ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DIABETIKUM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great imitator karena penyakit ini dapat
mengenai semua organ tubuh seperti otak (stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata, kaki (gangren
diabetik). Gejala DM dapat timbul perlahan-lahan sehingga pasien tidak menyadari adanya
perubahan pada dirinya seperti minum menjadi lebih banyak (polidipsi), buang air kecil lebih sering
(poliuri), makan lebih banyak (polifagi) ataupun berat badan menurun tanpa sebab yang jelas
(Armstrong, 2007).
Pada penyandang diabetes melitus (DM) dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan
semua tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat pembuluh darah
kecil (mikro faskuler). Pada pembuluh darah besar, menisfestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi
pada pembuluh darah serebral, jantung (penyakit jantung koroner) dan pembuluh darah perifer
(tungkai bawah). Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebihan terhadap infeksi dengan
akibat mudahnya terjadi infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi kaki, yang kemudian
dapat berkembang menjadi ulkus/gangren diabetes (Sudoyo,2009).
Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang terjadi
pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya (Grace & Borley,
2005).
Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2010, pasien diabetes mellitus tipe
2 (kronis) di Indonesia naik dari 8,4 juta pada 2000 menjadi 21,3 juta tahun 2010. Sedangkan  
International Diabetes Federation memperkirakan pada 2030 jumlah penderita diabetes di seluruh
dunia mencapai 450 juta orang (Mayfield, 2007).

B.  Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui asuhan keperawatan klien dengan
gangrene (ulkus kaki diabetik).

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A.    Definisi Kaki Diabetik
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk
akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai.
 Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang terjadi
pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya.
Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus (Sudoyo, 2009). Masalah
khusus pada pasien ini adalah berkembangnya ulkus pada kaki dan tungkai bawah. Ulkus terutama
terjadi karena distribusi tekanan abnormal sekunder karena neuropati diabetik. Kemungkinan lain
ulkus diawali pemakaian sepatu yang tidak pas dan tertusuk benda asing seperti jarum dan paku
pada pasien dengan defisit sensori yang menghalangi pasien mengalami nyeri (Isselbacher, 2000).

B.     Anatomi Fisiologi

Pankreas adalah kelenjar berwarna merah muda keabuan dengan panjang 12 – 15 cm dan
tranversal membentang pada dinding abdomen posterior dibelakang lambung, kelenjar inilah yang
mengekresikan insulin melalui pulau langerhans yang berada dalam kelenjar pankreas. Didalam
kelenjar pankreas terdapat sel beta yang menghasilkan insulin, didalam penkreas mengandung lebih
kurang 100.000 pulau langerhans dan tiap pulau berisi 100 sel beta. Selain itu pankreas juga terdapat
sel alfa, yang bekerja sebaliknya insulin, sel ini menghasilkan glukagon yang berfungsi untuk
meningkatkan gula darah.
Insulin adalah suatu hormon yang menurunkan kadar gula darah dengan meransang perubahan
glukosa menjadi glukagen untuk disimpan dan dengan meningkatkan ambilan glukosa selular. Insulin
berfungsi memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengobservasi dan menggunakan glukosa serta
lemak. Asupan glukosa yang terdapat dalam darah dihasilkan dari pemecahan karbohidrat dalam
berbagai bentuk termasuk monosakarida dan unit-unit kimia yang komplek, disakarida dan
polisakarida. Karbohidrat dikosumsi didalam tubuh dan dipecahkan menjadi monosakarida
kemudian diserap dalam tubuh melalui duodenum dan jejunum proksimal.
(Evelyn, 2003)

C.    Etiologi Kaki Diabetik

Adapun etiologi dari kaki diabetik adalah sebagai berikut:
1.      Suplay darah kurang. Jika sirkulasi terhambat akibat pembuluh darah menyempit, kaki menjadi
kurang peka terhadap gangguan seperti udara dingin, infeksi, atau luka.
2.      Neuropati adalah kondisi kerusakan saraf akibat tingginya tingkat kadar gula darah sehingga terjadi
gejala kesemutan, nyeri, dan akhirnya mati rasa pada kaki dan tungkai (Sustrani dkk, 2006).
Neuropati merupakan salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada penderita diabetes melitus
yang menyebabkan penderita beresiko mengalami kaki diabetes (Sudoyo dkk, 2009). Hiperglikemia
pada penderita diabetes melitus menyebabkan kerusakan pada saraf (Sudoyo dkk, 2009). Kerusakan
pada saraf membuat kaki kurang peka terhadap rasa sakit dan suhu. Jika kaki seseorang menjadi
 kurang peka, memungkinkan orang tersebut tidak mengetahui bila terjadi luka atau infeksi sehingga
memperparah luka jika tidak segera diobati (Suriadi, 2004).
3.      Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan
terhadap infeksi . Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih untuk membunuh kuman
berkurang pada kondisi kadar gula darah diatas 200mg%.

