Oleh :
Maria Anastasia Ina Tulit
06.06.0017
Pembimbing
dr. Ni Luh Kade Dewi Sangawati, Sp.A.
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap
: An. N. A.
Umur
: 13 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Anak Kandung
Masuk RS
: 10 Agustus 2014
Keluar RS
: 14 Agustus 2014
II. ANAMNESIS (tanggal 10 Agustus 2014 diberitahu oleh pasien dan ibu pasien)
BAB (+), 1 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, lendir (-). BAB
bercampur darah maupun BAB berwarna kehitaman disangkal pasien. Tiga hari
sebelumnya pasien mengeluh kesulitan BAB karena BAB nya keras.
BAK pasien (+) normal, frekuensi 3-4 kali perhari, warna kuning jernih,
nyeri saat kencing (-).
Riwayat Pengobatan
Saat demam hari pertama pasien sempat dibawa berobat ke dokter umum, saat itu
keluhan pasien demam, nyeri saat menelan dan nyeri ulu hati. Pasien kemudian
diberikan obat yaitu : antasida 3 x 1 tab, ciprofloxazin 2 x 1 tab, dan cafmosol 3 x 1
tab. Setelah minum obat tersebut, keluhan nyeri menelan dan nyeri ulu hati
dirasakan sedikit berkurang.
Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Ibu pasien mengaku tidak ada gangguan atau menderita sakit berat selama
kehamilan. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, jamu, rokok, maupun
alkohol selama hamil. Ibu melakukan ANC di posyandu selama 4x. Pasien
dilahirkan di Puskesmas, dibantu oleh bidan, lahir normal dan langsung
menangis, berat badan lahir 3300 gram.
2. Riwayat Nutrisi
Saat bayi pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun. Selain ASI pasien juga
mendapat susu formula sejak usia 2 bulan. Sebelum sakit, pasien makan 3 x
sehari, 6-10 sendok makan setiap makan, pasien makan nasi, sayur-sayuran,
lauk-pauk, dan buah-buahan. Sejak awal sakit nafsu makan pasien menurun.
3. Perkembangan dan Kepandaian
Orang tua pasien menyatakan perkembangan anaknya baik dan sesuai dengan
anak yang seumuran dengan pasien.
4. Vaksinasi
Pasien diakui selalu mendapat imunisasi sesuai jadwal.
Riwayat Sosial
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Ayah pasien bekerja sebagai PNS
, pendapatan perbulan 2-4 juta rupiah. Sedangkan ibu pasien bekerja sebagai ibu
rumah tangga dan membuka toko di depan rumah, dengan penghasilan 3-4
juta/bulan. Dalam 1 rumah pasien ada 4 penghuni. Pasien tinggal di daerah
perumahan, setiap rumah memiliki pagar pembatas. Jarak antar rumah 5 meter.
Di depan rumah pasien ada selokan yang tidak selalu terisi air. Di lingkungan
tempat tinggal pasien tidak terdapat genangan air. Keluarga pasien selalu
menguras bak mandi 1-2 x seminggu. Tempat penampungan air selalu tertutup.
Sumber air dari air PDAM. Pasien tidur di kamar sendiri. Ibu pasien mengatakan
di rumah pasien tidak banyak nyamuk. Ibu biasanya membuang sampah di tempat
pembuangan sampah yang jaraknya sekitar 6 meter dari rumah.. Ibu pasien tidak
mengetahui apakah ada tetangga sekitar rumah pasien yang mengalami keluhan
demam seperti pasien atau apakah ada yang sakit demam berdarah. Sebelumnya
pasien dan keluarga berlibur ke Solo selama 12 hari dan ke Madiun selama 3 hari.
Ibu pasien mengatakan banyak nyamuk di tempatnya berlibur. Sehari setelah
pasien kembali ke Mataram pasien mulai demam.
