LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS ULKUS

DIABETIKUM PADA NY. M DI RUANG KEPERAWATAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA
20 APRIL 2021 - 24 APRIL 2021

Di susun oleh:

1. Matheus G Kumbubui
2. Hermita Sandika 7. Dwi R Iryanto
3. Risma Pangaribuan 8. Walina Loho
4. Belina Bogum 9. Matheus G Kumbubui
5. Sukma Wulandari Bosta 10. Oktofianus T Merani
6. Yulanda Kwano

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JAYAPURA
2021-2022
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Ulkus diabetik merupakan kerusakan yang terjadi sebagian (Partial
Thickness) atau keseluruhan (Full Thickness) pada daerah kulit yang meluas
ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang terjadi
pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Melitus (DM), kondisi ini
timbul akibat dari peningkatan kadar gula darah yang tinggi. Apabila ulkus
kaki berlangsung lama, tidak dilakukan penatalaksanaan dan tidak sembuh,
luka akan menjadi terinfeksi. Ulkus kaki, infeksi, neuroarthropati dan
penyakit arteri perifer merupakan penyebab terjadinya gangren dan
amputasi ekstremitas pada bagian bawah (Tarwoto & Dkk., 2012).
Ulkus kaki diabetik adalah salah satu komplikasi kronis dari
penyakit diabetes melitus berupa luka pada permukaan kulit kaki penderita
diabetes disertai dengan kerusakan jaringan bagian dalam atau kematian
jaringan, baik dengan ataupun tanpa infeksi, yang berhubungan dengan
adanya neuropati dan atau penyakit arteri perifer pada penderita diabetes
melitus (Alexiadou dan Doupis, 2012).

2. Epidemologi
Diabetes melitus merupakan penyakit kronis metabolik yang paling
umum dijumpai di seluruh dunia dengan prevalensi yang cenderung
meningkat,oleh karena perubahan gaya hidup, kurangnya aktifitas fisik, dan
obesitas. Amerika Serikat mencatat pada tahun 2013 didapatkan hampir 2,9
juta penduduk menderita diabetes melitus. Di Inggris tercatat jumlah
penderita diabetes melitus meningkat 53% dari tahun 2006 sampai tahun
2013, yaitu dari 1,9 juta penderita menjadi 2,9 juta orang.
Marsa harapan hidup (life expectancy) penderita diabetes memendek
sampai dengan 15 tahun dan 75% meninggal akibat dari komplikasi
miksovaskular (NICE Guidelines, 2015). Organisasi kesehatan dunia (World
Health Organization/WHO) memperkirakan pada tahun 2000, jumlah total
populasi penderita diabetes tipe 1 dan 2 mencapai 3% dari total jumlah
populasi penduduk di seluruh dunia.
Indonesia termasuk ke dalam 10 besar negara yang memiliki
prevalensi penyakit diabetes melitus yang tinggi dan cenderung meningkat
dari tahun ke tahun. Pada tahun 1983 prevalensi DM di Indonesia mencapai
1,63% yang terus meningkat menjadi 5,7% pada tahun 2007, dan
diperkirakan menjadi 6,0% pada tahun 2030 (Yusufet al., 2016). Pada
populasi penderita diabetes diperkirakan sebanyak 15% akan mengalami
komplikasi berupa ulkus kaki diabetik (Zubairet al.,2015). UKD merupakan
penyebab tersering pasien mendapat perawatan di rumah sakit dan
meningkatkan kejadian amputasi non traumatik. Prevalensinya sekitar 4-
10% diantara populasi penderita diabetes melitus,dengan insiden mengalami
ulkus selama masa hidup penderitanya mencapai 25% (Pemayun et al.,
2015).
Di Amerika Serikat prevalensi ulkus diabetik adalah sebesar 11,6%
pada tahun 2003seperti dilaporkan oleh CentresFor Disease Control and
Prevention (CDCP). Pada tahun yang sama prevalensinya di Inggris juga
tinggi yaitu mencapai 7,4% (Zubairet al, 2015). Di Indonesia sendiri
prevalensi ulkus diabetik mencapai 24%, setelah komplikasi lain berupa
neuropati dan mikrovaskular (Yusufet al., 2016).
Ulkus kaki diabetik yang kronis dan sulit disembuhkan menjadi
penyebab tersering dilakukannya non traumatik amputasi (lower leg
amputation/LEA) pada penderita diabetes melitus, yaitu mencapai 82%.
Adanya infeksi pada ulkus ditambah dengan gangguan aliran darah ke
bagian distal ekstremitas menyebabkan ulkus menjadi resisten terhadap
terapi konvensional dan meningkatkan resiko penderita diabetes mengalami
amputasi kaki. Penelitian di Pakistan melaporkan kejadian amputasi kaki
meningkat pada ulkus diabetik derajat berat (Wagner grade ≥ 3) Data
penelitian kohort di Turki juga menyebutkan bahwa derajat keparahan ulkus
diabetik menjadi faktor prediktor kuat terjadinya amputasi kaki. Penelitian
observasional terhadap 94 penderita diabetes di Rumah Sakit Dr. Kariadi
 Semarang menemukan bahwa kejadian amputasi ekstremitas bawah
meningkat pada ulkus diabetik Wagner derajat 3 sebanyak 15,9% dan
Wagner derajat 4 sebanyak 31,9% (Pemayunet al., 2015). Prevalensi ulkus
diabetik yang tinggi juga ditunjukkan oleh data penelitian observasional
cross sectional studydi RSUP Sanglah Denpasar , dimana didapatkan dari 32
penderita diabetes yang menjadi subyek penelitian sebanyak 12%
mengalami komplikasi ulkus diabetik Wagner derajat 4 (Dwikayanaet al.,
2016). Data lainnya juga menunjukkan tingginya tingkat pembedahan
(debridement) pada 256 penderita ulkus kaki diabetik tahun 2014, dimana
92 orang atau sebanyak 35,9% mengalami amputasi ektresmitas bawah
(Semadi, 2016).

3. Etiologi
Ulkus Kaki Diabetik pada dasarnya disebabkan oleh trias klasik
yaitu neuropati, iskemia, dan infeksi (Singh et al., 2013).
a. Neuropati
Sebanyak 60% penyebab terjadinya ulkus pada kaki penderita
diabetes adalah neuropati.Peningkatan gula darah mengakibatkan
peningkatan aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase dimana enzim-
enzim tersebut mengubah glukosa menjadi sorbitol dan fruktosa. Produk
gula yang terakumulasi ini mengakibatkan sintesis myoinositol pada sel
saraf menurun sehingga mempengaruhi konduksi saraf. Hal ini
menyebabkan penurunan sensasi perifer dan kerusakan inervasi saraf
pada otot kaki. Penurunan sensasi ini mengakibatkan pasien memiliki
resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan cedera ringan tanpa disadari
sampai berubah menjadi suatu ulkus. Resiko terjadinya ulkus pada kaki
pada pasien dengan penurunan sensoris meningkat tujuh kali lipat lebih
tinggi dibandingkan pasien diabtes tanpa gangguan neuropati (Singh et
al., 2013).
 b. Vaskulopati
Keadaan hiperglikemi mengakibatkan disfungsi dari sel-sel endotel
dan abnormalitas pada arteri perifer. Penurunan nitric oxide akan
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah dan meningkatkan resiko
aterosklerosis, yang akhirnya menimbulkan iskemia. Pada DM juga
terjadi peningkatan tromboksan A2 yang mengakibatkan
hiperkoagulabilitas plasma. Manifestasi klinis pasien dengan insufisiensi
vaskular menunjukkan gejala berupa klaudikasio, nyeri pada saat
istirahat, hilangnya pulsasi perifer, penipisan kulit, serta hilangnya
rambut pada kaki dan tangan (Singh et al, 2013).
c. Immunopati
Sistem kekebalan atau imunitas pada pasien DM mengalami
gangguan (compromise) sehingga memudahkan terjadinya infeksi pada
luka. Selain menurunkan fungsi dari sel-sel polimorfonuklear, gula darah
yang tinggi adalah medium yang baik untuk pertumbuhan bakteri.
Bakteri yang dominan pada infeksi kaki adalah aerobik gram positif
kokus seperti S. aureusdanβ-hemolytic streptococci.Pada telapak kaki
banyak terdapat jaringan lunak yang rentan terhadap infeksi dan
penyebaran yang mudah dan cepat kedalam tulang, dan mengakibatkan
osteitis. Ulkus ringan pada kaki dapat dengan mudah berubah menjadi
osteitis/osteomyelitis dan gangrene apabila tidak ditangani dengan
benar(Singh et al., 2013).

4. Klasifikasi
Klasifikasi ulkus diabetik menurut (Wijaya, Andra Saferi dan Mariza
Putri, 2016) adalah sebagai berikut:
a. Derajat 0 : Tidak ada lesi yang terbuka, luka masih dalam keadaan utuh
dengan adanya kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki
seperti “claw, callus”
b. Derajat I : Ulkus superfisial yang terbatas pada kulit.
c. Derajat II : Ulkus dalam yang menembus tendon dan tulang.
 d. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa adanya osteomielitis.
e. Derajat IV : Gangren yang terdapat pada jari kaki atau bagian distal kaki
dengan atau tanpa adanya selulitis.
f. Derajat V : Gangren yang terjadi pada seluruh kaki atau sebagian pada
tungkai.

5. Patofisiologi
Ulkus kaki diabetik terbentuk dari berbagai mekanisme
patofisiologi dan neuropati diabetika merupakan salah satu faktor yang
paling berperan. Menurunnya input sensorik pada ekstremitas bawah
menyebabkan kaki mudah mengalami perlukaan dan cenderung berulang.
Selain neuropati, komplikasi diabetes yang lain adalah vaskulopati baik
pada mikrovasular maupun makrovasular. Hal ini menyebabkan aliran
darah ke ekstremitas bawah berkurang dan terhambatnya tekanan oksigen
gradien di jaringan. Keadaan hipoksia dan trauma berulang ini
menyebabkan ulkus berkembang menjadi luka kronis (Heynemanet al.,
2016). Hubungan neuropati,vaskulopati dan trauma pada patofisiologi
terbentuknya UKD.
Neuropati perifer merupakan faktor predisposisi yang paling awal
muncul meliputi disfungsi sensoris, autonom dan neuropati motorik.
Gangguan serabut sensoris menyebabkan menurunnya sensasi nyeri
sehingga kaki penderita diabetik dapat dengan mudah mengalami perlukaan
tanpa disadari. Disfungsi autonom menyebabkan perubahan aliran
mikrovaskuler dan terjadi arteri-vena shuntingsehingga mengganggu
perfusi ke jaringan,meningkatkan temperatur kulitdan terjadi edema. Selain
itu, kaki penderita menjadi keringdanmudah timbul fisura karena
menurunnya fungsi kelenjar keringat sehingga cenderung menjadi
hiperkeratosis dan mudah timbul ulkus. Neuropati motorik menyebabkan
kelemahan otot sehingga terjadi biomekanik abnormal pada kaki dan
menimbulkan deformitas seperti Hammer toes, claw toes, dan Charcot.
Bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus
(Clayton, 2014). Di samping neuropati perifer, angiopati diabetika
merupakan faktor yang paling sering menyebabkan morbiditas dan
mortalitas pada penderita. Manifestasi makroangiopati tampak sebagai
obstruksi pada pembeuluh darah besar yaitu arteri infrapopliteal dan
terganggunya sirkulasi darah kolateral. Hal ini menimbulkan penyakit arteri
perifer atau peripheral arterial disease (PAD) pada ekstremitas bawah. PAD
sendiri merupakan faktor resiko yang meningkatkan kejadian ulkus diabetik
terinfeksi (diabetik foot infection). Sedangkan akibat dari mikroangiopati
adalah penebalan membrane basal kapiler dan disfungsi endotel yang
mengganggu pertukaran nutrien dan oksigen sehingga terjadi iskemia di
jaringan (Ho, T.Ket al., 2012).
 6. Patoflow Diagram

Obesitas Pola makan salah Hereditas

Jumlah reseptor insulin

Jumlah insulin yang ada sedikit
Defisiensi insulin (absolut dan relatif)
Gangguan metabolisme karbohidrat protein dan lemak
Ambilan glukosa Katabolisme Protein Hipofisis
Hiperglikemia Asam amino Kehilangan nitrogen Asam lemak bebas
Glukosa darah Glikogenesis Gliserol Ketoagenesis
Penebalan membran dasar veskuler Ketidakseimbangan Ketoanemia
Disfungsi endotel Disfungsi endotel Glukosoria nutrisi kurang dari Ketoasidosis
mikrovaskuler makrovaskuler kebutuhan tubuh
Diaresis osmotik Pernapasan
Mikro angiopati Poliuria Polidipsi Polifagi kusmaul & nafas bau
Neuropati Kehilangan cairan aseton
Hipotensi
Gangguan pola
Neuropati Neuropati Neuropati Shock tidur
otonom sensorik muskular
Oksigen ke otak
Keringat Kesemutan Kelemahan otot
Kulit kering Hilang rasa Kekakuan gerak sendi Kematian
Infeksi Trauma Kolap sendi Aterosklerosis Oklusi
Makroangiopati
Nyeri Ulkus Deformitas sendi Penyakit pembuluh darah kapiler
Gangren Titik tumpu baru
Nyeri akut
Kerusakan
Gangguan integritas kulit
Ulkus Ulkus
Perfusi perifer mobilitas fisik
tidak efektif Tindakan debridement
Post op debridement

Luka post oprasi Efek post anastesi

Terputusnya
Nyeri akut kontinuitas Port Hilangnya pengaruh
jaringan the entry kuman Nyeri akut anastesi
Resiko infeksi
7. Manifestasi Klinis
Ulkus Diabetikum akibat mikro angiopati disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri pada bagian distal. Proses
mikro angiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan
secara akut emboli memberi gejala klinis 5 P yaitu:
a. Pain (nyeri)
b. Palanes (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)d.Pulselessness (denyut nadi hilang)
d. Paralilysis (lumpuh)Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul
gambaran klinis menurut pola dari fontaine:
1) Stadium I: asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
2) Stadium II: terjadi klaudikasio intermiten
3) Stadium III: timbulnya nyeri saat istirahat
4) Stadium IV: terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)
(International Working Group on the Diabetic Foot, 2011).

8. Komplikasi
Komplikasi ulkus yaitu komplikasi metabolik akut.
1. Hyperglikemia Menurut Sujono & Sukarmin (2011) hiperglikemi
didefinisikan sebagai kadar glukosa darah yang tinggi pada rentang non
puasa sekitar 140-160 mg/100 ml darah. Hiperglikemia mengakibatkan
pertumbuhan berbagai mikroorganisme dengan cepat seperti jamur dan
bakteri. Karena mikroorganisme tersebut sangat cocok dengan daerah
yang kaya glukosa. Setiap kali timbul peradangan maka akan terjadi
mekanisme peningkatan darahpada jaringan yang cidera. Kondisi itulah
yang membuat mikroorganisme mendapat peningkatan pasokan nutrisi.
Kondisi ini akan mengakibatkan penderita DM mudah mengalami infeksi
oleh bakteri dan jamur. Secara rinci proses terjadinya hiperglikemia
karena defisit insulin tergambar pada perubahan metabolik sebgai
berikut:
 1) Transport glukosa yang melintasi membran sel berkurang.
2) Glukogenesis (pembentukan glikogen dari glukosa). Berkurang dan tetap
terdapat kelebihan glukosa dalam darah.
3) Glikolisis (pemecahan glukosa) mrningkat, sehingga cadangan glikogen
berkurang dan glukosa hati dicurahkan ke darah secara terus menerus
melebihi kebutuhan.
4) Glukoneogenesis pembentukan glukosa dari unsur karbohidrat meningkat
dan lebih banyak lagi glukosa hati yang tercurah kedalam darah hasil
pemecahan asam amino dan lemak.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
2) Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat
menurun,sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari ( -),
kalus , claw toe Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 –5 )
3) Palpasia
a. Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
b. Klusi arteri dingin,pulsasi (–)
c. Ulkus: kalus tebal dank eras.

10. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

1) Pemeriksaan radiologis : ga s subcutan, benda asing, asteomielitis
2) Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
b. Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200mg/dl, gula darah puasa .
120mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl
c. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil dapat
dilihat memalui perubahan warna urine ( hijau , kuning, merah , dan
merah bata)
 d. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotic yang sesuai dengan jenis kuman.

11. Penatalaksanaan
Menurut (Suddarth, 2014), ada beberapa penatalaksanaan pada pasien
ulkus diabetikum, antara lain:
1. Pengobatan
Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan
dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus dilakukan
pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar
kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari penatalaksanaan
perawatan luka diabeti ada beberapa tujuan yang ingin dicapai antara
lain:
a. Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
b. Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab
c. Dukungan kondisi klien atau host ( nutrisi, control diabetes melitus
dan control faktor penyerta)
d. Meningkatkan edukasi klien dan keluarga
2. Perawatan luka diabetic
a. Mencuci luka Merupakan hal pokok untuk meningkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka serta
menghindari kemungkinan terjadinya infeksi. Proses pencucian luka
bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang
berlebihan, sisi balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh
pada permukaan luka.
b. Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slough pada
luka. Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi
atau selulitis, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan
adanya peningkatan jumlah bakteri.
c. Terapi antibiotikka Pemberian antibiotic biasanya diberi peroral
yang bersifat menghambat kuman garam positi fan gram negatif.
 d. Nutrisi Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang
berperan dalam penyembuhan luka. Penderita ganggren diabetik
biasanya diberikan diet B1 dengan gizi : yaitu 60 % kalori
karbohidrat, 20 % kalori lemak, 20 % kalori protein.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Menurut Wijaya & Putri (2013), pengkajian merupakan langkah
utama dari proses keperawatan, pengkajian pada pasien dengan ulkus
diabetikum adalah sebagai berikut:
Pengumpulan data Pengumpulan data pada pasien dengan ulkus
diabetikum adalah sebagai berikut:
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk
RS.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki atau tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak semubuh-sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Kapan terjadinya luka, sudah berapa lama proses terjadinya luka pada
pasien, penyebab terjadinya luka serta upaya penderita apa saja yang
telah dilakukan oleh pasien sebelumnya
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit diabetes mellitus atau penyakit-penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya ada salah satuatau lebih keluarga
yang menderita penyakit yang sama. Karena penyakit DM adalah
termasuk penyakit turunan.
 f. Riwayat Psikososial Informasi mengenai perilaku pasien, perasaan dan
emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan pada pasien dengan kasus ulkus diabetikum adalah sebagai
berikut:
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita dengan memeriksakesadaran, tinggi badan,
berat badan dan tanda-tanda vital
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi
kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah
penglihatan kabur.
c. Sistem Integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman pada luka,
kelembapan dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka.
d. Sistem pernapasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegali atau
pembesaran/pembengkakan pada jantung penderita
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi atau banyak makan, polidipsi atau banyak minum,
mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrasi, perubahan berat badan,
obesitas.
g. Sistem urinarius
Poliuria, retensio urine/gangguan kandung kemih sehingga kesulitan
untuk mengosongkan urine, inkontensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
 h. Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstremitaspenderita.
i. Sistem neurologis
Terjadinya penurunan sensori, parasthesia atau kesemutan atau rasa
tertusuk, anastesia atau tidak mampu merasa sakit atau yang lainnya,
letarg iatau penurunan kesadaran, mengantuk, reflek lambat, kacau
mental, disorientasi atau kondisi mental yang berubah dimana
seseorang yang mengalami tidak mengetahui waktu, tempat mereka
berada saat itu, bahkan tidak mengenali identitas dirinya sendiri
(Wijaya & Putri, 2013).

3. Diagnosa Medik
Menurut Handayani, A Nur (2015), diagnosa keperawatan yang dapat
diambil pada kasus ulkus diabetikum adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut b/d hilangnya pengaruh anastesi post debridement
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d adanya luka
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual
muntah
4. Kerusakan Integritas Kulit b/d terputusnya kontinuitas jaringan
5. Resiko infeksi b/d adanya luka terbuka
 4. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d hilangnya
pengaruh anastesi post
debridemen
2. Ketidak efektifan perfus.i
jaringan perifer b/d adanya
luka
3. Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d mual dan muntah
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan :
1. mampu mengontrol nyeri, tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
menggurangi nyeri
2. mampu mengenali nyeri
(skali,intensitas, frekuensi dan
tandan nyeri
3. menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang.
Setelah dilakukan tindakan asukan
keperawatan,diharapkan;
1. Tekanan sistol dan diastol dalam
rentang normal.
2. tidak ada ortostastik hipertensi
3. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intra kranial
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan, diharapkan;
1. Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
2. Mampu mengidentifikasi
kebutuha nutrisi
3. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
4. Menunjukan fungsi pengecapan
dari menelan
5. Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termaksud
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas
dan faktor predisposisi (PQRST)
2. obeservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam dan
tehnik distraksi
4. Kolaborasi untuk pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
1. Monitor adanya daerah tertentu yang peka
terhadap rangsangan
2. Intruksikan keluarga untuk mengobserfasi
kulit jika terdapat lesi atau laserasi
3. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Monitor adanya trombopleblitis
5. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
1. Timbang berat badan setiap hari sesuai
dengan indikasi.
2. Tentukan program diet dan pola makan
pasien
3. Identifikasi makanan yang disukai termasuk
kebutuhan nutrisi etnik/kultural
4. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan
makanan sesuai dengan indikasi
5. Lakukan pemeriksaan gula darah
6. Pantau pemerksaan laboraturium seperti
gulkosa darah, aseton, Ph dan HCO3
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan pasien dan
untuk menentukan tindakan selanjutnya
2. Reaksi nonverbal menandakan nyeri yang
hebat dirasakan pasien
3. Untuk mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien
4. mempercepat proses penyembuhan
1. Mengkaji masukan makanan yang adekuat
2. Mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpangan dari kebutuhan terapeutik
3. Jika makanan yang disukai pasien dapat
dimasukan dalam perencanaan makanan.
4. Memberikan informasi pada keluarga
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada
pasien
5. Analisa ditempat tidur terhadap gula darah
lebih akurat dari pada pemantauan gula
dalam urin yang tidak cukup akurat untuk

4. Kerusakan Integritas Kulit b/d Setelah dilakukan tindakan asuhan
terputusnya kontinuitas keperawatan, diharapkan;
jaringan 1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya secara
berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembapan
kulit serta perawatan alami
5. Resiko infeksi b/d adanya luka Setelah dilakukan tindakan asuhan
terbuka keperawatan, diharapkan;
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal
7. Berikan pengobatan insulin secara teratur
dengan metode IV secara intermiten/secara
kontinu
8. Lakukan konsultasi dengan ahli diet
5. Dapatkan kultur dari drainase luka saat
masih
6. Pijat area skitar luka
7. Balut luka dengan kasa steril, gunakan
plester
8. Kaji dan catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka
9. Berikan perawatan luka
1. Kaji tanda-tanda luka
2. Kaji tanda-tanda infeksi
3. Lakukan perawatan luka menggunakan
tehnik septik dan antiseptik
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat analgetik dan antibiotik
mendeteksi kadar gulkosa darah
6. Gula darah akan menurun perlahan
dengan pengantian cairan dan terapi
insulin terkontrol
7. Insulin memiliki awitan cepat dan
karenanya dengan cepat pula membantu
memudahkan gulkosa kedalam sel
8. Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien
4. Mengidentifikasi patogen dan terapi
pilihan
5. Merangsang sirkulasi dan mengalirkan sel
darah putih, fibroblas, dan nutrisi yang
dibutuhkan untuk menyembuhkan dan
membuang debris yang tervagositasi
6. Menjaga kebersihan luka/meminimalkan
kontaminasi silang
7. Memberikan informasi dasar tentang
kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjut tentang sirkulasi
pada are luka
8. Menyiapkan jaringan untuk menurunkan
resiko infeksi
1. mengetahui seberapa besar kondisi luka
yang terjadi
2. untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda
terjadinya infeksi
3. Agar luka tidak infeksi
4. Mencegah infeksi dan rasa nyeri
5. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah realisasi rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan kegiatan dalam pelaksanaan meliputi
pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon pasien selama dan
sesudah melaksanankan tindakan, serta menilai data yang baru (Rohma, 2015)
6. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien dengan tujuan kriteria hasil yang dibuat pada tahap ini yaitu
perencaan (Rohma, 2015).
 DAFTAR PUSTAKA

Black M. Joycen & Hawks H. Jane. Keperawatan Medikal Bedah Menajemen

Klinis untuk Hasil Yang Diharapkan. Edisi 8. Buku 2 . Jakarta : Buku
Kedokteran.
Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8.
Jakarta: EGC
Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnostis Keperawatan. Edisi 10. (terjemahan
Monica Ester). Jakarta: EGC
Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta:
EGC.
Rohma. (2015). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pedekomentasian Perawatan Pasien Edisi 5: Jakarta EGC.
 LAPORAN KASUS PADA NY. M DENGAN ULKUS
DEABETIKUM DI RUANG KEPERAWATAN BEDAH SAKIT
UMUM DAERAH ABEPURA
20 APRIL-24 APRIL 2021

A. Identitas
1. Identitas Klien :
Nama : Ny. M
Tempat Tanggal Lahir : 12-09-1969
Golongan darah :O
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Kristen Protestan
Suku : Serui
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Guru
Alamat : Btn Pemda Doyo Baru
Diagnosa Medik : Ulkus Dabetikum
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Suku : Serui
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : PNS

B. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a) Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
- P : Luka pada kaki kanan dirasakan bila pasien bergerak
 - Q : Ny. M mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : Ny. M mengatakan Luka disekitar kaki kanan
- S : Skala nyeri 5
- T : Ny. M mengatakan Nyeri dirasakan setiap 15 menit sekali
b) Alasan masuk rumah sakit:
Pasien membawa rujukan dari Puskesmas sentani, pasien merasa
lemas, tiap kali makan dan minum selalu muntah, muntah ±
seminggu. Pasien mengatakan terdapat luka pada kakinya sebelah
kanan ± satu bulan, pasien mengatakan luka tersebut makin lama
makin besar dan tidak sembuh-sembuh, rasa nyeri pada kaki,
kepala pusing,nafsu makan kurang dan tidak bisa berjalan ± satu
bulan.
2. Status Kesehatan Masa Lalu :
a) Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang):
Pasien mengatakan 3 bulan yang lalu pernah sakit malaria dan
mempunyai riwayat Diabetes Melitus tipe II. Biasanya berobat di
Puskesmas Kemiri.
b) Kecelakaan:
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

3. Pernah Dirawat :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat hanya berobat
jalan saja
4. Genogram

Keterangan :
Laki-laki Pasien Meninggal
Perempuan Tinggal bersama
C. Pengkajian Pola Fungsi Dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
a) Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting
b) Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatan :
Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya dan cara
pengobatan.
c) Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaa diit yang adekuat, diit yang
tidak sehat :
Pasien mengatakan tidak ada program diit, dan suka
mengkonsumsi makanan yang tidak sehat.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri:
Pasien mengatakan jarang memeriksakan diri ke Rumah sakit
maupun Puskesmas dan selalu memperhatikan kebersihan dirinya.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a) Yang dilakukan bila sakit:
Pasien mengatakan bila sakit akan pergi ke Puskesmas atau
rumah sakit untuk berobat.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit:
Pasien mengatakan biasa berobat ke Puskesmas atau rumah
sakit
c) Kebiasaan hidup (alkohol/rokok/kebiasaan olahraga) :
Pasien mengatakan tidak pernah merokok, minum alkohol dan
berolahraga.
d) Faktor sosioekonomi yang berhubung dengan kesehatan
- Penghasilan:
Ny. M mengatakan penghasilan yang diterima setiap bulan
± 2.000.000
 - Asuransi/jaminan kesehatan:
Ny. M mengatakan asuransi kesehatan yang digunakan
untuk berobat adalah BPJS
- Keadaan lingkungan tempat tinggal :
Ny. M mengatakan tinggal di Tempat yang ramai dan hidup
bertentangga.
2. Nutrisi, Cairan Dan Metabolik
a. Gejalah (Subyektif)
No Nutrisi Saat Sehat Saat Sakit
1. Diet biasa (tipe) Tidak ada program Diit TKTP
diit
2. Pola diet Tidak ada pola diit Diit TKTP

3. Selera makan Baik Kurang

Mual Tidak ada Ada
4. Muntah Tidak ada Tidak Ada

5. Nyeri uluh hati Tidak ada Ada

Penyebab Sakit Tidak ada Ada
lambung

6. Alergi makanan Tidak ada Tidak ada

7. Masalah mengunyah Tidak ada Tidak ada

dan menelan

8. Keluhan demam Tidak ada Tidak Ada

No Jenis Cairan Saat Sehat Saat Sakit

1. Teh Pernah 1x sehari setiap Tidak pernah
pagi

Pernah Pernah
2. Air putih 1x sehari 7-8 gelas 1x sehari 1 botol puroxa
kecil/hari sedang
 2. Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir :
- BB saat sehat : 55 kg
- BB saat sakit : 43 kg
- Hitungan IMT: 43 m2 43
= = 17,2
1,58 x 1,58 2,5

b. Tanda (Obyektif)
1) Keadaan umum : lemah
2) Suhu tubuh : 36, 5̊ C
3) Berat badan : 40 Kg
4) Tinggi badan : 158 cm
5) Turgor kulit : Baik
6) Tonus otot : lemah, kekuatan otot (2), gerakan otot penuh melawan
gravitasi, dengan topangan.
7) Edema : Tidak terdapat edema
8) Ascites : Tidak terdapat asites
9) Integritas kulit perut : Baik
10) Lingkar abdomen : 52 cm
11) Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi vena jugularis
Hernia/masa : Tidak terdapat heria maupun massa
12) Bau mulut: pasien tidak bau mulut karena selalu sikat gigi
13) Kondisi mulut : Baik, Lembab
- Gigi : Terdapat gigi yang tanggal bagian belakang sebanyak 4
gigi
- Gusi : Tidak terdapat pendarahan dan peradangan pada gusi.
- Mukosa mulut : Mukosa mulut lembab
- Lidah : Lidah tampak bersih
3. Pernafasan, Aktivitas Dan Latihan Pernafasan
a. Gejala (subyektif) :
1) Dispnea :
Tidak terdapat dispnea
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak :
Pasien mengatakan tidak sesak napas saaat melakukan aktivitas
apapun
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya :
Tidak terdapat pemajanan terhadap udara yang berbahaya
4) Penggunaan alat bantu :
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
b. Tanda (obyektif)
1) Pernafasan :
Frekwensi : 20 x /menit
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak menggunakan alat bantu
napas
3) Pernapasan cuping hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping
hidung
4) Batuk: pasien tampak batuk, Karakteristik spuntum : tidak terdapat
sputum
5) Vokal Fremitus: Teraba kiri kanan
6) Bunyi nafas : Vesikuler
7) Egofoni : Tidak terdapat egofoni
8) Sianosis : Tidak terdapat sianosis

4. Aktivitas (Termasuk Kebersihan Diri) Dan Latihan

a. Gejala (subyektif) :
1) Kegiatan dalam pekerjaan :
Pasien mengatakan selama sakit tidak melakukan pekerjaan
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas :
Pasien mengatakan sulit berjalan dan bergerak karena luka pada
kaki kanannya, pasien juga mengatakan jika terlalu banyak bergerak
kakinya terasa nyeri.
a) Pergerakan tubuh : Baik
- Kemampuan merubah posisi : Dibantu oleh suami dan perawat
yang sedang bertugas
- Perawatan diri saat sakit :
No Kondisi Saat Sehat Saat Sakit
1. Mandi 2 x sehari 1 x sehari setiap pagi
Dibantu oleh suami

2. Mengenakan pakaian Mandiri Mandiri

3. Sikat gigi Mandiri Mandiri

3. BAB/BAK
NO KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT
1. BAK 3-5 x perhari 500 cc/16 jam
Warna urine Kuning jernih Warna Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin

2. BAB 1-2 x sehari 1-2 x sehari

Warna Khas feses Khas feses
Kosistensi lunak Lunak

3) Keluhan sesak nafas setelah aktivitas :

Pasien mengatakan tidak terdapat aktivitas yang dapat menyebabkan
sesak napas
4) Mudah merasa lelah:
Pasien mengatakan merasa lelah
 5) Pasien mengatakan toleransi terhadap aktivitas kurang dikarenakan
terdapat luka pada kaki kanan, terpasang infus di ekstremitas atas
sebelah kanan dan terpasang kateter.

b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati:
Pasien tampak kesulitan dalam melakukan kegiatan karena ada luka
pada kaki kanan, terapasang infus pada ekstremitas atas sebelah
kanan
2) Status mental: Status Mental Pasien baik
3) Penampilan umum: Pasien tampak rapi dan ceria
4) Pengkajian Neuromuskuler:
- Masa/Tonus otot: Baik 5 5
- Kekuatan otot: 2
2 5
- Rentang gerak: Rentang gerak terbatas
5) Bau Badan: Pasien tidak bau badan
- Kondisi kulit kepala: Kulit kepala tampak bersih
- Kebersihan kuku: Kuku tampak bersih
- Bau mulut: Tidak terdapat bau mulut

5. Istirahat
a. Gejalah (subyektif)
1) Kebiasaan tidur : Pasien mengatakan tidur sering terbangun karena
sering merasa nyeri pada kaki.
2) Lamanya tidur : Pasien mengatakan tidur 8-9 jam perhari
3) Masalah yang berhubungan dengan tidur :
- Insomnia : Pasien mengatakan tidak ada masalah tentang
insomnia
- Kurang puas/segar setelah bangun tidur : Pasien mengatakan
merasa puas setelah bangun tidur.
b. Tanda (obyektif) :
 1) Tampak mengantuk atau mata sayup : Pasien tidak tampak
mengantuk dan mata tidak tampak sayup
2) Mata merah : Mata tidak tampak merah
3) Sering menguap : Pasien tampak tidak sering menguap
6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : Pasien mengatakan tidak
ada masalah tentang hipertensi
2) Riwayat edema pada kaki : Pasien mengatakan bengkak pada kaki
sebelah kanan karena terdapat luka
3) Flebitis : tidak terdapat feblitis
4) Rasa kesemutan : Pasien mengatakan merasa kesemutan pada kaki
kanan yang terdapat luka.
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 100/60 mmhg
2) Nadi :76x/menit
3) Bunyi jantung : Bj I dan BJ II normal
4) Pengisian kapiler : Pengisian kapiler normal
5) Warna membran mukosa : Pink kemerahan
6) Konjungtiva : tidak anemis
7) Sklera : ikterik

2. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : pasien mengatakan BAB frekuensi 1-2 x sehari
2) Perubahan dalam BAB : Pasien mengatakan tidak terdapat
perubahan dalam pola BAB dan menggunakan pempres
3) Kesulitan BAB konstipasi : Pasien mengatakan tidak mengalami
konstipasi dan diare dalam BAB
4) Penggunaan laksatif : Pasien mengatakan tidak ada penggunaan
laktasif
 5) Waktu BAB terakhir : Pasien mengatakan BAB terakhir tadi pagi
6) Riwayat pendarahan : Pasien mengatakan tidak terdapat pendarahan
7) Hemoroid : Pasien mengatakan tidak terdapat hemoroid
8) Riwayat inkontinensia alvi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
inkontinensia alvi
9) Pengunaan alat-alat : terpasang infus pada ekstremitas atas sebelah
kanan , terpasang kateter dan pasien memakai pempers
10) Rasa nyeri/terbakar saat BAK : Pasien mengatakan tidak merasa
nyeri saat BAK
11) Penggunaan kateter : pasien mengatakan menggunakan kateter
12) Rasa nyeri saat BAK : pasien mengatakan tidak merasa nyeri pada
saat BAB
13) Kesulitan BAK : pasien mengatakan tidak merasa kesulitan dalam
BAK karena terpasang kateter
b. Tanda (obyektif)
4) Abdomen
a) Inspeksi : Abdomen tidak membuncit
b) Auskultasi : Bising usus 12 x/ menit, bunyi normal
c) Perkusi : Bunyi timpani, pasien tidak kembung, tidak terdapat
bunyi abnormal
d) Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
- Tidak terdapat nyeri lepas pada abdomen
- Kosistensi lunak
- Pola BAB: kosistensi lunak, warna khas feses, normal
- Pola BAK: Pasien menggunakan kateter
- Tidak terdapat distensi kandung kemih
- Karakterisistik urin: takar urin 500 cc/16 jam, bau khas urin,
warna urin kuning keruh.

3. Neurosensori Dan Kognitif

 a. Gejalah (subyektif)
1) Adanya nyeri:
- P : Luka pada kaki akibat penyakit diabetes melitus tipe II
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tusuk-tusuk
- R : Pasien mengatakan Luka disekitar kaki kanan
- S : Skala nyeri 5
- T : Pasien mengatakan Nyeri dirasakan setiap melakukan
aktivitas
2) Rasa ingin pingsan/pusing: Pasien mengatakan kepala pusing
3) Sakit kepala: Pasien mengatakan sakit kepala, skala nyeri 3
4) Kelemahan: Pasien mengatakan merasa lemah karena luka pada
kaki, terpasang infus asering 20 TPM tangan kanan dan terpasang
kateter, pasien sering merasa kesemutan pada kaki.
5) Penglihatan: Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
penglihatan
6) Pendengaran: pasien mengatakan tidak mengalami penurunan
pendengaran
c. Tanda (obyektif)
1) Status mental :
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : Eyes 4, Motorik 5, Verbal 6 =15
2) Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun
penglihatan
3) Penampilan umum tampak kesakitan : Pasien tampak menjaga area
yang terdapat luka dan sering tampak kesakitan

4. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi :
2) Obat : pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat
3) Makanan : pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan
 4) Faktor lingkungan
Riwayat penyakit hubungan seksual : pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit seksual
5) Riwayat tranfusi darah : pasien mengatakan tidak ada riwayat
transfusi darah
6) Kerusakan :
- Penglihatan : Tidak terdapat kerusakan penglihatan
- Pendengaran : Tidak terdapat keruskana pendengaran
7) Riwayat cedera : pasien mengatakan tidak ada riwayat cedera
8) Riwayat kejang : pasien mengatakan tidak ada riwayat kejang
1. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,5 ̊ C
2) Integritas jaringan : Baik
3) Jaringan parut : Tidak terdapat jaringan parut
4) Kemerahan/pucat : Kulit tampak kemerahan
5) Adanya luka :
- Terdapat luka DM
- Warna luka pink, tidak terdapat jaringan mati pada luka.
- Luka tampak bersih
- Panjang : 23 cm
- Luas 8 cm
- Kedalaman 4 mm
- Tidak terdapat pemasangan drainase prulen
6) Tanda pendarahan : tidak terdapat tanda pendarahan
7) Faktor resiko/terpasang alat invansi : tidak terpasang alat invansi
8) Gangguan keseimbangan : terdapat gangguan keseimbangan pada
kaki kanan karena terdapat luka.
9) Keadaan umum : Baik

5. Seksual Dan Reproduksi:

a. Gejala (subyektif)
 1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengerti tentang
seksual
2) Gangguan hubungan seksual : pasien mengatakan tidak ada gangguan
dalam hubungan seksual
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : Pasien mengatakan tidak ada
masalah selama aktivitas seksual
4) Riwayat menstruasi : Pasien mengatakan sekarang sudah tidak
halangan lagi.
5) Riwayat kehamilan :
Riwayat pemeriksaan ginekologi : Pasien mengatakan tidak terdapat
pemeriksaan ginekologi
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara : Tidak dikaji dikarenakan Pasien tidak mau
2) Kulit genetalia: tidak terdapat kutil pada genital.

6. Persepsi Diri, Konsep Diri Dan Mekanisme Koping

a. Gejala (subyektif)
1) Factor stres :
pasien mengatakan tidak stres dengan penyakit yang dialaminya
2) Bagaimana pasien dalam mengalami keputusasaan (sendir/dibantu) :
pasien mengatakan dalam mengambil keputusan dibantu oleh
suaminya
3) Cara pasien menghadapi masalah : pasien mengatakan jika ada
masalah maka akan di bicarakan baik-baik secara kekeluargaan
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalah : Pasien mengatakan akan
dibicarakan baik-baik dan mencari jalan keluarnya
5) Perasaan ketidak berdayaan : pasien mengatakan merasa tidak
berdaya dengan kondisi penyakitnya.
6) Perasaan keputusasaan : pasien mengatakan tidak merasa putus asa
karena banyak yang mendukung untuk kesebuhannya dan itu menjadi
motivasi untuknya
7. Interaksi Sosial
a. Gejala (subyektif)
1) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :
Pasien mengatakan bila mempunyai masalah akan meminta bantuan
kepada suami dan kelaurganya.
2) Kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua : Pasien
mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga baik dengan orangtua
maupun saudara
3) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan :
pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam berhubungan dengan
tenaga kesehatan
b. Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : Kemampuan bicara Pasien jelas
2) Pola bicara: pasien berbicara dengan baik
3) Penggunaan alat bantu bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu
bicara
4) Adanya jaringan trakeostomi : Tidak terdapat jaringan trakeostomi
5) Perilaku menarik diri : pasien tampak tidak menarik diri dan
menerima kedatangan mahasiswa untuk di lakukan pengkajian

8. Pola Nilai Kepercayaan Dan Spiritual

a. Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan pada pasien adalah: Pasien mengatakan sumber
kekuatannya yaitu suami dan keluarganya
2) Perasaan menyalahkan tuhan : pasien mengatakan tidak menyalahkan
tuhan, apa yang terjadi pada dirinya adalah ujian yang diberikan
tuhan agar bisa lebih dekat dengan dengannya.
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama : pasien mengatakan
setiap hari minggu selalu menjalankan ibadah dan kadang
mengadakan ibadah keluarga dirumah
 4) Masalah berkaitan dengan aktivitas tersebut selama di rawat : Pasien
mengatakan selama dirawat sulit melakukan aktivitas dikarenakan
terpasang infus dan kateter.
5) Adakah keyakinan budaya yang dianut pasien yang bertantangan
dengan kesehatan: pasien mengatakan tidak terdapat keyakinan
maupun kebudayaan yang bertentangan dengankesehatannya
6) Pertentangan nilai/keyakina/budaya terhadap pengobatan yang
dijalani : pasien mengatakan tidak terdapat keyakinan atau
kebudayaan yang berkaitan dengan pengobatan

b. Tanda (obyektif)
a) Perubahan perilaku : Tidak terdapat perubahan perilaku pada Pasien
b) Menolak pengobatan : Pasien tampak tidak menolak pengobatan yang
diberikan oleh petugas kesehatan
c) Berhenti menjalankan aktivitas agama : Pasien tampak membawa
alkitab dan sering membaca jika ada waktu luang
d) Menunjuk sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : Pasien
mengatakan tidak menunjukkan sikap bermusuhan dengan tenagan
kesehatan.

9. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan kimia darah pada tanggal 19 April 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
GDS 328 ≤ 200 Mg/dl
GDP 140 150 Mg/dl
Glukosa 2 jam PP 175 0.8-1.2 Mg/dl
Creatinin (Enzym) 1.84 10-50 Mg/dl
Ureum (Enzym) 65 3.5-5.6 Mg/dl
Albumin (Brom CG) 3.2 135-145 g/dl
Natrium (ISE) 146.2 3.5-5.5 mmol/L
Kalium (ISE) 3.31 98-108 mmol/L
Clorida (ISE) 112.4 11,0-16,5 mmol/L
HGB 11,7 3,8-5,8 g/dl
RBC 4,99 35,0-50,0 [10^3/ul]
HCT 35,0 80,0-97,0 [fl]
 MCV 79,4 26,5-33,5 [fl]
MCH 26,5 31,5-35,0 [pg]
MCHC 33,4 35-47 [g/dl]
RDW-SD 44,1 10,0-15.0 [fl]
RDW-CV 15,1 3,5-10,0 [%]
WBC 5,96

Pemeriksaan kimia darah pada tanggal 23 April 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
GDS 250 ≤ 200 Mg/dl
Creatinin (Enzym) 1.84 0.8-1.2 Mg/dl
Ureum (Enzym) 65 10-50 Mg/dl
Albumin (Brom CG) 3.2 3.5-5.6 Mg/dl
Natrium (ISE) 146.2 135-145 Mg/dl
Kalium (ISE) 3.31 3.5-5.5 g/dl
Clorida (ISE) 112.4 98-108 mmol/L
HGB 11,7 11,0-16,5 mmol/L
RBC 4,99 3,8-5,8 mmol/L
HCT 35,0 35,0-50,0 g/dl
MCV 79,4 80,0-97,0 [10^3/ul]
MCH 26,5 26,5-33,5 [fl]
MCHC 33,4 31,5-35,0 [fl]
RDW-SD 44,1 35-47 [pg]
RDW-CV 15,1 10,0-15.0 [g/dl]
WBC 5,96 3,5-10,0 [fl]

2) Tidak melakukan pemeriksaan radiologi

3) Tidak melakukan pemeriksaan EKG
4) Tidak melakukan pemeriksaan USG
5) Tidak melakukan pemeriksaan CT scan
6) Obat-obatan
- Ceftriaxon 2 x 1 gram/ 12 jam
- Novorapid 5-5-5 unit
- Ranitidin 50 mg/ 12 jam
- Antrain 50 mg/ 8 jam
- Ondancentron 4 mg/8 jam
- Omeprazole 40 mg/ 12 jam
- Terpasang infus asering 20 tetes/menit di tangan kanan
- Perawatan luka menggunakan Nacl 0,9% dan sanoskin Oxy
7) Diit
Diit TKTP
Diit Rendah Garam
- Energi tinggi 2078 kkal
- Protein cukup 50 kkal
- Lemak cukup 70
- KH tinggi 305
B. Klasifikasi data

Data subyektif Data obyekktif

1. Pasien mengatakan nyeri 1. Keadaan umum pasien tampak lemah
2. Pasien mengatakan luka di kaki makin 2. Pasien tampak menjaga area yang terdapat
lama makin besar luka dan sering tampak kesakitan
3. Pengkajian PQRST 3. Tampak pasien tidak paham dengan
- P : Luka pada kaki akibat penyakit penyakit dan pengobatan nya
diabetes tipe II 4. Pola diit tidak ade kuat
- Q : pasien mengatakan nyeri seperti 5. Tampak pasien kurang menyadari pola
ditusuk-tusuk hidup sehat
- R : Pasien mengatakan luka disekitar 6. Kurang menyadari pola hidup sehat
kaki kanan di area betis 7. BB saat masuk rumah sakit : 50 kg
- S : Skala nyeri 5 8. BB saat pengkajian : 43 kg
- T : pasien mengatakan nyeri dirasakan 9. TB: 158
setiap 15 menit sekali 10. IMT : 17,2
4. Pasien mengatakan selera makannya 11. Terdapat gigi yang tanggal bagian
kurang belakang sebanyak 4 gigi
5. Pasien mengatakan merasa mual saat 12. Kemampuan merubah posisi dibantu oleh
makan suami dan perawat yang bertugas
6. Pasien mengatakan nyeri pada uluh hati 13. Mengenakan pakaian dibantu oleh suami
7. Pasien mengatakan sehari hanya bisa 14. Toleransi terhadap aktivitas kurang
menghabiskan air 1 botol puroxa sedang dikarenakan terdapat luka pada kaki kanan
8. Pasien mengatakan selama sakit tidak 15. Terpasang infus asering 20 tetes/ menit di
melakukan pekerjaan tangan kanan
9. Pasien mengatakan sulit berjalan dan 16. Terpasang kateter
bergerak karena luka pada kaki 17. Rentang gerak terbatas
kanannya. 18. Pasien tampak kesulitan dalam melakukan
10. Pasien mengatakan jika terlalu banyak kegiatan karena ada luka pada kaki kanan
gerak kakinya terasa nyeri 19. Terdapat luka DM
11. pasien mengatakan merasa lelah 20. Warna luka pink, tidak terdapat jaringa
12. Pasien mengatakan bengkak pada kaki mati pada luka
sebelah kanan yang terdapat luka 21. Luka tampak bersih
13. Pasien mengatakan merasa kesemutan 22. Panjang luka 23 cm
pada kaki kanan yang terdapat luka 23. Luas 8 cm
14. Pasien mengatakan kepalanya pusing 24. Kedalam luka 4 mm
15. Pasien mengatakan sakit kepala 25. TTV
16. Pasien mengatakan merasa lemah karena N : 76 x /menit
luka pada kaki kanan S : 36,5°C
17. Pasien mengatakan merasa lemas R : 20 x/menit
18. Pasien mengatakan muntah ± seminggu TD : 100/60 MmHg
tiap kali makan dan minum. 26. Tonus otot lemah kekuatan otot 2
19. Pasien mengatakan terdapat luka pada ekstemitas bawah kanan
kaki sebelah kanan ± satu bulan 27. Terdapat gangguan keseimbangan pada
20. Pasien mengatakan luka tersebut makin kaki kanan karena terdapat luka
lama makin besar dan tidak sembuh-
sembuh -
21. Pasien mengatakan sebelumnya tidak
pernah dirawat hanya berobat jalan saja
22. Pasien mengatakan jarang
memeriksakan diri ke rumah sakit dan
puskesmas.
23. Pasien mengatakan tidak ada program
diit dan suka mengkonsusmsi makanan
 yang tidak sehat.
24. Pasien mengatakan selama sakit tidak
pernah melakukan pekerjaan
25. Pasien mengatkan tidak berdaya dengan
kondisi penyakitnya
26. Pasien mengatakan selama dirawat sulit
melakukan aktivitas karena terpasang
infus dan kateter
 C. Analiasa data
No Data Masalah Etilogi
1. DS :
1. Pasien mengatakan nyeri
2. Pasien mengatakan terdapat luka
pada kaki
3. Pasien mengatakan luka di kaki
makin lama makin besar
4. Pasien mengatakan kepalanya
pusing
5. Pasien mengatakan sakit kepala
6. Pengkajian PQRST
- P : Luka pada kaki akibat
penyakit diabetes tipe II
- Q : pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan
terbakar
- R : Pasien mengatakan luka Nyeri akut Agen cedera fisioligi
disekitar kaki kanan di area
betis
- S : Skala nyeri 5
- T : Ny. M mengatakan nyeri
dirasakan setiap 15 menit
sekali
DO:
1. Pasien tampak menjaga area yang
terdapat luka dan sering tampak
kesakitan
2. Toleransi terhadap aktivitas
kurang dikarenakan terdapat luka
pada kaki kanan
3. Panjang luka 23 cm
4. Luas 8 cm
5. Kedalam luka 4 meter
6. pasien tampak kesulitan dalam
melakukan kegiatan karena ada
luka pada kaki kanan
2. DS:
1. Pasien mengatakan selera
makannya kurang
2. Pasien mengatakan merasa mual
saat makan
3. Pasien mengatakan nyeri pada
uluh hati
4. Pasien mengatakan tidak ada
program diit dan suka
mengkonsumsi makanan yang Defisit Nutrisi Mual muntah
tidak sehat
5. Pasien mengatakan sehari hanya
bisa menghabiskan air 1 botol
puroxa sedang
6. Pasien mengatakan muntah ±
seminggu tiap kali makan dan
 minum.
7. Pasien mengatakan merasa lemah
8. Pasien mengatakan merasa lemas

DO:
1. BB saat masuk rumah sakit : 50 kg
2. BB saat pengkajian : 46 kg
3. IMT : 17.2
4. Terdapat gigi yang tanggal bagian
belakang sebanyak 4 gigi

3. DS:
1. Pasien mengatakan selama sakit
tidak pernah melakukan pekerjaan
2. Pasien mengatakan tidak berdaya
dengan kondisi penyakitnya
3. Pasien mengatakan sulit berjalan
dan bergerak karena luka pada
kaki kanannya.
4. Pasien mengatakan jika terlalu
banyak gerak kakinya terasa nyeri
5. Pasien mengatakan merasa lemah
6. Pasien mengatakan tidur sering
terbangun karena sering merasa Hambatan mobilitas fisik Kelemahan
nyeri pada kakinya.
7. Pasien mengatakan bengkak pada
kaki sebelah kanan yang terdapat
luka
8. Pasien mengatakan merasa
kesemutan pada kaki kanan yang
terdapat luka
9. Pasien mengatakan terdapat luka
pada kaki sebelah kanan ± satu
bulan,
10. Pasien mengatakan luka tersebut
makin lama makin besar dan tidak
sembuh-sembuh
11. Pasien mengatakan selama dirawat
sulit melakukan aktivitas karena
terpasang infus dan kateter

DO:
1. Kemampuan merubah posisi
dibantu oleh suami dan perawat
yang bertugas
2. Mengenakkan pakaian dibantu
oleh suami
3. Toleransi terhadap aktivitas
kurang dikarenakan terdapat luka
pada kaki kanan
4. Terpasang infus asering 20 TPM
di tangan kanan
5. Terpasang kateter
6. Rentang gerak terbatas
 7. Pasien tampak kesulitan dalam
melakukan kegiatan karena ada
luka pada kaki kanan
8. Tonus otot lemah kekuatan otot 2
di ekstremitas bawah kanan
9. Terdapat gangguan keseimbangan
pada kaki kanan karena terdapat
luka

4. DS:
1. Pasien mengatakan terdapat luka
pada kaki sebelah kanan ± satu
bulan
2. Pasien mengatakan luka tersebut
makin lama makin besar dan tidak
sembuh-sembuh
3. Pasien mengatakan nyeri
Kerusakan integritas Ulkus Diabetik
4. Pasien mengatakan luka di kaki
makin lama makin besar kulit

DO:
1. Terdapat luka DM
2. Warna luka pink, tidak terdapat
jaringan mati pada luka
3. Luka tampak bersih
4. Panjang luka 23 cm
5. Luas luka 8 cm
6. Kedalam luka 4 meter
5 DS:
1. Pasien me
2. Kurang menyadari pola hidup
sehatngatakan tidak mengerti
tentang kondisi penyakit dan
pengobatannya
3. Pasien mengatatakan dirumah
makan makan yang tidak sehat
4. Pasien mengatakan tidak pernah
melakukan pemeriksaan secara Kurang pengetahuan Kurang paparan informasi
rutin
kesehatan
5. Pasien mengatakan bila sakit
merasa tidak berdaya

DO:
1. Keadaan umum pasie tampak
lemah
2. Tidak paham tentang penyakitnya
dan cara pengobatan nya
3. Pola diit tidak adekuat
4. Kurang menyadari pola hidup
sehat
D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah
3. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan
4. Kerusakan integritas kulit b/d ulkus diabetikum
5. Kurang pengetahuan b/d kurang paparan informasi kesehatan.
E. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b/d agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara a. Untuk mengetahui keadaan
keperawatan, diharapkan : komprehensif termaksud pasien dan untuk menentukan
fisiologis
1. Mampu mengontrol nyeri, tahu lokasi,karakteristik,durasi,frekue tindakan selanjutnya
penyebab nyeri, mampu nsi,kualitas dan faktor b. Reaksi nonverbal menandakan
menggunakan teknik predisposisi (PQRST) nyeri yang hebat dirasakan
DS :
nonfarmakologi untuk 2. Obeservasi reaksi nonverbal dari pasien
1. Pasien mengatakan nyeri
menggurangi nyeri ketidaknyamanan c. Untuk mengurangi rasa nyeri
2. Pasien mengatakan
2. mampu mengenali nyeri 3. Ajarkan tehnik relaksasi napas yang dirasakan pasien
terdapat luka pada kaki
(skali,intensitas, frekuensi dan dalam dan tehnik distraksi d. Mempercepat proses
3. Pasien mengatakan luka di
tandan nyeri 4. Kolaborasi untuk pemberian penyembuhan
kaki makin lama makin
3. Menyatakan rasa nyaman analgetik untuk mengurangi nyeri
besar
setelah nyeri berkurang.
4. Pasien mengatakan
kepalanya pusing
5. Pasien mengatakan sakit
kepala
6. Pengkajian PQRST
- P : Luka pada kaki
akibat penyakit
diabetes tipe II
- Q : pasien
mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
dan terbakar
- R : Pasien
mengatakan luka
disekitar kaki kanan
di area betis
- S : Skala nyeri 5
- T : Ny. M
mengatakan nyeri
 dirasakan setiap 15
menit sekali
DO:
1. Kemampuan merubah posisi
dibantu oleh suami dan
perawat yang bertugas
2. Mengenakkan pakaian
dibantu oleh suami
3. Toleransi terhadap aktivitas
kurang dikarenakan terdapat
luka pada kaki kanan
4. Terpasang infus asering 20
TPM di tangan kanan
5. Terpasang kateter
6. Rentang gerak terbatas
7. Pasien tampak kesulitan
dalam melakukan kegiatan
karena ada luka pada kaki
kanan
8. Tonus otot lemah kekuatan
otot 2

2. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Identifikasi status nutrisi 1. Untuk mengetahui status
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan, diharapkan; 2. Monitor asupan nutrisi nutrisi pasien
b/d mual muntah 1. Adanya peningkatan berat (makanan) 2. Untuk mengetahui asupan
badan sesuai dengan tujuan 3. Monitor BB makanan yang dikonsumsi
DS: 2. Mampu mengidentifikasi 4. Anjurkan pasien makan sedikit 3. Untuk mengetahui terjadinya
1. Pasien mengatakan selera kebutuha nutrisi tapi sering defisit nutrisi
makannya kurang 3. Tidak ada tanda-tanda mal 5. Anjurkan pasien diit yang 4. Membantu mecegah distensi
2. Pasien mengatakan nutrisi diprogramkan gaster/ketidaknyamanan dan
merasa mual saat makan 4. Menunjukan fungsi meningkatkan pemasukan
3. Pasien mengatakan nyeri pengecapan dari menelan nutrisi
pada uluh hati 5. Tidak terjadi penurunan berat 5. Membantu dalam
4. Pasien mengatakan tidak badan meningkatkan nutrisi
 ada program diit dan suka 6. Kolaborasi pemberian anti
mengkonsumsi makanan mual dan muntah
yang tidak sehat
5. Pasien mengatakan sehari
hanya bisa menghabiskan
air 1 botol puroxa sedang
6. Pasien mengatakan
muntah ± seminggu tiap
kali makan dan minum.
7. Pasien mengatakan
merasa lemah
8. Pasien mengatakan
merasa lemas

DO:
1. BB saat masuk rumah
sakit : 50 kg
2. BB saat pengkajian : 46
kg
3. IMT : 17.2
4. Terdapat gigi yang
tanggal bagian belakang
sebanyak 4 gigi

3. Hambatan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan tindkan 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui adanya
kelemahan keperawatan 3x 24 jam diharapkan keluhan fisik lainnya nyeri, keluhan fisik yang
mobilitas pasien dapat meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik dalam dirasakan pasien dan
DS:
dengan kriteria hasil : melalukan ambulasi menentukan intervensi yang
1. Pasien mengatakan selama
1. Kaku sendi berkurang 3. Fasilitasi melakukan ambulasi akan dilakukan selanjutnya
sakit tidak pernah
2. Kekuatan otot meningkat 4. Libatkan keluarga untuk 2. Untuk mengetahuai hambatan
melakukan pekerjaan
3. Nyeri berkurang membantu pasien dalam dalam melakukan aktivitas
2. Pasien mengatakan tidak
melakukan ambulasi 3. Untuk membantu
berdaya dengan kondisi
5. Anjurkan ambulasi sederhana meringankan pasien dalam
penyakitnya
yang di lakukan memlakukan aktivitas
3. Pasien mengatakan sulit
6. Kolaborasi dalam pemberian 4. Agar keluarga dapat
berjalan dan bergerak
analgetik dan antibiotik membantu pasien dalam
karena luka pada kaki
melakukan beraktivitas
kanannya.
5. Untuk membantu pasien
4. Pasien mengatakan jika
merelaksasikan pergerakan
terlalu banyak gerak
otot
kakinya terasa nyeri
6. Untuk membantu
5. Pasien mengatakan
meringankanrasa nyeri agar
merasa lemah
pasen dapat melakukan
6. Pasien mengatakan tidur
aktivitas
sering terbangun karena
sering merasa nyeri pada
kakinya.
7. Pasien mengatakan
bengkak pada kaki
sebelah kanan yang
terdapat luka
8. Pasien mengatakan
merasa kesemutan pada
kaki kanan yang terdapat
luka
9. Pasien mengatakan
terdapat luka pada kaki
sebelah kanan ± satu
bulan,
 10. Pasien mengatakan luka
tersebut makin lama
makin besar dan tidak
sembuh-sembuh
11. Pasien mengatakan
selama dirawat sulit
melakukan aktivitas
karena terpasang infus dan
kateter

DO:
1. Kemampuan merubah
posisi dibantu oleh suami
dan perawat yang bertugas
2. Mengenakkan pakaian
dibantu oleh suami
3. Toleransi terhadap
aktivitas kurang
dikarenakan terdapat luka
pada kaki kanan
4. Terpasang infus asering
20 TPM di tangan kanan
5. Terpasang kateter
6. Rentang gerak terbatas
7. Pasien tampak kesulitan
dalam melakukan
kegiatan karena ada luka
pada kaki kanan
8. Tonus otot lemah
kekuatan otot 2

4. Kerusakan integritas kulit b/d Setelah dilakukan tindkan 1. Atur posisi pasien 1. Untuk memberi rasa nyaman
ulkus diabetikum keperawatan 3x 24 jam kerusakan 2. Bersihkan luka mnggunakan pada pasien dan mengurangi

DS:
1. Pasien mengatakan
terdapat luka pada kaki
sebelah kanan ± satu bulan
2. Pasien mengatakan luka
tersebut makin lama makin
besar dan tidak sembuh-
sembuh
3. Pasien mengatakan nyeri
4. Pasien mengatakan luka di
kaki makin lama makin
besar
DO:
1. Terdapat luka DM
2. Warna luka pink, tidak
terdapat jaringan mati pada
luka
3. Luka tampak bersih
4. Panjang luka 23 cm
5. Luas luka 8 cm
6. Kedalam luka 4 meter
5. Kurangnya pengetahuan
berhubungnan b/d kurang
paparan imformasi kesehatan
DS :
1. Pasien mengatakan tidak
mengerti tentang kondisi
penyakit dan
pengobatannya
2. Pasien mengatatakan
dirumah makan makan
jaringan dari berar menjadi ringan
dengan kriteria hasil:
1. Luka pada kulit tidak
menyebar
2. Tidak ada jaringan nekrosis
Setelah dilakukan tindkan
keperawatan 3x 24 jam kerusakan
jaringan dari berar menjadi ringan
dengan kriteria hasil:
1. Pasien mengerti tentang
kondisi penyakit dan
perawatannya
2. Pola hidup sehat terpenuhi
3. Mau melakukan pemeriksaan
secara rutin
4. Pola diit adekuat
tehnik septik dan antiseptik
3. Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda-tanda dan gejala
infeksi
4. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik dan analgetik
1. Berikan lingkungan yang tenang
dan nyaman
2. Sertakan pasien dalan membuat
rencana pengajaran dimulai
dengan menetapkan tujuan dan
tujuan belajar di awal sesi
3. Libatkan pasien dalam menuliskan
hasil spesifik untuk sesi
pengajaran seperti
mengidentifikasi apa yang paling
penting untuk dipelajari dari sudut
rasan nyeri
2. Untuk mempercepat proses
penyembuhan luka dan
mencegah terjadinya infeksi
3. Agar pasien dan keluarga
dapat mengetahui tanda-
tanda dan gejala infeksi
4. Untuk mencegah terjadinya
infeksi pada luka dan
menghilangkan rasa nyeri
yang dirasakan pasien.
1. Lingkungan yang tenang
memungkinkan pasien
berkosentrasi dan fokus lebih
sempurna
2. Pengaturan tujuan
memungkinkan pasien
mengetahui apa yang akan
dibahas dan diharapkan
selama sesi berlangsung
3. Keterlibatan pasien
meningkatkan kepatuhan
 yang tidak sehat
3. Pasien mengatakan tidak
pernah melakukan
pemeriksaan secara rutin
4. Pasien mengatakan bila
sakit merasa tidak berdaya
DO :
1. Pasien tampak lemah
2. Kesadaran CM
3. Pasien tidak paham
tentang penyakit dan
perewatannya
4. Pola diit tidak adekuat
5. Kurang meyadari pola
hidup sehat
pandang dan gaya hidup pasien
4. Berikan penjelasan dan
demonstrasi yang jelas,
menyeluruh dan mudah di
mengerti
5. Berikan informasi dengan
menggunakan media
terhadap regimen kesehatan
dan membuat pengajaran dan
pembelajaran dan kemitraan
4. Pasien mampu mengajukan
pernyataan saat mereka
memiliki informasi dasar
tentang apa yang diharapkan
5. Agar pasien lebih mudah
memahami apa yang
disampaikan

F. Implementasi (Tgl. 22 April 2021 )

No Diagnosa Waktu Implementasi
Keperawatan
1 15:00 WIT 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termaksud
lokasi,karakteristik,durasi,fr
ekuensi,kualitas dan faktor
predisposisi (PQRST)
15:15 WIT 2. Mengobeservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
15:30 WIT 3. Mengajarkan tehnik
relaksasi napas dalam dan
tehnik distraksi
18:00 WIT 4. Pemberian therapy obat IV
- antrain 500 mg/ 8 jam
- ceftriaxon 1gr/ 12 jam
2 20:00 WIT 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Memonitor asupan nutrisi
Respon/Hasil
1. Pasien mengatakan
- P : Luka pada kaki
akibat penyakit
diabetes tipe II
- Q : pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan terbakar
- R : Pasien mengatakan
luka disekitar kaki kanan
di area betis
- S : Skala nyeri 5
- T : pasien mengatakan
nyeri dirasakan setiap 15
menit sekali
2. Saat membersihkan luka,
pasien tampak menahan
sakit.
3. Pasien dapat
mendemostrasikan teknik
nafas dalam dengan benar
dan pengalihan nyeri yang
dilakukan pasien yaitu
bercerita dengan pasien lain
di dalam ruangan.
4. Pemberian therapy obat IV
- Antrain 500 mg/ 8 jam
- Ceftriaxon 1gr/ 12 jam
1. Pasien mengatakan nafsu
makan berkurang
Evaluasi
S: Pasien mengatakan
- P : Luka pada kaki akibat
penyakit diabetes tipe II
- Q : pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan terbakar
- R : Pasien mengatakan luka
disekitar kaki kanan di area
betis
- S : Skala nyeri 4
- T : pasien mengatakan
nyeri dirasakan setiap 15
menit sekali
O:
- Saat di bersihkan luka
pasien tampak menahan
sakit
- Hasil TTV:
SH: 36,4°C
TD:130/90 mmHg
N: 70X/menit
RR:20X/menit
A: Masalah nyeri akut belum teratas
P: Intervensi 1-4 dilanjutkan
S: pasien mengatakan
- sering makan sedikit tapi
 20:15 WIT (makanan) 2. pasien mengatakan porsi sering dan makan makanan
3. Memonitor BB makan tidak dihabiskan dari RS.
4. Menganjurkan pasien makan 3. BB 45 kg - Rasa mual berkurang
20:20 WIT sedikit tapi sering 4. pasien tampak makan sedikit
5. Menganjurkan pasien diit tapi sering O: Pasien tampak
20:22 WIT
yang diprogramkan 5. Pasien diit - Lemah
20:25 WIT 6. Pemberian thrapy obat IV - TKTP
- Ondansentron 4 mg/ 8 jam - Diit Rendah Garam
- BB 45 kg
- Omeprazole 40 mg/ 12 jam - Energi tinggi 2078 kkal - Hasil TTV:
- Protein cukup 50 kkal SH: 36,4°C
- Lemak cukup 70 TD:130/90 mmHg
N: 70X/menit
- KH tinggi 305 RR:20X/menit
6. Pemberian thrapy obat IV
- Ondansentron 4 mg/ 8 jam
- Omeprazole 40 mg/ 12 jam A: Masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi

P: Intervensi 1-5 di lanjutkan

3 20:30 WIT 1. Mengidentifikasi adanya 1. Pasien mengatakan nyeri pada Jam :

nyeri atau keluhan fisik kaki aktivitas jadi terhambat
lainnya 2. Aktivitas pasien tampak di S:Pasien mengatakan
20:40 WIT 2. Mengidentifikasi toleransi bantu keluarga - Aktivitas di bantu keluarga
fisik dalam melalukan 3. Membantu pasien duduk di dikarenakan belum bisa
ambulasi kursi roda untuk melakukan melakukan aktivitas secara
20:47 WIT 3. Memfasilitasi melakukan aktivitas nya. mandiri
ambulasi 4. Keluarga tampak membantu
20:50 WIT
4. Melibatkan keluarga untuk pasien dalam melakukan O: Pasien tampak
membantu pasien dalam aktivitas di dalam ruangan - Lemah
melakukan ambulasi 5. Pasien tampak melakukan - Braktivitas di bantu
20:56 WIT
5. Menganjurkan ambulasi aktivitas sederhana di tempat keluarga
 20:59 WIT sederhana yang di lakukan
6. Pemberian therapy obat IV
- Antrain 50mg/ 8 jam
4 09:00 WIT 1. Mengatur posisi pasien
2. Membersihkan luka
09:10 WIT
mnggunakan tehnik septik
dan antiseptik
3. Mengajarkan pasien dan
10:30 WIT
keluarga tentang tanda-
tanda dan gejala infeksi
4. Pemberian therapy obat IV
12:30 WIT
- Ceftriakson 1gr/ 12 jam
- Antrain 500 mg/ 8 jam
tidur - BB 45 kg
6. Pemberian therapy obat IV - Hasil TTV:
- Antrain 50mg/ 8 jam SH: 36,4°C
TD:130/90 mmHg
N: 70X/menit
RR:20X/menit
A: Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P: Intervensi 1-5 di lanjutkan
1. Pasien tampak duduk saat S: Pasien dapat menyebutkan tanda-
luka di bersihkan tanda adanya infeksi
2. Bersihkan luka menggunakan
tehnik septik dan antiseptik O: Pasien tampak
3. Pasien dan keluarga mampu - Menahan kesakitan saat
menjawab tanda-tanda infeksi luka dibersihkan
5. Pemberian therapy obat IV - Pasien tampak lemah
- Ceftriakson 1gr/ 12 jam - Tidak tampak adanya
- Antrain 500 mg/ 8 jam tanda-tanda infeksi
- Hasil TTV:
S: 36,4°C
TD:130/90 mmHg
N: 70X/menit
RR:20X/menit
A: Masalah gangguan integritas kulit
belum teratasi
 P: Intervensi 1-4 dilanjutkan
5 14:30 WIT 1. Memberikan lingkungan 1. Pasien tampak tenang S: Pasien mengatakan sudah
yang tenang dan nyaman 2. Pasien sangat senang mengerti tentang penyakit
14:35 WIT 2. Menyertakan pasien dalan dengan kedatangan perawat diabetes melitus, cara
membuat rencana untuk menjelaskan tentang pencegahannya dan cara
pengajaran dimulai dengan penyakitnya perawatan luka
menetapkan tujuan dan 3. Pasien menuliskan semua
tujuan belajar di awal sesi apa yang telah disampaikan O: Pasien tampak Pasien tampak
14:40 WIT 3. Melibatkan pasien dalam oleh perawat mengangukkan kepala pertanda
menuliskan hasil spesifik 4. Pasien tampak pasien mengerti apa yang
untuk sesi pengajaran mengangukkan kepala disampaikan
seperti mengidentifikasi apa pertanda pasien mengerti
yang paling penting untuk apa yang disampaikan A: Masalah kurang pengetahuan
dipelajari dari sudut 5. Media yang digunakan yaitu teratasi
pandang dan gaya hidup leaflet
pasien P: Intervensi 1-4 dihentikan
14:47 WIT 4. Memberikan penjelasan dan
demonstrasi yang jelas,
menyeluruh dan mudah di
mengerti
15:00 WIT 5. Memberikan informasi
dengan menggunakan media
G. Catatan perkembangan tanggal 22 April 2021
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d mual muntah
Implementasi Evaluasi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan
komprehensif termaksud - P : Luka pada kaki akibat penyakit
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas diabetes tipe II
dan faktor predisposisi (PQRST) - Q : pasien mengatakan nyeri seperti
2. Mengobeservasi reaksi nonverbal dari ditusuk-tusuk dan terbakar
ketidaknyamanan - R : Pasien mengatakan luka disekitar
3. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam kaki kanan di area betis
dan tehnik distraksi - S : Skala nyeri 4
5. Pemberian therapy obat IV - T : pasien mengatakan nyeri dirasakan
- Antrain 500 mg/ 8 jam setiap 15 menit sekali
- Ceftriaxon 1gr/ 12 jam O:
- Saat di bersihkan luka pasien tampak
menahan sakit
- Hasil TTV:
SH: 36,5°C
TD:120/80 mmHg
N: 76X/menit
RR:24X/menit
A: Masalah nyeri akut belum teratas
P: Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. Mengidentifikasi status nutrisi S: pasien mengatakan
2. Memonitor asupan nutrisi (makanan) - sering makan sedikit tapi sering dan
3. Memonitor BB makan makanan dari RS.
4. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi - Saat makan masih sering rasa mual
sering
5. Menganjurkan pasien diit yang diprogramkan O: Pasien tampak
6. Pemberian thrapy obat IV - Lemah
- Ondansentron 4 mg/ 8 jam - BB 45 kg
 - Omeprazole 40 mg/ 12 jam - Hasil TTV:
SH: 36,5°C
TD:120/80 mmHg
N: 76X/menit
RR:24X/menit

A: Masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi

P: Intervensi 1-5 di lanjutkan

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:Pasien mengatakan

Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan keluhan fisik lainnya - Aktivitas di bantu keluarga
2. Mengidentifikasi toleransi fisik dalam dikarenakan belum bisa melakukan
melalukan ambulasi aktivitas secara mandiri
3. Memfasilitasi melakukan ambulasi
4. Melibatkan keluarga untuk membantu O: Pasien tampak
pasien dalam melakukan ambulasi - Lemah
5. Menganjurkan ambulasi sederhana yang - Braktivitas di bantu keluarga
di lakukan - BB 45 kg
6. Pemberian therapy obat IV - Hasil TTV:
- Antrain 50mg/ 8 jam SH: 36,5°C
TD:120/80 mmHg
N: 76X/menit
RR:24X/menit

A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum

teratasi
 P: Intervensi 1-5 di lanjutkan

1. Mengatur posisi pasien S: Pasien dapat menyebutkan tanda-tanda

Kerusakan integritas kulit b/d ulkus 2. Membersihkan luka mnggunakan tehnik adanya infeksi
septik dan antiseptik
diabetikum
3. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang O: Pasien tampak
tanda-tanda dan gejala infeksi - Menahan kesakitan saat luka
4. Pemberian therapy obat IV dibersihkan
- Ceftriakson 1gr/ 12 jam - Pasien tampak lemah
- Antrain 500 mg/ 8 jam - Tidak tampak adanya tanda-tanda
infeksi
- Hasil TTV:
S: 36,4°C
TD:100/90 mmHg
N: 76X/menit
RR:18X/menit

A: Masalah gangguan integritas kulit belum

teratasi

P: Intervensi 1-4 dilanjutkan

1. Memberikan lingkungan yang tenang dan S:Pasien mengatakan sudah mengerti tentang
Kurang pengetahuan b/d kurang nyaman penyakit diabetes melitus, cara
2. Menyertakan pasien dalan membuat rencana pencegahannya dan cara perawatan luka
paparan informasi kesehatan.
pengajaran dimulai dengan menetapkan
tujuan dan tujuan belajar di awal sesi O: Pasien tampak Pasien tampak mengangukkan
3. Melibatkan pasien dalam menuliskan hasil kepala pertanda pasien mengerti apa yang
spesifik untuk sesi pengajaran seperti disampaikan
mengidentifikasi apa yang paling penting - Hasil TTV:
untuk dipelajari dari sudut pandang dan gaya S: 36,4°C
hidup pasien TD:100/90 mmHg
4. Memberikan penjelasan dan demonstrasi N: 76X/menit
yang jelas, menyeluruh dan mudah di RR:18X/menit
mengerti
5. Memberikan informasi dengan menggunakan A:Masalah kurang pengetahuan teratasi
media
P: Intervensi 1-4 dihentikan
Catatan perkembangan tanggal 23 April 2021
Diagnosa Keperawatan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
Implementasi Evaluasi
S: Pasien mengatakan
komprehensif termaksud - P : Luka pada kaki akibat penyakit
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas diabetes tipe II
dan faktor predisposisi (PQRST) - Q : pasien mengatakan nyeri seperti
2. Mengobeservasi reaksi nonverbal dari ditusuk-tusuk dan terbakar
ketidaknyamanan - R : Pasien mengatakan luka disekitar
3. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam kaki kanan di area betis
dan tehnik distraksi - S : Skala nyeri 4
4. Pemberian therapy obat IV - T : pasien mengatakan nyeri dirasakan
- antrain 500 mg/ 8 jam setiap 15 menit sekali
- ceftriaxon 1gr/ 12 jam O:
- Saat di bersihkan luka pasien tampak
menahan sakit
- Hasil TTV:
SH: 36,5°C
TD:110/60 mmHg
N: 70X/menit
RR:24X/menit

A: Masalah nyeri akut belum teratas

P: Intervensi 1-4 dilanjutkan

1. Mengidentifikasi status nutrisi S: pasien mengatakan

2. Memonitor asupan nutrisi (makanan) - sering makan sedikit tapi sering dan
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari 3. Memonitor BB makan makanan dari RS.
4. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi - Saat makan masih sering rasa mual
kebutuhan tubuh b/d mual muntah
sering
5. Menganjurkan pasien diit yang O: Pasien tampak
diprogramkan - Lemah
- BB 45 kg
 - Hasil TTV:
6. Pemberian thrapy obat IV SH: 37,0°C
- Ondansentron 4 mg/ 8 jam TD:110/80 mmHg
- Omeprazole 40 mg/ 12 jam N: 67X/menit
RR:20X/menit

A: Masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi

P: Intervensi 1-5 di lanjutkan

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan Jam :

fisik lainnya
Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan 2. Mengidentifikasi toleransi fisik dalam S:Pasien mengatakan
melalukan ambulasi - Aktivitas di bantu keluarga
3. Memfasilitasi melakukan ambulasi dikarenakan belum bisa melakukan
4. Melibatkan keluarga untuk membantu aktivitas secara mandiri
pasien dalam melakukan ambulasi
5. Menganjurkan ambulasi sederhana yang di O: Pasien tampak
lakukan - Lemah
6. Pemberian obat therapy IV - Braktivitas di bantu keluarga
- Antrain 500 mg/8 jam - BB 46 kg
- Hasil TTV:
SH: 37,2°C
TD:130/90 mmHg
N: 80X/menit
RR:20X/menit

A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum

teratasi
 P: Intervensi 1-5 di lanjutkan

1. Mengatur posisi pasien S: Pasien dapat menyebutkan tanda-tanda

Kerusakan integritas kulit b/d ulkus 2. Membersihkan luka mnggunakan tehnik adanya infeksi
septik dan antiseptik
diabetikum
3. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang O: Pasien tampak
tanda-tanda dan gejala infeksi - Menahan kesakitan saat luka
4. Pemberian therapy obat IV dibersihkan
- Ceftriakson 1gr/ 12 jam - Pasien tampak lemah
- Antrain 500 mg/ 8 jam - Tidak tampak adanya tanda-tanda
infeksi
- Hasil TTV:
SH: 37,2°C
TD:130/90 mmHg
N: 80X/menit
RR:20X/menit

A: Masalah gangguan integritas kulit belum

teratasi

P: Intervensi 1-4 dilanjutkan

Kurang pengetahuan b/d kurang paparan
informasi kesehatan
1. Memberikan lingkungan yang tenang dan S: Pasien mengatakan sudah mengerti tentang
nyaman penyakit diabetes melitus, cara
2. Menyertakan pasien dalan membuat rencana pencegahannya dan cara perawatan luka
pengajaran dimulai dengan menetapkan
tujuan dan tujuan belajar di awal sesi O: Pasien tampak Pasien tampak mengangukkan
3. Melibatkan pasien dalam menuliskan hasil kepala pertanda pasien mengerti apa yang
spesifik untuk sesi pengajaran seperti disampaikan
 mengidentifikasi apa yang paling penting - Hasil TTV:
untuk dipelajari dari sudut pandang dan gaya S: 36,0°C
hidup pasien TD:110/80 mmHg
4. Memberikan penjelasan dan demonstrasi N: 76X/menit
yang jelas, menyeluruh dan mudah di RR:20X/menit
mengerti
5. Memberikan informasi dengan A: Masalah kurang pengetahuan teratasi
menggunakan media
P: Intervensi 1-4 dihentikan
Catatan perkembangan 24 April 2021
Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam :
Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis komprehensif termaksud
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas S: Pasien mengatakan
dan faktor predisposisi (PQRST) - P : Luka pada kaki akibat penyakit
2. Mengobeservasi reaksi nonverbal dari diabetes tipe II
ketidaknyamanan - Q : pasien mengatakan nyeri seperti
3. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam ditusuk-tusuk dan terbakar
dan tehnik distraksi - R : Pasien mengatakan luka disekitar
4. Pemberian therapy obat IV kaki kanan di area betis
- Antrain 500 mg/ 8 jam - S : Skala nyeri 4
- Ceftriaxon 1gr/ 12 jam - T : pasien mengatakan nyeri dirasakan
setiap 15 menit sekali
O:
- Saat di bersihkan luka pasien tampak
menahan sakit
- Hasil TTV:
SH: 36,5°C
TD:110/60 mmHg
N: 70X/menit
RR:24X/menit

A: Masalah nyeri akut belum teratas

P: Intervensi 1-4 dilanjutkan

1. Mengidentifikasi status nutrisi S: pasien mengatakan

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari 2. Memonitor asupan nutrisi (makanan) - sering makan sedikit tapi sering dan
3. Memonitor BB makan makanan dari RS.
kebutuhan tubuh b/d mual muntah
4. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi
 sering - Saat makan masih sering rasa mual
5. Menganjurkan pasien diit yang
diprogramkan O: Pasien tampak
6. Pemberian thrapy obat IV - Lemah
- Ondansentron 4 mg/ 8 jam - BB 45 kg
- Omeprazole 40 mg/ 12 jam - Hasil TTV:
SH: 37,0°C
TD:110/80 mmHg
N: 67X/menit
RR:20X/menit

A: Masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi

P: Intervensi 1-5 di lanjutkan

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S:Pasien mengatakan

Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan fisik lainnya - Aktivitas di bantu keluarga
2. Mengidentifikasi toleransi fisik dalam dikarenakan belum bisa melakukan
melalukan ambulasi aktivitas secara mandiri
3. Memfasilitasi melakukan ambulasi
4. Melibatkan keluarga untuk membantu O: Pasien tampak
pasien dalam melakukan ambulasi - Lemah
5. Menganjurkan ambulasi sederhana yang di - Braktivitas di bantu keluarga
lakukan - BB 46 kg
6. pemberian therapy obat iv - Hasil TTV:
- Antrain 500 mg/ 8 jam SH: 37,2°C
TD:130/90 mmHg
N: 80X/menit
RR:20X/menit
 A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi

P: Intervensi 1-5 di lanjutkan

1. Mengatur posisi pasien S: Pasien dapat menyebutkan tanda-tanda

Kerusakan integritas kulit b/d ulkus 2. Membersihkan luka mnggunakan tehnik adanya infeksi
septik dan antiseptik
diabetikum
3. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang O: Pasien tampak
tanda-tanda dan gejala infeksi - Menahan kesakitan saat luka
4. Pemberian therapy obat IV dibersihkan
- Ceftriakson 1gr/ 12 jam - Pasien tampak lemah
- Antrain 500 mg/ 8 jam - Tidak tampak adanya tanda-tanda
infeksi
- Hasil TTV:
SH: 37,2°C
TD:130/90 mmHg
N: 80X/menit
RR:20X/menit

A: Masalah gangguan integritas kulit belum

teratasi

P: Intervensi 1-4 dilanjutkan

1. Memberikan lingkungan yang tenang dan S:Pasien mengatakan sudah mengerti tentang
Kurang pengetahuan b/d kurang paparan nyaman penyakit diabetes melitus, cara
2. Menyertakan pasien dalan membuat rencana pencegahannya dan cara perawatan luka
informasi kesehatan. pengajaran dimulai dengan menetapkan
 tujuan dan tujuan belajar di awal sesi O: Pasien tampak Pasien tampak mengangukkan
3. Melibatkan pasien dalam menuliskan hasil kepala pertanda pasien mengerti apa yang
spesifik untuk sesi pengajaran seperti disampaikan
mengidentifikasi apa yang paling penting - Hasil TTV:
untuk dipelajari dari sudut pandang dan gaya S: 36,0°C
hidup pasien TD:110/80 mmHg
4. Memberikan penjelasan dan demonstrasi N: 76X/menit
yang jelas, menyeluruh dan mudah di RR:20X/menit
mengerti
5. Memberikan informasi dengan A: Masalah kurang pengetahuan teratasi
menggunakan media
P: Intervensi 1-4 dihentikan