D.    Manifestasi Klinik

1.   Umumnya pada daerah plantar kaki
2.   Kelainan bentuk kaki; deformitas kaki
3.   Berjalan yang kurang seimbang
4.   Adanya fisura dan kering pada kulit
5.   Pembentukan kalus pada area yang tertekan
6.   Tekanan nadi pada area kaki kemungkinan normal
7.   ABI normal
8.   Luka biasanya dalam dan berlubang
9.   Sekeliling kulit dapat terjadi selulitis
10.  Hilang atau berkurangnya sensasi nyeri
11.  Xerosis (keringnya kulit kronik)
12.  Hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis
13.  Eksudat yang tidak begitu banyak
14.  Biasanya luka tampak merah
Gejala permulaannya adalah parestesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan atau peningkatan
kepekaan) dan rasa terbakar (khususnya pada malam hari) dan bertambah lanjutnya kaki merasa
mati rasa. Di samping itu, penurunan fungsi proprioseptif (kesadaran terhadap postur serta gerakan
tubuh dan terhadap posisi serta berat benda yang berhubungan dengan tubuh) dan penurunan
sensibilitas terhadap sentuhan ringan dapat menimbulkan gaya berjalan yang terhuyung-huyung.
Penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita kaki diabetes beresiko untuk mengalami
cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Brunner, 2001).

E.     Patofisiologi
Penyakit neuropati dan vaskular adalah faktor utama yang mengkontribusi terjadinya luka.
Masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetik terkait dengan adanya pengaruh pada saraf
yang terdapat pada kaki. Pasien dengan diabetik juga mengalami gangguan pada sirkulasi. Efek
sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf yang sering disebut neuropati dan
berdampak pada sistem saraf autoimun yang mengontrol fungsi otot-otot halus, kelenjar dan organ
viseral. Gangguan pada saraf autonomi pengaruhnya adalah terjadi perubahan tonus otot yang
 menyebabkan abnormalnya aliran darah, dengan demikian kebutuhan akan nutrisi dan oksigen
maupun pemberian antibiotik tidak mencukupi atau tidak dapat mencapai jaringan perifer, dan atau
untuk kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut. Efek pada autonomi neuropati ini akan
menimbulkan kulit menjadi kering, anhidrosis yang memudahkan kulit menjadi rusak dan luka yang
sukar sembuh, dan dapat menimbulkan infeksi dan mengkontribusi untuk terjadinya gangren.
Dampak lain adalah karena adanya neuropati perifer yang mempengaruhi pada saraf sensori dan
sistem motor yang menyebabkan hilangnya sensasi rasa nyeri, tekanan dan perubahan temperatur.

F.     Klasifikasi
Menurut Edmond 2004-2005 dalam Sudoyo (2009) klasifikasi kaki diabetes berdasarkan pada
perjalanan alamiah kaki diabetes terbagi menjadi 6 stage, yaitu:
1.   Stage 1= normal foot
tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”
2.   Stage 2 = High Risk Foot
ulkus superfisial terbatas pada kulit
3.   Stage 3 = Ulcerated foot
ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang
4.   Stage 4 = Infected foot
abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
     5.   Stage 5 = Necrotic foot
gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis

6.   Srage 6 = Unsalvable foot

gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Untuk stage 1 dan stage 2, peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya dapat
dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrist/chiropodist maupun oleh dokter
umum atau dokter keluarga.
Stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang
lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik. Untuk stage 5, apalagi 6 jelas
merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat,
dimana harus ada dokter bedah, terutamanya dokter ahli bedah vaskuler atau ahli bedah plastik dan
rekonstruksi (Sudoyo, 2009)
Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya iskemik yang
dimodifikasi oleh Brodsky dara klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner, yaitu:
 Kedalaman luka Defenisi
0 Kaki berisiko, tanpa ulserasi
1 Ulserasi superficial, tanpa infeksi
2 Ulterasi yang dalam sampai mengenai tendon
3 Ulserasi yang luas/ abses

Luas daerah iskemia Defenisi

A Tanpa iskemia
B Iskemia tanpa gangrene
C Patial gangrene
D Complete foot gangrene
(Handaya, 2009)