: Lemah
o Kesadaran
: Compos Mentis
o Fungsi Vital
Nadi
TD
: 90/60 mmHg
Pernapasan
T ax
: 38,2oC
CRT
: < 3 detik
Status Gizi
Berat Badan : 49 kg; Tinggi Badan: 155 cm
Status Gizi berdasarkan IMT : normal
Status General :
Kepala :
Normochepali
Mata :
Telinga :
Bentuk : normal
Hidung :
Mulut :
Mukosa : normal
Leher :
Pemb.KGB (-)
Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
-
Bentuk: simetris
Ukuran: normal
Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
Iga dan sela antar iga: pelebaran ICS (-), retraksi (-)
Palpasi :
-
Perkusi :
-
Sonor +/+
Auskultasi :
- Suara napas vesikuler +/+
- Suara tambahan rhonki -/- Suara tambahan wheezing -/-
Cor :
- Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi: Iktus cordis teraba SIC 5 linea midklavikula sinistra
- Perkusi: - batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dextra
- batas kiri jantung : SIC V linea axillaris anterior sinistra
- Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi :
-
Permukaan kulit: sikatrik (-), pucat (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)
Auskultasi :
-
Palpasi :
-
Perkusi :
-
Anggota Gerak:
Tungkai Atas
Tungkai Bawah
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Akral hangat
Edema
Pucat
Kelainan bentuk
Pembengkakan
Aksiler
Axilla
Inguinal
Sendi
Pembesaran KGB
Refleks Fisiologis
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
Refleks Patologis
(+)
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap:
Parameter
10/8/14 10/8/14
11/8/2014
11/8/2014
Normal
(09.05)
(15.16)
(00.13)
(05.06)
HGB
17,0
16,7
16,8
17,9
11,5-16,5
RBC
5,87
5,81
5,77
6,22
4,0-5,0
HCT
47,2
46,7
46,2
49,9
37-45
WBC
2,07
2,63
4,23
5,46
4,0 11,0
MCV
80,4
80,4
80,1
80,2
82,0 92,0
MCH
29,0
28,7
29,1
28,8
27,0-31,0
MCHC
36,0
35,8
36,4
39,9
32,0-37,0
PLT
54
40
32
22
150-400
Normal
(12.12)
(17.05)
(22.56)
HGB
15,8
16,9
16,9
11,5-16,5
RBC
5,57
5,83
5,81
4,0-5,0
HCT
45,2
47,0
47,1
37-45
WBC
5,48
6,70
5,34
4,0 11,0
MCV
81,1
80,6
81,1
82,0 92,0
MCH
28,4
29,0
29.1
27,0-31,0
MCHC
35,0
36,0
35,9
32,0-37,0
PLT
21
16
20
150-400
SGOT
50
< 40
SGPT
23
< 41
Albumin
2,4
3,5-5,0
GDS
118
< 160
Parameter 12/8/2014
12/8/14
13/8/14
14/8/14
Normal
05.18
16.38
08.00
05.19
HGB
14,2
14,1
13,6
14,1
11,5-16,5
RBC
4,92
4,85
4,75
4,84
4,0-5,0
HCT
40,1
39,7
34,2
39,8
37-45
WBC
4,80
3,19
3,13
3,07
4,0 11,0
MCV
81,5
81,9
82,5
82,2
82,0 92,0
MCH
28,9
29,1
28,6
29,1
27,0-31,0
MCHC
35,4
35,5
34,7
35,4
32,0-37,0
PLT
20
17
23
78
150-400
DHF anti
IgG
DHF anti
IgM
SGOT
(+)
54
< 40
SGPT
32
< 41
(-)
V. RENCANA AWAL
Planning Terapi
Evaluasi 30 menit:
- Syok teratasi IVFD RL 10 ml/kgBB/jam
IVFD RL 490 cc dalam 1 jam
Perbaikan keadaan umum tetesan jadi 5 ml/kgBB
dalam 1 jam.
Evaluasi 1 jam perbaikan klinis tetesan jadi 3
ml/kgBB/jam
- Syok tidak teratasi lanjutkan IVFD RL 20 ml/kgBB/jam + koloid
10-20 ml/kgBB/jam
IVFD RL 980 cc dalam 1 jam evaluasi keadaan umum
dan tanda vital
IVFD WIDAHES 490 cc dalam 1 jam
Injeksi ranitidin 2 x 50 mg
Observasi ketat keadaan umum, tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu) dan jumlah urin (usahakan 1ml/kgBB/jam).
Planning Diagnostik
10
VII. FOLLOW UP
Tanggal
Subject
10/08/2014 Demam (+),
13.00
pusing (+), nyeri
perut(+), nafsu
makan , mual (+),
muntah (+).
Object
TD : 90/60
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
Temp : 38,2
Assesment
Planning
DHF grade - IVFD RL 40
II
tpm
- Paracetamol 500
mg (k/p)
10/8/2014
16.30
Dahlia
TD : 80/60
N : 100x/menit,
regular, lemah
RR : 24x/menit
Temp : 36,5
Konsul supervisor:
- IVFD RL 30 tpm
(300 cc/jam)
- Paracetamol
3x300 mg (k/p)
10/8/2014
pkl. 20.30
TD : 90/60
N : 96x/menit
RR : 24x/menit
Temp : 36,9
Konsul supervisor:
Advice:
- RL 200 cc/jam s/d
3 jam cek DL
ulang
11/8/2014
Pkl. 00.15
TD : 90/60
N : 96/menit,
regular,
kuat
angkat
RR : 20x/menit
Temp : 36,8
Konsul supervisor:
Advice:
- RL
3cc/kgBB/jam
atau 150 cc/jam
s/d jam 6 pagi
cek DL ulang
- Inj. Ranitidin 2 x
50 mg
11/08/2014 Pasien
pingsan
05.30
depan
kamar
mandi, sadar 5
menit kemudian,
demam (-), mual
(+), muntah (-),
nyeri perut (+),
BAK (+) normal,
BAB (+) 1 x
semalam.
TD : 80/palpasi
N : 102x/menit,
regular, lemah
RR : 18x/menit
Temp : 36,3
Akral dingin (+)
Konsul supervisor:
Advice:
- RL 300 cc/jam
11
11/08/2014 Badan
terasa
08.00
lemah, nyeri ulu
hati, mual (+),
muntah (-), demam
(-). BAB encer 3x
pagi ini. BAK (+)
normal.
TD : 95/palpasi
DSS
N : 98/menit,
regular, lemah
RR : 24x/menit
Temp : 37,1
Akral dingin
Konsul supervisor:
Advice :
- Widahes 500 cc
dalam 2 jam
- Cek DL, SGOT,
SGPT
11/08/2014
10.00
TD : 95/palpasi
N : 98/menit,
regular, lemah
RR : 24x/menit
Temp : 37,1
Akral dingin
Konsul supervisor:
- RL 15 tpm
- TTV/jam
11/08/2014
11.15
ICU
TD : 95/palpasi
N : 98/menit,
regular, lemah
RR : 24x/menit
Temp : 37,1
Akral dingin
11/08/2014
13.00
TD:95/palpasi
DSS
mmHg
N:
95x/menit,
lemah
RR : 22x/menit
T : 36,5
Urin
output:
Pindah ICU
O2 kanul 2 lpm
RL 30 tpm
D5 NS 10 tpm
Inj. Cefotaxime
2x1g
Inj. Ranitidin 2 x
1A
Inj.
Dexamethason 2
x1A
Antasida syr 3 x
1 cth
Diet bubur +
susu
Cek ulang DL
pkl. 18.00
Tampung urin
TTV/2 jam
O2 kanul 2 lpm
RL 30 tpm
D5 NS 10 tpm
Inj. Cefotaxime
2x1g
- Inj. Ranitidin 2 x
1A
12
1030 cc
- Inj.
Dexamethason 2
x1A
- Antasida syr 3 x
1 cth
- Diet bubur +
susu
- Cek ulang DL
pkl. 18.00
- Tampung urin
- TTV/2 jam
11/08/2014
17.00
TD:
120/70 DSS
(monitor)
N : 85x/menit,
lemah
RR : 28x/menit
T : 36,8
11/8/2014
23.00
TD:
120/70
(monitor)
N : 76x/menit
RR : 28x/menit
T : 36,5
Konsul supervisor:
- RL 25 tpm-25
tpm
- Transfusi TC 5
unit 1 unit/30
menit
- Premed
dexamethason 1
ampul
Konsul supervisor:
- Cek DL jam
05.00
TD : 110/60
mmHg
N: 70x/menit,
regular,
kuat
angkat
RR: 24x/menit
T: 36,1
Nyeri
tekan
abdomen (-)
Akral hangat (+)
Urin output :
1500 cc
- RL 15-15 tpm
- Inj. Cefotaxime
2x1g
- Inj. Ranitidin 2 x
1A
- Inj.
Dexamethason 2
x1A
- Antasida syr 3 x
1 cth
- Vip albumin 3 x
1A
- Diet bubur +
susu
13
- Tampung urin
- TTV/2 jam
13/08/2014 Sesak (+), demam
07.00
(-), nyeri ulu hati (), mual (-), muntah
(-), makan (+)
sedikit-sedikit,
minum (+), BAB
(+) lunak, BAK
terakhir jam 01.00
TD : 110/60
mmHg
N: 70x/menit,
regular,
kuat
angkat
RR: 32x/menit
T: 36,7
Auskultasi paru:
ves +/+, rh -/-,
wh -/ Nyeri
tekan
abdomen (-)
Akral hangat (+)
- RL asal netes
- Lasix 2 x 1 A
- Inj. Cefotaxime
2x1g
- Inj. Ranitidin 2 x
1A
- Inj.
Dexamethason 2
x1A
- Antasida syr 3 x
1 cth
- Vip albumin 3 x
1
- Diet bubur +
susu
- Pindah bangsal
Dahlia (12.00)
TD : 110/60 DSS
mmHg
N: 96x/menit,
regular,
kuat
angkat
RR: 24x/menit
T: 36,8
Nyeri
tekan
abdomen (-)
Akral hangat
(+)
- BPL
14
TINJAUAN PUSTAKA
Pendahuluan
Penyakit demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe
yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti.
Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, den-3 merupakan serotipe dominan dan
banyak berhubungan dengan kasus berat. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan
dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak-anak.
Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan masalah kesehatan di
Indonesia, dimana seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit
penyakit DHF, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar
luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum diseluruh Indonesia. Walaupun
angka kesakitan penyakit ini cenderung meningkat dari tahun ke tahun, sebaliknya angka
kematian cenderung menurun, dimana pada akhir tahun 60-an/awal tahun 70-an sebesar
41,3% menjadi berkisar antara 3-5% pada saat sekarang.
Sampai sekarang penyakit DBD ini masih menimbulkan masalah kesehatan di
Indonesia, karena jumlah penderitanya semakin meningkat dan wilayah yang terjangkit
semakin luas. Jumlah kasus biasanya meningkat bersamaaan dengan peningkatan curah
hujan oleh karena itu puncak jumlah kasus berbeda di tiap daerah. Pada umumnya di
Indonesia meningkat pada musim hujan sejak bulan Desember sampai dengan April-Mei
tiap tahun.
DBD dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok
(dengue shock syndrome = DSS ) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan angka
kematian cukup tinggi.
Penatalaksanaan Demam Dengue adalah dengan memberikan terapi simptomatis
dan suportif, dan memonitor dengan ketat terhadap timbulnya DBD/DSS. Timbulnya
DBD/DSS harus dikenal dengan cepat dengan melakukan pemeriksaan hematokrit dan
trombosit secara teratur. Apabila terjadi DBD/DSS, penatalaksanaannya diutamakan
untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit karena terjadi leakage plasma.
15
Etiologi
Virus dengue penyebab DBD termasuk famili Flaviviridae, yang berukuran kecil
sekali, yaitu 35-45 nm.Virus dengue serotipe 1,2,3,4 ditularkan melalui vektor nyamuk
Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies lain
merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak memberi
perlindungan terhadap serotipe lain.
Di Indonesia pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun1975 di
beberapa Rumah Sakit menunjukkan keempat serotipe di temukan dan bersirkulasi
sepanjang tahun. Serotipe DEN 3 merupakan serotype yang dominan dan diasumsikan
banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.
