Anda di halaman 1dari 10

UJIAN BEDSIDE

Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang

Oleh : I Wayan Arya Mahendra Karda

Pembimbing : dr. Ariani, SpA, M.Kes

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2013

I.

IDENTITAS PASIEN : An. Erlan Dwi : Laki - laki : 2 tahun 1 bulan : 13 September 2011 : Jalan LA. Sucipto 88, Blimbing, Malang : Jawa : Islam

Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal lahir Alamat Suku Agama

Masuk rumah sakit : 15 Oktober 2013

II. 1.

DATA ORANG TUA Ayah : Tn. Nurdi Slamet : 36 tahun : Jalan LA. Sucipto 88, Blimbing, Malang : SMK : Montir : Rp 1.200.000,00

Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaa Penghasilan

2.

Ibu : Ny. Kusmiati : 37 tahun : Jalan LA. Sucipto 88, Blimbing, Malang : SMP : Ibu Rumah Tangga :-

Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

Saudara

: 1 orang, pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara.

III. ANAMNESIS (Hetero-anamnesis dari ibu pasien) 1. Keluhan utama : Diare

2.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengalami diare sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit (15 Oktober 2013 pukul 17.00). Diare terjadi dengan frekuensi 5 kali, volume banyak, mengandung lendir, tidak mengandung darah, berwarna kecoklatan, berbau amis dan dengan konsistensi cair = ampas. Pasien juga mengalami muntah muntah sejak pukul 17.00. Muntah 4 kali, berisi makanan dan minuman yang telah dikonsumsi. Banyaknya muntah sekitar setengah gelas aqua (150 mL). Pasien juga demam sejak muntah dan diare terjadi. Tidak didapatkan keluhan lain berupa batuk dan pilek. Saat itu pasien mengalami masalah berat badan sulit naik. Berat badan tertinggi saat usia 2 tahun (1 bulan yang lalu) yaitu 7 kg. Saat sakit berat badan pasien saat di IGD adalah 6,3 kg.

Riwayat Penyakit Dahulu Pada saat umur 9 bulan pasien mengalami demam selama 7 hari dan didiagnosa demam tifoid. Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami diare. Riwayat batuk lama serta muntah muntah disangkal.

Riwayat Terapi Pasien tidak mengonsumsi obat sejak awal diare. Pasien dibawa ke bidan pada pukul 20.00 15 Oktober 2013 dan dirujuk ke RSUD Dr. Saiful Anwar Malang pada pukul 22.00

5.

Riwayat Penyakit Pada Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang serupa.

6.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama kehamilan demam (-), perdarahan (-), keputihan (-), anyanganyangan (-), jamu (-), pijat oyok (-), DM (-), HT (-)

Pasien dilahirkan secara spontan pervaginam, ditolong bidan. BBL 3000 gram, panjang badan tidak diingat dan air ketuban jernih. Saat lahir langsung menangis, tidak didapatkan kuning serta kebiruan, dan pasien menetek kuat. ANC: rutin 1 kali per bulan di bidan

7.

Riwayat Imunisasi : (tidak membawa KMS) Imunisasi lengkap dan dilakukan di Posyandu.

8.

Riwayat Perkembangan Usia kronologis pasien adalah 24 bulan Berdasarkan DDST diperoleh 1. Aspek personal sosial - Pasien belum bisa membuka pakaian - Belum bisa menyuapi boneka - Belum bisa memakai baju - Belum bisa gosok gigi dengan bantuan - Belum bisa cuci dan mengeringkan tangan Hasil : suspek , > 2 caution dan > 1delay 2. Adaptif motorik halus - Pasien belum bisa membuat menara 8, 6 dan 4 kubus - Belum bisa membuat garis vertikal Hasil : suspek , > 2 caution dan > 1delay 3. Bahasa - Pasien belum bisa menyebut 4 gambar - Belum bisa bicara bicara yang dimengerti - Belum bisa menunjuk gambar - Belum bisa menyebut kata (6,3,1 kata) Hasil : suspek , > 2 caution dan > 1delay 4. Motorik kasar - Pasien belum bisa melempar bola dengan tangan - Belum bisa melompat - Belum bisa menendang bola - Belum bisa berjalan naik tangga - Belum bisa lari dan berjalan

Hasil : suspek , > 2 caution dan > 1delay

9.

Riwayat Makan dan Minum ASI diberikan sejak lahir hingga sekarang. Pasien mendapatkan ASI esklusif

sampai umur 6 bulan setelah itu pasien diberikan susu formula namun mengalami kesulitan minum. Bubur diberikan sejak umur 7 bulan. Pasien saat ini tidak dapat minum dari botol dan mengalami kesulitan makan. Sehari pasien makan 1-4 kali masing-masing 4 sendok makan. Pasien makan nasi dan lauk pauk berupa tempe, tahu, dan sesekali daging.

10. Riwayat Sosial Ibu (37 tahun) : Ibu Rumah Tangga

Ayah (36 tahun) : Montir, sering bekerja di luar kota dengan penghasilan Rp. 1.200.000,00/bulan 11. Riwayat Lingkungan Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan satu saudara di Jalan LA. Sucipto 88, Blimbing, Malang. Rumah pasien menggunakan air pompa yang di bor. Sanitasi baik. Lokasi rumah pasien sekitar 300 meter dari sungai dan 0,5 km dari pasar serta tempat pembuangan sampah. Jamban bersih dan terletak di dalam bangunan utama. Ibu pasien menyiapkan makanannya sendiri untuk keluarga.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata 1. Keadaan Umum Tampak sakit sedang, sadar, gelisah serta rewel, nafas spontan, kesan kurus.

2. Tanda Vital Frekuensi denyut jantung Frekuensi nafas Suhu axilla : 140 x/menit, reguler, kuat : 30 x/menit, reguler : 39,2 0C

3. Data Antropometri Tinggi Badan Berat badan Berat Badan Ideal (BBI) Persentase BBI LK LLA TB/U BB/U : 6,3 cm : 70 kg : 8,3 kg : 74 % : 42 cm : 11 cm (< -3SD) : -3 s/d -2 SD : <-3SD

4. Kepala dan Leher a. Bentuk b. Ukuran c. Rambut d. Wajah : mesosefal simetris, ubun ubun besar menutup : normosefal : tipis, kemerahan, mudah dicabut. : simetris, rash (-), sianosis (-) anemis (-), tampak seperti orang tua e. Mata : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mukosa cyanosis (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor (3mm/3mm) mata cowong (+), air mata (+) berkurang. f. Telinga g. Hidung : bentuk normal, posisi normal, sekret (-) : sekret (-), tidak ada perdarahan, tidak ada pernafasan cuping hidung h. Mulut : mukosa bibir kering (+), mukosa bibir sianosis (-), lidah, gigi, dan gusi normal i. Leher : Inspeksi Palpasi : tidak ada massa, edema (-) : pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-) Faring : hiperemia (-), nodul (-), edema (-)

5. Thorax Inspeksi Umum iga gambang (+). Jantung: : dada simetris, tidak ada retraksi, jaringan parut (-),

Inspeksi Palpasi Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis terletak di ICS V MCL sinistra : denyut jantung 140 x/menit, reguler, kuat S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru: Inspeksi : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris, tidak ada retraksi dinding dada. Palpasi : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris

Perkusi

: kanan | kiri

sonor sonor : sonor sonor sonor sonor

Auskultasi

: suara napas : laju pernapasan 30x/menit, regular

rhonchi kanan | kiri:

+ + + -

+ + + -

wheezing kanan | kiri:

6.

Abdomen a. Inspeksi : Kulit abdomen normal, jaringan parut (-), dilatasi vena (-), massa (-). Kontur abdomen dalam batas normal. b. Auskultasi c. Palpasi : bising usus (+) normal, meteorismus (-) : Turgor kulit kembali lambat Hepar: Tidak teraba Lien : Tidak teraba Ginjal : Tidak teraba, palpasi bimanual nyeri (-). d. Perkusi : dalam batas normal

7.

Ekstremitas

Pemeriksaan Ekstremitas Akral Anemis Ikterik Edema Sianosis Capillary Time Refill Kanan Hangat 2 detik

Atas Kiri Hangat 2 detik Kanan Hangat 2 detik

Bawah Kiri Hangat 2 detik

Atrofi otot + 8. Genetalia eksterna Tidak didapatkan edema, deformitas, rash, hipospadia, serta testis berada di dalam skrotum. VI. RENCANA DIAGNOSIS - Darah lengkap, SGOT/SGPT, Albumin, CRP, Ureum Creatinin, FL, kultur feses.

VII. DIAGNOSIS KERJA 1. Diare akut dehidrasi ringan sedang ok. DD disentri basiler shigellosis E. coli 2. Gizi buruk marasmus fase stabilsasi hari 2 3. Gagal tumbuh 4. Global developmental delay VIII. RENCANA TERAPI O2 ruangan Plug IV Ampicillin 3x250 mg IM MgSO4 1x0,7 cc PO Vit A 1x5000 IU Vit Bc 1x1 tab

Vit C 1x100 mg Vit E 1x100IU Resomal 70 cc/diare/muntah Asam folat 1x1 mg ZnSO4 1x 20 mg Rehidrasi, selang-seling F75 dan resomal 60cc/jam

IX. RENCANA MONITORING - Tanda Vital (heart rate, respiratory rate, suhu tubuh, tekanan darah) - distress napas. - tanda dehidrasi - tanda hipoglikemia/hipotermi - GDA berkala/24 jam - tanda imbalance elektrolit - intake X. RENCANA EDUKASI 1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan. 2. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. Pasien dirawat di RS dilanjutkan hingga fase rehabilitasi dan keadaan gizi membaik. Setelah status gizi membaik perlu diupayakan kejar tumbuh dan stimulasi sensorik serta perkembangan mental dikarenakan pasien mengalami keterlambatan perkembangan global. a. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan minuman sesuai anjuran dokter. Pasien yang berumur 24 bulan intake adalah berupa makanan keluarga 3x sehari sebanyak 1/3 porsi dewasa. Terdiri atas nasi, lauk pauk, sayur, dan buah. Dapat diberikan makanan selingan diantara waktu makan. b. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter. 3. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa rencana terapi

membutuhkan waktu sampai terjadi perbaikan klinis.

4. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai pentingnya kebersihan diri, sanitasi lingkungan yang bersih serta pola hidup sehat untuk upaya pencegahan penyakit.