UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter Muda Kezhiki Diaz Martha Rizmattu Tanda Tangan

NIM 21712053
Tanggal Ujian 23 Agustus 2022
Rumah sakit RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Gelombang Periode I

I. IDENTITAS
Nama : An. S Nama ayah : Tn. S
Umur : 6 tahun 9 bulan Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMK
Alamat : Satriyan, Ngawi Pekerjaan : Petani
Nama ibu : Ny. I
Masuk RS : 12 Agustus 2022 Umur : 37 tahun
No. CM : 581175 Pendidikan : SMA
Tgl. Diperiksa : 12 Agustus 2022 Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap orang tua pasien dan atau autoanamnesis).
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari puskesmas dengan

keluhan demam sejak enam hari yang lalu. Demam terjadi terus menerus dan
mendadak tinggi. Demam turun ketika diberi obat penurun panas dan naik
beberapa saat setelahnya. Hari ini pasien tidak demam. Keluhan disertai kedua
mata bengkak, bibir kering dan pecah, bercak darah pada gusi, dan nyeri ulu hati.
Keluhan tidak disertai mual, muntah, nyeri telan, diare, konstipasi, mimisan,
maupun batuk dan pilek. BAK tidak ada keluhan, berwarna kuning cerah. BAB
hari ini satu kali berwarna coklat dengan konsistensi padat. Nafsu makan pasien
berkurang, hanya 3 sendok tiap makan dan lebih memilih cemilan makanan
ringan. Pasien masih mau minum sebanyak 750 ml per hari.

3. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak memiliki keluhan serupa. Tidak

ada penyakit bawaan lain pada keluarga.

1
 Kesan: Tidak terdapat keluhan yang sama pada keluarga pasien

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Kesan: Tidak terdapat penyakit keturunan

5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
 Riwayat kehamilan : P2Ah2. Saat hamil Ibu pasien rutin kontrol ANC ke
puskesmas terdekat dan rajin mengonsumsi vitamin dan suplemen yang
diberikan. Selama kehamilan pertama dan kedua Ibu tidak pernah sakit
atau mengalami penyulit.

 Riwayat persalinan : Pasien lahir normal di puskesmas dibantu bidan

dengan kelahiran cukup minggu (39 minggu), berat badan lahir pasien
adalah 4100 gram dengan panjang badan 49 cm. Pasien langsung
menangis saat lahir dan tidak ada komplikasi selama proses persalinan.

 Riwayat pasca lahir : Pasien tidak mengalami penyakit tertentu beberapa

hari hingga minggu setelah dilahirkan. Keluhan ikterik sianosis disangkal.
Refleks hisap saat menyusu ASI baik.

Kesan:
Riwayat kehamilan dan kelahiran pasien baik.

2
6. Riwayat Makanan
Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir hingga usia dua tahun. Pada usia 6
bulan pasien mulai diberikan MPASI sesuai perkembangan usia akan tetapi Ibu
pasien tidak dapat mengingat secara tempat jenis dan berapa kali MPASI
diberikan. Sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari dengan porsi makan 1
piring penuh dan selalu habis. Makanan terdiri atas nasi, sayur (bayam,
kangkung, atau wortel), lauk (telur, tempe, tahu, atau ayam), dan buah (jeruk atau
semangka). Pasien mengonsumsi air mineral sebanyak 8 gelas per hari dan
menyukai minuman manis seperti minuman jelly. Sejak sakit nafsu makan pasien
menurun dan hanya makan tiga sendok dalam satu hari serta lebih memilih
mengonsumsi makanan ringan. Asupan cairan selama sakit berupa air mineral
sebanyak 750 ml dalam satu hari.

Kesan:
Kualitas makanan baik, kuantitas makanan kurang.

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan
BBL : 4100 gram
BBS : 18 kg
PB lahir : 49 cm
TB sekarang : 116 cm

b. Perkembangan Psikomotor
Motorik kasar : Sesuai dengan usianya
Motorik halus : Sesuai dengan usianya
Bicara : Sesuai dengan usianya
Sosial : Pasien bersosialisasi dengan keluarga dengan baik. Namun, pasien
kesulitan bersosialisasi dengan teman sebayanya karena baru saja pindah dari
Kalimantan ke Jawa Timur sehingga terdapat kendala bahasa.

c. Mental/intelegensia
Pasien belum pernah mendapatkan pendidikan formal di sekolah. Orang tua
pasien juga belum pernah mengajari pasien sehingga sampai saat ini pasien
belum mampu membaca maupun menulis.

d. Emosi dan perilaku

3
Pasien patuh terhadap orang tuanya dan memiliki kontrol marah yang baik.

8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:
a. BCG : 14 hari, skar : 2 x 3 x 3 mm, di : Posyandu
b. DTP : Usia 2, 3, 4 bulan di Posyandu
c. Polio : Usia 1,2,3,4 bulan di Posyandu
d. Hep B : Saat lahir; usia 2,3,4 bulan di Posyandu
e. Hib : Usia 2, 3, 4 bulan di Posyandu
f. MR : Usia 9 bulan di Posyandu
Imunisasi yang dianjurkan:
Booster DTP dan MR
Simpulan : Imunisasi lengkap

9. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit
a. Diare : Pernah e. Hepatitis :-
b. Campak :- f. Demam tifoid :-
c. ISPA : Pernah g. Malaria :-
d. Parotitis :- h. Demam berdarah : -

II. Riwayat Mondok

(-)

III. Riwayat Operasi

(-)

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

 Sosial ekonomi : Ayah pasien bekerja sebagai petani dan Ibu pasien
sebagai Ibu Rumah Tangga. Pasien berasal dari keluarga menengah ke
bawah dengan penghasilan orang tua sekitar Rp1.500.000,00 tiap bulan.
Meski demikian, keluarga pasien merasa tercukupi.

 Lingkungan : Pasien tinggal di rumah yang cukup bersih dan

disertai ventilasi yang cukup. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam
rumah. Rumah tidak dekat dengan kandang sapi atau ayam. Kamar mandi
berada di dalam rumah dan dibersihkan setiap hari. Jarak rumah dan

4
 tetangga sekitar 2 meter. Kondisi selokan di depan rumah bersih, tidak
tersumbat. Di lingkungan pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

Kesan:
Kondisi sosial ekonomi pasien cukup dan lingkungan rumah bersih.

11. Anamnesis Sistem

 Sistem serebrospinal : Demam (+), pusing (-), kejang (-)

 Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

 Sistem pernapasan : Batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), sesak (-)

 Sistem gastrointestinal : BAB warna coklat dan konsistensi padat (+),

nyeri perut (+), mual (-), muntah (-)

 Sistem urogenital : Bak warna kuning cerah (+)

 Sistem integumentum : Akral hangat

 Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-)

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 12/08/22 Jam: 16.00)
1. Kesan umum : Lemah, Kesadaran : Compos mentis

2. Tanda utama
 Nadi : 88x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Tekanan darah : 110/70
 Suhu : 36.1 C

3. Status gizi:
 Berat badan : 18 kg
 Panjang badan : 116 cm
 Lingkar kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Lingkar lengan atas : Tidak dilakukan pemeriksaan
5
 BB/U <P5
BB/U = 85,7% (BB kurang)
P10 < TB/U <P25
TB/U = 95,86% ( TB normal)
BB/TB 85,7% (Gizi kurang)

Simpulan: Status gizi kurang, perawakan normal

4. Kulit : Ptekie (-)

5. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran linfonodi

6. Otot : Atrofi otot (-)

7. Tulang : Deformitas (-)

8. Sendi : Bengkak pada sendi (-)

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi

2. Dada :

Jantung :
Inspeksi : Gerakan dada simetris, pulsasi ictus cordi tak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV linea midclaviula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan di linea sternalis dextra SIC IV, batas jantung
kiri di linea midclavicula kiri SIC IV, batas jantung atas di linea sternalis sinistra
SIC II, pinggang jantung di linea parasternalis kiri SIC III
Auskultasi : SI S2 reguler

Paru-paru :
Depan
Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris pada kedua lapang paru, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

6
Auskultas : Suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, rhonki (-/-), wheezing
(-/-)

Belakang
Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris pada kedua lapang paru, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, rhonki (-/-), wheezing
(-/-)

Simpulan : Jantung dan paru baik

3. Perut
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dengan dinding dada

Auskultasi : Bising usus (+) 12x/menit

Perkusi : Pekah beralih (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), tes undulasi (+)

Hati : Teraba 3 jari di bawah arcus costae dextra

Limpa : Tidak teraba

Simpulan : Hepatomegali
4. Anogenital:

a. Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Anggota Gerak
Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Kekuatan :5 5 5 5
Tonus : kuat kuat kuat kuat
Trofi :- - - -

7
Refleks fisiologis :+ + + +
Refleks patologis :- - - -
Klonus :- - - -
Tanda meningeal :- - - -
Sensibilitas :+ + + +
Simpulan : Dalam batas normal

6. Kepala
Bentuk : Normocephal
Lingkar kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rambut : Hitam, lurus
Ubun-ubun : Dalam batas normal
Mata : Edema palpebra (+/+)
Hidung : Epistaksis (-), rhinorrhea (-), napas cuping hidung (-)
Telinga : Nyeri tekan telinga (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Lidah hiperemis (-), stomatitis (+)
Tenggorokan : Tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Gigi : Gusi berdarah (+)
Simpulan: Terdapat edema palpebra, stomatitis, dan gusi berdarah

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah (Saat MRS tanggal 12/08/2022)

Hb : 7,1 g/dl
AL : 3,88 10^3/µL
RBC : 2,86 10^6/µL
PLT : 48 10^3/µL
HCT : 19,6%
Basofil : 0,7% MCV : 69,4 fl
Eosinofil : 0,7% MCH : 25,8 pg
Neutrofil : 41,3 % MCHC : 37,1 g/dl

Simpulan: Leukositopenia, trombositopenia, dan penurunan hematokrit

Tanggal Hb AL RBC PLT HCT

10/08/22 15,9 1,70 3,32 70 44,6

8
 11/08/22 14,6 2,32 3,01 60 47,5

12/08/22 9,3 3,88 2,86 48 27,6

13/08/22 10,1 3,67 2,18 66 30,7

14/08/22 13 11,96 4,71 104 35,8

Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Feses : Tidak dilakukan pemeriksaan

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS
Pasien rujukan puskesmas dengan keluhan demam sejak enam hari yang
lalu. Demam terjadi terus menerus dan mendadak tinggi. Keluhan disertai kedua
mata bengkak, bibir kering pecah-pecah, bercak darah pada gusi, dan nyeri ulu
hati. BAK tidak ada keluhan, terakhir 4 jam yang lalu. BAB hari ini satu kali
berwarna coklat dengan konsistensi padat. Nafsu makan pasien berkurang,
hanya 3 sendok tiap makan dan lebih memilih cemilan makanan ringan. Pasien
masih mau minum sebanyak 750 ml per hari.

B. PEMERIKSAAN FISIK
KU: Lemah, Kesadaran: Compos mentis
Vital sign :
 Nadi : 88x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Tekanan darah : 110/70
 Suhu : 36,1 C
Kepala : edema palpebra (+/+), bibir kering dan pecah, gusi berdarah
Thorax: Bentuk dada simetris, S1 S2 reguler, suara dasar paru vesikuler
Abdomen: Hepatomegali, ascites (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat, a. dorsalis pedis teraba kuat

C. LABORATORIUM
Darah: Leukositopenia dan trombositopenia

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif:

9
Demam
Bibir kering, pecah
Edema palpebra
Gusi berdarah
Hepatomegali
Ascites
Edema ekstremitas
Leukositopenia dan trombositopenia

Masalah inaktif:
Gizi kurang

VII. DIAGNOSIS BANDING

DHF Grade II, DHF Grade I

VIII. DIAGNOSIS
DHF Grade II

IX. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:
Darah lengkap

B. Rencana terapi:
Infus Asering
= Kebutuhan maintenance + perkiraan defisit cairan
= 1400 + (5% x 1400)
= 1400 + 60
= 1460 cc/24 jam
= 60 cc/jam -> infus pump
= 20 tpm makro

Paracetamol syr 3x1,5 cth (jika demam)

C. Rencana perawatan
Pasien dirawat inap
Monitoring
1. KU dan TTV tiap 6 jam

10
 2. Balance cairan dan diuresis
3. Pemeriksaan darah lengkap tiap hari
4. Akral dan a. dorsalis pedis
5. Tanda-tanda perdarahan

D. Rencana diet
Diet gizi seimbang, tinggi kalori dan tinggi protein
BB ideal : 21 kg
Kebutuhan energi : 1680 kkal/hari

E. Rencana edukasi

1. Istirahat cukup, tirah baring, makan makanan bergizi

2. Mengingatkan orang tua untuk menghindari fakor risiko DHF yaitu
membersihkan bak mandi dengan rutin
3. Banyak minum air putih

XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : Bonam
b. Quo ad sanam : Bonam
c. Quo ad fungsionam : Bonam

11