Patofisiologi
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan
demam dengue dengan demam berdarah dengue ialah meningginya permeabilitas dinding
kapiler karena pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serothin serta aktivasi sistim
kalikrein yang berakibat ekstravasosi cairan intravascular. Hal ini mengakibatkan
berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia,
efusi dan syok. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan
demam dan mencapai puncaknya pada saat syok.
Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan
gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan,
hiperemi di tenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada
system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan
limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan
DD dan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat
anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikrein yang berakibat
ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma,
terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan
ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan
perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak
segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Sebab lain
16
kematian pada DBD adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan
trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis
terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan sistem
koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti
terganggu oleh aktifasi sistem koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS,
terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.
Manifestasi Klinik
Infeksi virus dengue mengakibatkan menifestasi klinik yang bervariasi mulai dari
asimptomatik, penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), dengue fever,
dengue haemoragic fever, sampai dengue shock syndrom. Walaupun secara
epidemiologis infeksi ringan lebih banyak, tetapi pada awal penyakit hampir tidak
mungkin membedakan infeksi ringan atau berat.
Dengue virus
infection
Symptomatic
Viral syndrome
(undifferentiated
febrile illness)
Dengue
fever (DF)
Hemorrhage
No hemorrhage
A-symptomatic
Dengue
hemorrhagic fever
(DHF)
Shock
DHF3+4
Nonshock
DHF1+2
17
Diagnosis.
Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai
dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
o Nyeri kepala.
o Nyeri retro-orbital.
o Mialgia / Atralgia.
o Ruam kulit.
o Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif).
o Leukopenia, dan pemeriksaan serologi dengue positif.
Demam Berdarah Dengue (DBD).
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO tahun
1997).
Kriteria Klinis:
o Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus
selama 2-7 hari, biasanya bifasik.
o Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk *uji bendung positif, petekie,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan / melena.
o Hepatomegali.
* Uji bendung dilakukan dengan membendung lengan atas menggunakan manset pada tekanan
sistolik ditambah diastolik dibagi dua selama 5 menit. Hasil uji positif bila ditemukan 10 atau
lebih petekie per 2.5 cm2 (1 inci).
Kriteria Laboratorium:
o Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml).
o Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit >20% menurut standar
umur dan jenis kelamin.
Dua kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi
secara uji serologik hemaglutinasi.
Sindroma Syok Dengue (SSD).
Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi
yang cepat dan lemah, tekanan nadi turun ( 20mmHg), hipotensi dibandingkan standar
sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.
18
Diagnosis Banding
Demam thyphoid
Malaria
Morbili
Demam Chikungunya
Leptospirosis
Idiophatic Thrombocytopenia Purpura (ITP)
Penatalaksanaan
Pengobatan demam berdarah dengue bersifat simptomatik dan suportif yaitu
pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi.Apabila cairan oral tidak dapat
diberikan oleh karena muntah atau nyeri perut yang berlebihan maka cairan
intravenaperlu diberikan.
19
2. Terapi suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, jus buah atau susu
dan lain-lain.
3. Apabila pasien memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi dan muntah hebat, berikan
cairan sesuai kebutuhan dan apabila perlu berikan cairan intravena.
Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien DBD akan
memasuki fase kritis. Sebagian pasien sembuh setelah pemberian cairan intravena,
sedangkan kasus berat akan jatuh ke dalam fase syok.
2. Fase Kritis (berlangsung 24-48 jam), sekitar hari ke-3 sampai dengan hari ke-5
perjalanan penyakit. Umumnya pada fase ini pasien tidak dapat makan dan minum
oleh karena anoreksia atau dan muntah.
A. Tatalaksana umum
Rawat di bangsal khusus atau sudut tersendiri sehingga pasien mudah diawasi.
Catat tanda vital, asupan dan keluaran cairan dalam lembar khusus.
Berikan oksigen pada kasus dengan syok.
Hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat.
B. Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti:
Bayi.
Obesitas.
Perdarahan masif.
Penurunan kesadaran.
C. Tatalaksana cairan
Indikasi pemberian cairan intravena:
Syok.
Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat dan ringer asetat
terutama pada fase syok)
Jumlah Cairan:
Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan ditambah
defisit 5-8% atau setara dehidrasi sedang.
20
Pasien dengan berat badan (BB) lebih dari 40kg, total cairan intravena setara
dengan 2 kali rumatan.
Tetesan:
Pada kasus DBD derajat IV, untuk resusitasi diberikan cairan RL 10 ml/kgBB
dengan tetesan lepas secepat mungkin (10-15 menit) kalau perlu dengan
tekanan positif, sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, kemudian
turunkan sampai 10 ml/kgBB/jam.
D. Pemantauan
Pemantauan terhadap syok dilakukan dengan ketat selama 1-2 jam setelah
resusitasi. Apabila pemberian cairan tidak dapat dikurangi menjadi 10 ml/kg/jam,
oleh karena tanda vital tidak stabil (tekanan nadi sempit, nadi teraba cepat dan
lemah), syok belum teratasi, maka segera diberikan cairan koloidal 10 ml/
kgBB/jam.
Pada kasus-kasus dengan syok persisten, yang tidak bisa diatasi dengan
pemberian cairan kristaloid maupun koloidal, maka perlu dicurigai adanya
perdarahan internal. Untuk keadaan ini diberikan transfusi darah segar.
Pada kasus-kasus DBD derajat IV (DSS) yang pada waktu masuk rumah sakit
nilai awal hematokritnya rendah, dipikirkan kemungkinan perdarahan internal,
sehingga pemantauan nilai Ht harus lebih sering.
Apabila Ht tetap rendah, berikan transfusi darah segar, koreksi gangguan
metabolit dan elektrolit, seperti hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia dan
asidosis. Apabila terjadi asidosis, cairan infus sebaiknya diberikan Ringer
Acetate.
Enam sampai 12 jam pertama setelah syok, tekanan darah dan nadi
merupakan parameter penting untuk pemberian cairan selanjutnya. Akan tetapi
kemudian, semua parameter sekaligus harus diperhatikan sebelum mengatur
jumlah cairan yang akan diberikan.
21
Hematokrit.
Jumlah urine
Kehilangan darah bermakna, yaitu > 10% volume darah total. (Total
volume darah = 80 ml/kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila
packed red cell (PRC) tidak tersedia, dapat diberikan sediaan darah segar.
3. Fase penyembuhan
Setelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam fase
maintenance/penyembuhan, pada saat ini akan ada ancaman timbul keadaan
overload cairan. Sehingga pemberian cairan intravena harus diberikan dalam
jumlah minimal hanya untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi intra vaskuler, sebab
apabila jumlah cairan yang diberikan berlebihan, akan menimbulkan kebocoran ke
dalam rongga pleura, abdominal, dan paru yang akan menyebabkan distres pernafasan
yang berakibat fatal.
Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam
waktu 24-48 jam setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan
adalah :
Diuresis cukup
22
4. Indikasi Pulang
Nilai Ht stabil
Trombosit 50.000/l.
Pemeriksaan Penunjang
1. Lab darah rutin
Lekosit: dapat normal tapi biasanya lekopeni dengan dominasi sel neutrofil, pada
akhir fase demam, terjadi lekopeni dan neutropeni serta limfositosis relatif
(peningkatan sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru>15% dapat dijumpai
pada hari ketiga, sebelum suhu tubuh turun atau sebelum syok terjadi)
Trombosit
Trombositopeni <100.000/mm3 atau kurang dari 1-2 trombosit/lapangan
pandangan besar.Biasa ditemukan antara hari sakit ketiga-ketujuh.Biasanya terjadi
sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum suhu turun.
Hemokonsentrasi dengan tanda:
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai umur, jenis kelamin
- penurunan hematokrit 20% setelah mendapat pengobatan cairan
- Tanda perembesan plasma, yaitu efusi pleura, asites atau proteinemia
Pemeriksaan laboratoris lain:
- Kadar albumin menurun sedikit dan bersifat sementara
- Eritrosit pada tinja hamper selalu ditemukan
- Pada sebagian besar kasus, disertai penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik,
yaitu fibrinogen, protrombin, factor VII, factor XII dan antitrombin III
- Pada kasus berat ada disfungsi hati, penurunan kelompok vitamin K-dependent,
protrombin seperti factor V, VII, IX dan X, fibrinogen mungkin subnormal
- Waktu perdarahan memanjang (PT dan PTT memanjang)
- penurunan -antiplasmin (-antiplasmin inhibitor) jarang ditemukan
- Serum komplemen menurun, hipoproteinemia, kadang-kadang hipokloremia
23
- Hiponatremia
- Serum aspartat aminotransferase sedikit meningkat
- Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen pada syok
berkepanjangan
2. Radiologis
Pada foto thoraks didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan, tetapi
bila terjadi pembesaran plasma hebat, foto roentgen dada sebaiknya dilakukan
lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan USG
3. Diagnosis serologi
1. Hemaglutination Inhibition Test (HI test)
Uji ini sensitif tapi tidak spesifik (tidak dapat menunjukkan tipe virus yang
menginfeksi.Antibody HI bertahan > 48 tahun, maka cocok untuk uji
seroepidemiologi. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x dari
titer serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut atau konvalesen
dianggap diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi (presumtif +)
2. Complement Fixation test
Antibodinya hanya bertahan sekitar 2-3 tahun saja. Cara pemeriksaannya ruwet
dan membutuhkan tenaga pemeriksa berpengalaman.
3. Neutralization Test
Paling spesifik dan paling sensitif untuk virus dengue, berdasarkan reduksi
dariplaque yang terjadi, dideteksi bersamaaan dengan antibodi HI tapi lebih
cepat dari antibodi komplemen, bertahan >48 tahun tapi lama dan ruwet
4. IgM dan IgG Elisa Mac Elisa (IgM captured Elisa)
Akhir-akhir ini sering dipakai. IgM muncul pada perjalanan penyakit hari 4-5
yang kemudian diikuti dengan IgG. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien,
dapat ditentukan diagnosis yang tepat (diambil >hari ke5 dan <6 minggu) bila
masih negatif, harus diulang, apabila pada hari sakit ke-6 masih tetap (-), msks
dilaporkan sebagai (-). IgM hanya dapat bertahan dalam darah 2-3 bulan setelah
infeksi sehingga tidak boleh dijadikan satu-satunya uji diagnostik pengelolaan
kasus. Sensitivitasnya sedikit di bawah uji HI, spesifitas sama dengan uji HI dan
hanya memerlukan 1 serum akut saja. Saat ini sudah beredar uji Elisa yang
24
sebanding dengan uji HI hanya lebih spesifik (IgM/IgG dengue blot, dengue
rapid, dll). Pada infeksi sekunder, IgG lebih banyak didapatkan.
4. Isolasi virus
a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari
b. Inokulasi pada biakan jaringan mamalia (LLCMK2) dan nyamuk A albopictus
c. Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik/intraserebral pada larva
5. Identifikasi virus
Dengan Fluorescence antibody technique test secata langsung atau tidak
langsung. Untuk identifikasi dipakai yang indirek dengan antibodi monoclonal
6. NS1 antigen test (Platelia Dengue NS1 Ag assay ) pemeriksaan untuk DHF
yang pertama kalai diperkenalkan tahun 2006 oleh Bio-Rad Laboratories, dapat
mendeteksi dihari pertama panas sebelum antibody dapat terdeteksi 5 hari
kemudian.
Komplikasi
Komplikasi Demam Dengue
Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading
cairan pada masa perembesan plasma.
Pencegahan
Pencegahan /pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya
dengan melakukan tindakan 3M, yaitu:
25
26
27
28
PEMBAHASAN
PLT
54
k/ul.
Dari
hasil
pemeriksaan
laboratorium
didapatkan
adanya
ml/kgBB/jam selama 30 menit. Observasi tensi dan nadi, jika syok teratasi cairan
diturunkan secara bertahap menjadi 10 ml/kgBB/jam, kemudian 5ml/kgBB/jam,
kemudian 3ml/kgBB/jam. Jika syok belum
29
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 2005. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1999. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I,
Edisi. Jakarta : FKUI (Hal 425-426).
Hardiono, dkk. 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.Ed.I. 2004. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua.
Jakarta. Badan Penerbit IDAI.
30