini

f. Riwayat Sosial Ekonomi :

Hasil bekerja dirasa cukup oleh ibu pasien untuk mencukup
kebutuhan sehari-hari. Pasien tinggal di rumah dengan kedua orang
tuanya.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak perempuan dari ibu P1A0, hamil cukup bulan, di RSI Sultan
Agung, secara pervaginam, langsung menangis, berat badan lahir 2800
gram, panjang badan saat lahir 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada
saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.

h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungan ke bidan secara rutin 1 bulan
sekali, tidak ada pesan khusus. Selama hamil ibu sudah mendapat
suntikan TT 2x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu
disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan cukup

i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di RS dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

j. Riwayat Makan dan Minum Anak :

4
 Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan.
Setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat makanan
pendamping ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi
tim, dan buah. Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan
makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Anak saat ini
mengonsumsi nasi daging ayam, tahu, tempe, telur, sayur, dan buah-
buahan dengan frekuensi makan 3 kali sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas diet baik

k. Riwayat Imunisasi :
0 bulan = Hepatitis B, HBo
1 bulan = BCG, polio I
2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II
3 bulan = Pentabio 2, polio III
4 bulan = Pentabio 3, polio IV
9 bulan = campak
24 bulan = campak
Kesan: Imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu

l. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala
dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 14 kg tinggi
badan sekarang 98 cm

Perkembangan :
 Senyum : 2 bulan
 Miring : 3 bulan
 Tengkurap : 5 bulan
 Duduk : 6 bulan
 Berdiri berpegangan : 9 bulan
 Berjalan : 1 tahun 1 bulan
 Berbicara > 1 kata : 1 tahun 4 bulan
 Berlarian : 1 tahun 6 bulan
Saat ini anak berusia 3 tahun 8 bulan, BB 14 kg dan TB 98 cm, anak
aktif dan mau bila diajak bersosialisasi
Kesan : Pertumbuhan sesuai usia, perkembangan sesuai usia.

5
 m. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita tidak menggunakan KB

n. Pemeriksaan Status Gizi

Data Antropometri :
Umur 3 tahun 8 bulan = 44 bulan
Berat badan 14 kg
Tinggi badan 98 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WAZ = BB - Median = 14 – 15,4 = - 0, 823 SD (Gizi baik)

SD 1,70
HAZ = TB – Median = 98 – 99,2 = - 0,3 SD (Normal)
SD 3, 90
WHZ = BB - Median = 14 – 14,9 = - 0,6 SD (Normal)
SD 1,4
Kesan : Gizi baik, perawakan normal

III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 30 April pukul 11.00 WIB
Anak laki-laki usia 3 tahun 8 bulan, berat badan 14 kg, tinggi badan 98 cm.
Kesadaan Umum : compos mentis, anak tampak aktif
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 110 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal
kanan kiri
- Laju nafas : 24 x/ menit
- Suhu : 36,6° C (axilla)
- SpO2 : 99%

Status Internus

6
a. Kepala : Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol,
kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan distribusi
merata, tidak ada kaku kuduk.
b. Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik,
ikterus (-), petechie (-)
c. Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 3mm/3mm, refleks
cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edem periorbital (-/-)
d. Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri
(-/-)
f. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pendarahan gusi (-)
lidah kotor (-)
g. Tenggorok : tonsil T1-T1, arcus faring simetris, uvula di
tengah, hiperemis (-)
h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Thorax
Paru
- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris
dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial (-).
- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
- Perkusi : Batas jantung sulit di nilai
- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
j. Abdomen
- Inspeksi :cembung, hiperemis (-), jejas (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Perkusi : dominan timpani (+)

7
 - Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri
tekan (-), hepar dan lien dalam batas normal
- Pekak sisi :-
- Pekak alih :-
- Tes undulasi : -
k. Genitalia : tidak ada kelainan
l. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Petechie -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"
Bengkak -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Kimia 30 /4 /2018
Total Protein 5,22 (L)
Albumin – Globulin

Albumin 2,94 (L)

Globulin 2,28
Kesan : Hipoalbuminemia

IV. ASSESMENT
 Sindroma Nefrotik Relaps
 Status Gizi Baik

8
V. INITIAL PLAN
 Sindroma Nefrotik
DD : Glomerulonefritis Akut
IP. Dx : BUN, Creatinin, Komplemen C3, ANA, Biopsi Ginjal
IP. Tx : Prednison 28 mg/hr --> 10 mg/ 8 jam
Ip. Mx : KU, TTV, Oedem, Efek Samping Steroid, Hipovolemia
IP. Ex :
- Minum obat secara teratur dan tidak berhenti hingga
pemantauan berikutnya
- Menghindari diet terlalu tinggi dan terlalu rendah
protein selama bengkak
- Diet rendah garam selama bengkak
- Menghindari terjadinya infeksi
- Observasi BAK dan bengkak pada anak selama
pengobatan relaps

VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam