Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

GANGREN DIABETIKUM

LAPORAN KASUS GANGREN DIABETIKUM Oleh : Maria Anastasia Ina Tulit (06.06.0017) Pembimbing : dr. I Nyoman

Oleh :

Maria Anastasia Ina Tulit (06.06.0017)

Pembimbing :

dr. I Nyoman Dwija Putra, Sp. B dr. Made Agus Suanjaya, Sp. B Fics

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

  • DI BAGIAN ILMU KESEHATAN BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

RSUD KOTA MATARAM

2014

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Insiden diabetes melitus di Indonesia sekitar 1,5%, sedangkan gangren diabetik ditemukan sekitar 4% nya. Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosklerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu mengakibatkan neurapti perifer. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik, dan otonom yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka di kaki. Paralisis otot kaki menyebabkan perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus di tempat itu. Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren. Gangguan saraf otonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka yang sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis diakibatka oleh tiga faktor. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patoge. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan memintas tempat infeksi di kulit. Kaki diabetik adalah kaki yang perfusi jaringannya kurang baik karena angiopati dan neuropati. Selain itu, terdapat pintas arteri-vena di ruang subkutis sehingga kaki tampak merah dan mungkin panas tetapi pendarahan kaki tetap kurang.

Definisi

Gangren diabetik adalah merupakan suatu bentuk dari kematian jaringan pada penderita diabetes mellitus oleh karena berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan tersebut. Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi jangka panjang dari penyakit diabetes. Telah dilaporkan bahwa penderita diabetes lima kali lebih banyak terhadap resiko penderita gangren. Insiden yang paling tinggi terjadi pada dekade 60 tahun. Angka kematian oleh karena gangren diabetik adalah tinggi, begitu juga resiko amputasi yang sangat besar, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan/kesadaran penderita diabetes sehingga penderida

datang biasanya sudah dalam keadaan lanjut dan biasanya dengan keadaan gangren yang sudah berat, maka sebagai akibatnya terpaksa harus diamputasi serta memerlukan perawatan yang lebih panjang. Kelainan ini didasarkan atas gangguan aliran darah perifer (angiopati diabetik perifer) , gangguan syaraf perifer (neuropati diabetik perifer) dan infeksi. Gangren merupakan suatu komplikasi kronik dari diabetes yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan dari gangren sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang diabetes dan keluarga. Sering gangren diabetes berakhir dengan kecacatan dan kadang kadang sampai terjadi suatu kematian.

Pada tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema tahun kaki diabetik guna mengingat pentingnya pengelolaan dari gangren ini untuk dikembangkan. Di Rumah sakit Cipto Mangunkusumo sendiri masalah dari pada gangren ini masih juga merupakan masalah yang sangat besar, dimana sebagian besar perawatan penyandang dari penderita diabetes selalu menyangkut tentang gangren diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih sangat tinggi dimana masing masing sebesar 16 dan 25% (data dari RS Cipto tahun 2003). Nasib para penyandang diabetes paska amputasipun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska operasi.

Gambaran Klinis dan Klasifikasi Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5P (pain, paleness, parestesia, pulselessnes, paralisis) dan bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola Fontaine (tabel 1).

Stadium

Tanda dan gejala

I

Asimtomatik atau gejala tidaj khas (kesemutan, geringgingan)

II

Claudicatio intermittens yaitu rasa sakit yang dirasakan waktu berjalan dan hilang selama istirahat.

III

Rest pain yaitu nyeri saat beristirahat

IV

Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (sekresi, ulkus)

Klasifikasi gangren diabetik menurut Wagner :

Grade 0

Tidak ada luka

Grade 1

Ulkus dengan infeksi yang superficial

Grade 2

Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon dan tulang tetapi terdapat infeksi yang minimal

Grade 3

Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon, tulang dan terdapat abses dan osteomyelitis

Grade 4

Ulkus dan menimbulkan gangren local pada jari jari kaki atau kaki bagian depan.

Grade 5

Lesi/ulkus dengan gangren ganggren diseluruh kaki

Etiologi

Berbagai kuman yang sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada gangren diabetik adalah gabungan antara bakteri gram positip dan gram negatip. Leicter dkk pada tahun 1988 melaporkan penyebab kuman gangren diabetik 72% adalah gram positip (Staphylococcus auerius

45%, Streptococcus sp 27%) dan 49% adalah disebabkan oleh bakteri gram negatip (Proteus sp 23%, Pseudomonas sp 26%). Manchester UK pada tahun 1999 menjumpai 56,7% infeksi gangren diabetik disebabkan oleh kuman gram positip aerob (Staphylococcus sp 30,4%, Streptococcus sp 23,65%), kuman gram negatip aerob 29,8% (Pseudomonas sp 20,8%, Proteus sp 9%) dan 13,5% disebabkan oleh kuman anaerob (Bakterioides fragilis). Studi dari Gerben Hutabarat pada tahun 1987 di medan meneliti 60 bahan kultur pus pada penderita diabetes dijumpai kuman penyebab terbanyak adalah Proteus sp 30%, Staphylococcus auerius 24%, Klebsiella sp 23%, Escherichia coli 10%, Streptococcus pyogenes 6,5% dan Pseudomonas Aeroginosa 6,5% . Leo dkk di Medan juga pada tahun 2001 melakukan studi terhadap 115 kultur pus pada ganggren diabetik menjumpai Pseudomonas sp 28,69%, Proteus sp 16,52%, Klebsiella sp 14,76%, Escherichia coli 13,04%, Enterobacter sp 12,17%, Staphylococcus sp 6,95%, Citrobacter sp 4,35%.

Patogenesa Menurut Jarret dan Kein (1975), Levin dan O’Neal (1997), WHO (1985), Zimmet dan King (1985) yang dikutip dari Heyder (1992) kejadian gangren diabetik pada dasarnya dipengaruhi oleh faktor-faktor yang dapat digolongkan sebagai berikut :

Faktor Aterogen Termasuk kolesterol frigliserida, hipertensi, aktivitas tubuh atau olah raga dan kebiasaan merokok semaunya berperan dalam proses terbentuknya trombus.

Faktor DM

Antara lain lama menderita DM, kadar gula darah dan faktor pengendalian atau kontrol DM, keadaan ini berpengaruh terhadap proses terjadinya angiopati. Faktor Usia dan Jenis Kelamin

Faktor usia selalu dihubungkan dengan proses aterosklerosis sedangkan faktor jenis kelamin tergantung pada ras dan letak geografis. Di Indonesia kebanyakan peneliti melaporkan bahwa wanita lebih banyak dari pada pria. Faktor Pencetus Berupa Trauma dan Infeksi Trauma merupakan faktor pencetus paling sering dan paling berperan, tetapi perannya harus dilandasi kelainan neuropati atau angiopati. Infeksi bukan merupakan faktor primer pada kejadian gangren diabetik, tetapi lebih bertangggung jawab terhadap perluasan gangren.

Merokok Usia DM Hipertensi Jenis kelamin Obesitas Dislipidemia Inaktivitas fisik Neuropati Gangguan integritas vaskular Trauma infeksi
Merokok
Usia
DM
Hipertensi
Jenis kelamin
Obesitas
Dislipidemia
Inaktivitas fisik
Neuropati
Gangguan
integritas
vaskular
Trauma
infeksi
Gangren diabetik
Skema Patogenesis Gangren Diabetik
Tatalaksana

Standar penanganan gangren diabetikum secara tradisional meliputi :

  • 1. Debridement

  • 2. Off loading / pressure redduction

  • 3. Pembrantasan infeksi / antibiotika

  • 4. Perawatan luka

  • 5. Revaskularisasi

1.

Debridement.

Merupakan faktor kunci dalam penanganan gangren dibetikum, bertujuan menjaga dan mempertahankan lingkungan lokal yang dapat merangsang proses penyembuhan luka. Debridemen yang baik adalah mengangkat semua benda asing dan jaringan nekrotik yang terinfeksi maupun yang avaskuler sampai kejaringan yang sehat. Hal ini sangat esensial untuk penyembuhan yang optimal. Debridemen akan mengurangi kolonisasi bakteri didaerah luka, hal ini penting oleh karena protease

yang berasal dari bakteri dapat mengurangi dan menghambat faktor pertumbuhan dan penyembuhan jaringan. Debridement juga memungkinkan visualisasi area ulkus lebih baik, sehingga staging ulkus lebih akurat.

  • 2. Off - Loading

Adalah eliminisasi titik-titik tekanan abnormal agar penyembuhan cepat dan mencegah rekurensi. Memindahkan tekanan pada ulkus dengan cara mengistirahatkan dan elevasi kaki hendaknya dimulai sesegera mungkin. Idealnya pasien tidak menumpu berat badannya dengan menggunakan kruk, walker, kursi roda. Bila tetap menumpu berat badan, maka alas kaki harus diganti sandal atau sepatu khusus. Pada saat dimana terdapat tulang-tulang prominen seperti kaput metatarsal, tulang sesamoid, bunion, hammertoe, diperlukan intervensi bedah lebih awal untuk mengoreksi diformitas.

  • 3. Pemberantasan Infeksi

Kebanyakan infeksi adalah polimikroba, karena itu kultur kuman aerob dan anaerob harus dikerjakan. Terapi awal dimulai dengan antibiotika spektrum luas. Debridement luka dan drainase pus mutlak dikerjakan. Pada ulkus yang dalam dimana tampak atau teraba tulang maka 85% terjadi osteomyelitis, dan untuk mengevaluasi ada tidaknya serta luasnya osteomielitis diperlukan pemeriksaan radiologi. Kadang- kadang diperlukan metode pencitraan yang lain seperti leukosit scan, MRI, CT scan. Bila terdapat osteomielitis, diperlukan debridement yang agresif dimana semua tulang yang terinfeksi dan yang menonjol tanpa ada jaringan penutup harus diangkat.

Dengan melakukan reseksi tulang-tulang yang terinfeksi diyakini dapat mengurangi lamanya penggunaan antibiotika dan masa rawat dirumah sakit.

  • 4. Perawatan luka

Teknik perawatan luka yang dianjurkan :

Diawali dengan debridement adekuat.

Setelah luka bersih kasa polos dibasahi dengan larutan garam fisiologis atau saline atau antiseptik isotonik, dipakai sebagai pembalut. Beberapa pembalut tertutup seperti hidrokoloid, alginat, hidropilik, film, bisa dipakai tetapi tidak selalu cocok untuk berbagai situasi. Pembalut diganti 2 hari sekali atau tergantung dari perkembangan luka. Non Weight Bearing. Elevasi tungkai atau dengan elastik stoking untuk mengurangi edema karena edema merupakan faktor yang sangat berpengaruh terhadap perfusi jaringan. Hal-hal yang tidak dianjurkan:

  • 1. Wet to dry dressing changes. Karena dapat melepaskan jaringan granulasi yang baru tumbuh.

  • 2. Whirlpool bath Menyemprot luka dengan keras,dapat merusak jaringan dan mempermudah penyebaran kuman.

  • 3. Retentive Dressing. Penggunaan film, hydrokoloid sebagai pembalut tertutup akan memungkinkan bakteri berdiam dibwah balutan dan beresiko infeksi serius.

  • 4. Memakai larutan hipertonis, larutan panas serta meredam luka karena

bisa merusak jaringan. Penambahan tunjangan nutrisi terutama pasien-pasien kronis, geriatri dan gangguan imunologi. Bila ulkus telah sembuh, konsultasi ke ahli podiatrik atau ortotik untuk modifikasi alas kaki yang sesuai.

  • 5. Koreksi Iskemia ( Revaskularisasi ).

Memahami pola iskemia tungkai bawah pada pasien DM, merupakan hal yang sangat mendasar sebelum melakukan revaskularisasi. Tetapi ada miskonsepsi yang dianut secara luas bahwa komplikasi DM itu mengenai pembuluh darah kecil sehingga proses patologi berupa oklusi itu bersifat tidak dapat dikoreksi (uncorectable). Miskonsepsi ini yang menjadi penghalang usaha-usaha untuk mengevaluasi maupun mengoreksi iskemia. Padahal penelitian Goldenberg dkk, Strandness dkk, Conrad, Irwin dkk pada spesimen amputasi kaki DM menunjukan tidak cukup bukti adanya oklusi mikrovaskuler, tetapi ada kelainan anatomi dan fungsional mikro sirkulasi berupa penebalan membrana basalis kapiler, tetapi bukan suatu lesi oklusi. Kelainan ini menyebabkan ketidak seimbangan nutrisi dan gangguan hemostasis seluler. Hal ini memberi kontribusi kejadian ulkus dan penurunan kemampuan melawan infeksi. Karena pola anatomi dari atherosklerosis tungkai bawah pasien DM adalah unik yaitu oklusi luas pada level cruris, dan relatif bebas pada level pedis, hal ini mendorong perkembangan teknik revaskularisasi bypass graft infra maleoral atau pedal bypass. Trend saat ini adalah bypass graft ke distal oleh karena langsung memberikan kelangsungan sirkulasi pedis.

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS Tanggal Masuk RSUD KOTA No. RM Diagnosis Masuk Tanggal Pemeriksaan I. IDENTITAS Identitas Pasien

Tanggal Masuk RSUD KOTA No. RM Diagnosis Masuk Tanggal Pemeriksaan

I.

IDENTITAS

Identitas Pasien

: 03 April 2014 : 114632 : Gangren Diabetikum : 05 April 2014

Nama Lengkap

:

Ny. P

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

:

55 tahun

Pekerjaan Alamat RM MRS Tanggal pemeriksaan

: Ibu rumah tangga : Jempong : 114632 : 03 April 2014 : 05 April 2014

II. AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama :

Luka pada kaki

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan luka pada kaki kanannya yang tidak sembuh-sembuh sejak ± 3 minggu yang lalu. Awalnya muncul gelembung berisi air pada ibu jari kaki, kemudian menjadi nanah dan darah. Gelembung ini muncul setelah pasien mencuci baju. Gelembung ini kemudian dipecahkan dengan jarum. Setelah itu muncul lagi gelembung yang baru dekat luka yang pertama. Luka ini kemudian semakin meluas. Nyeri (+), nanah (+), darah (+).

Demam (-), nafsu makan menurun. BAK (+) warna kekuningan, nyeri saat BAK (-), BAB (+) normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami luka pada kaki yang tidak sembuh-sembuh sebelumnya. Pasien diketahui menderita diabetes melitus sejak ± 4 tahun yang lalu. Pasien jarang kontrol dan tidak teratur minum obat. Sudah 1 bulan terakhir pasien tidak pernah minum obat. Riwayat hipertensi (-), kolesterol (-), sakit kuning (-), sakit ginjal (-), merokok (-).

Riwayat Pengobatan

Pasien rujukan dari PKM Tanjung Karang, dirawat selama 1 minggu. Sebelumnya

luka dikaki pasien pernah dirawat oleh mantri. Pasien jarang kontrol DM.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga menderita DM (-), hipertensi (-), sakit jantung (-), sakit ginjal (-).

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

TD

: 120/70 mmHg

N

: 96 x/menit, regular, kuat angkat

RR

: 24 x/menit

Suhu

:

36,8 o C

Pemeriksaan Fisik Umum

  • 1. Kepala: rambut (+) lebat.

2.

Wajah

:

  • : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), xanthelasma (-), refleks

Mata

pupil (+/+), isokor, visus OD 6/60, OS 6/60

Telinga

: otorhea (-/-)

  • : rhinorrhea (-/-).

Hidung

Mulut

: sianosis (-)

  • 3. Leher :

    • Kaku kuduk : (-)

    • Pembesaran KGB: (-)

  • 4. Thoraks

    • : pergerakan dinding dada simetris, takipneu (-), jejas (-)

  • Inspeksi

    • : gerakan dinding dada simetris, ictus cordis tidak teraba

    Palpasi

    • : Cor batas kanan : linea parasternal dextra ICS 2 batas kiri : linea mid klavikula ICS 6

    Perkusi

    Pulmo → sonor pada kedua lapang paru

    • Auskultasi ~ ~

    Cor

    Pulmo

    : HR 88x/menit, regular, murmur (-), gallop (-) : vesikuler (+/+), rhonki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

    • 5. Abdomen

      • : distensi (-)

    Inspeksi

    • : bising usus (+) normal

    Auskultasi

    • : massa (-), nyeri tekan (-)

    Palpasi

    • : nyeri ketok (-), timpani (+)

    Perkusi

    • 6. Ekstremitas

      • Atas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

      • Bawah

    : akral hangat (sde/+), tampak gangren pada daerah plantar pedis

    dextra, pus (+), darah (+), nyeri tekan (+), bau (+)

    • Ankle pressure : tekanan sistolik kaki 60 mmHg

    • Angkle Brachial Index (ABI) : tekanan sistolik lengan atas 120 mmHg, tekanan sistolik kaki 60 mmHg.

    7.

    Kulit

    Xanthoma eruptiva (-), akantosis nigrikan (-)

    IV.

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Hasil Pemeriksaa Darah Lengkap

     

    Parameter

    03/04/2014

    05/04/2014

    09/04/2014

    Normal

    HGB

    8,3

     

    12,2

    11,5-16,5 g/dL

    RBC

    3,00

     

    3,91

    4,0 5,0 [10^6/ µL]

    HCT

    24,3

     

    31,6

    37-45 [%]

    WBC

    37,3

     

    33,1

    4,0 11,0 [10^3/ µL]

    MCV

    81

     

    81

    82,0 92,0 [fL]

    MCH

    27,7

     

    31,3

    27,0-31,0 [pg]

    MCHC

    34,2

     

    38,7

    32,0-37,0 [g/dL]

    PLT

    586

     

    567

    150-400 [10^3/ µL]

    SGOT

     

    113

     

    < 31 U/L

    SGPT

     

    63

     

    < 31 U/L

    Ureum

    61,7

       

    17-43 mg/dl

    Creatinin

    0,9

       

    0,9-1,3 mg/dl

    GDS

    244

     

    95

    80-120 mg/dl

    Albumin

     

    2,24

    2,97

    3,5-5 g/dl

    (06/04/14)

    V.

    RESUME

    Pasien perempuan, usia 55 tahun, mengeluh luka pada kaki kanan yang makin meluas dan tidak sembuh-sembuh. Riwayat DM (+) tidak terkontrol. KU: sedang, kesadaran:

    compos mentis. Tanda vital : TD 120/70 mmHg, Nadi 96 x/menit, RR 24x/menit, suhu:

    36,6 o C. Ekstremias inferior : akral hangat (sde/+), edema (-/-), tampak gangren pada daerah plantar pedis dextra, bula (-), pus (+), darah (+), nyeri (+). Hasil pemeriksaan darah lengkap (09/04/2014) : Hemoglobin : 12,2, gr/dL, Hematokrit : 31,6%, Leukosit: 33.1/mm 3 , Trombosit : 567.000/mm.

    Rongten pedis dextra : tampak destruksi jaringan lunak, gambaran udara bebas pada jaringan otot, densitas tulang berkurang, batas kabur, tampak pembentukan tulang baru.

    VI.

    DIAGNOSIS

     

    DM tipe II

    Gangren diabetikum plantar pedis dextra Wegner IV

    VII.

    RENCANA TERAPI

    • IVFD RL 20 tpm

    • Inj. Cefotaxime 3 x 1 gram

    • Metronidazole infus 3 x 500 mg

    • Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

    • Rawat luka post debridement

    • Rawat bersama penyakit dalam

    DAFTAR PUSTAKA

    De jong, Sjamsuhidayat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Penerbit buku kedokteran EGC: Jakarta.

    Putu Yasa, Ketut; Semadi, I Nyoman. Gangren Diabetikum. Divisi Bedah Torak- Kardiovaskular Lab/Smf Ilmu Bedah Fk Unud/Rsup Sanglah, Denpasar.

    Fitra Aulia, Nanang. 2008. Tesis “ Pola Kuman Aerob Dan Sensitifitas Pada Gangren Diabetikum”. FK-USU.