G. Evaluasi Diagnostik (Pemeriksaan Penunjang)

1.      Gula darah meningkat: 200-1000 mg/dl atau lebih.
2.      Aceton plasma: positif secara mencolok
3.      Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol
4.      Osmolalitas serum: <330 dl="" mos="" span="">
5.      Elektrolit
•   Natrium: Meningkat / menurun
•   Kaium: Normal/meningkat
•   Fosphor: Lebih sering meninggi
•   GDA: Biasanya menunjukkan pH rendah dan menurun pada HCO3 dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
•   Darah:
–  Trombosit darah: H+ mungkin meninggi (dehidrasi)
–  Ureum kreatinin: Meningkat atau normal
Insulin darah: Pada tipe I mungkin menurun atau tidak ada. Pada tipe II mungkin normal.
•      Urin
–  Gula dan aseton +, berat jenis menurun.
–        Kultur dan sensivitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih.
H.    Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
1.   Medis
Menurut Soegondo (2006), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus
meliputi:
a.    Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1)   Pemicu sekresi insulin.
2)   Penambah sensitivitas terhadap insulin.
3)   Penghambat glukoneogenesis.
4)   Penghambat glukosidase alfa.
b.   Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1)   Penurunan berat badan yang cepat.
2)   Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3)   Ketoasidosis diabetik.
4)   Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
c.    Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian
dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
2.   Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan antibiotika
atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan
antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1:500 mg dan penutupan ulkus
dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh
terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus
adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya
adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan
Ulkus Diabetik:
a.    Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur
makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan
menurunkan kadar lemak.
b.   Latihan
 Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa
darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar
insulin.
c.    Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada penderita
diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.

I.       Pemeriksaan Sensitifitas Kaki DM

1.    Monofilamen
Pemeriksaan dengan monofilamen ini adalah untuk mengevaluasi tekanan sensasi pada kaki
pasien dengan diabetes. Cara melakukan pemeriksaan monofilamen adalah dengan memberikan
sentuhan nilon monofilamen pada sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal
dan tumit) dan sisi dorsal.
Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk
mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati
sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan
nilon monofilamen (Suriadi, 2004).
2.      Refleks Hammer
Reflex Hammer/palu refleks adalah alat medis yang digunakan oleh dokter untuk menguji refleks
tendon dalam/lutut. Pengujian refleksitas pasien merupakan bagian penting dari pemeriksaan fisik
neurologis untuk mendeteksi kelainan pada sistem saraf pusat atau perifer.
Cara pemeriksaan reflek hammer adalah sebagai berikut:
a. Pasien tidur terlentang atau duduk.
b. Bila pasien tidur terlentang pemeriksa berdiri dan bila pasien duduk pemeriksa jongkok disisi kiri
pasien.
c. Bila pasien tidur terlentang lutut fleksi 90 derajat dan disilangkan diatas kaki berlawanan, bila pasien
duduk kaki menggelantung bebas.
d.Pergelangan kaki dorsofleksikan dan tangan kiri pemeriksa memegang/ menahan kaki pasien.
 e. Carilah tendon achiles diantara 2 cekungan pada tumit yang terasa keras dan makin tegang bila
posisi kaki dorsofleksi.
f.  Ayunkan refleks hammer diatas tendon achiles.

3.      Pemeriksaan biotesiometer

Biotesiometer merupakan instrumen yang dirancang untuk mengukur sederhana dan akurat
ambang apresiasi getaran pada subyek manusia. Biotesiometer digunakan sebagai alat penelitian di
penyakit saraf banyak. Pada dasarnya Biotesiometer adalah sebuah “garpu tala listrik” yang
amplitudonya dapat diatur untuk setiap tingkat yang telah ditentukan atau yang amplitudonya dapat
ditingkatkan secara bertahap sampai ambang sensasi getaran tercapai.
Sebaliknya, amplitudo dapat diturunkan sampai getaran tidak terlihat lagi dilihat.
Biotesiometer tidak hanya jauh lebih unggul garpu tala dalam akurasi, namun akan mendeteksi
perubahan neurologis yang tidak diungkapkan dengan garpu tala.

J.      Prosedur Perawatan Luka Kaki Diabetik

Peralatan
-        Nampan balutan balutan steril (gunting, forsep, bantalan kasa jika perlu)
-        Balutan kasa steril
-        Mangkok steril
-        Plaster 2 inchi
-        Sarung tangan steril
-        Sarung tangan bersih
-        Handuk atau alas linen
-        Bola kapas dan lidi kapas (jika perlu)
-        Salin irigasi atau air steril
-        Swab iodin povidon (betadin)
-        Salep bakterio statik
 -        Kantong kertas, kantong plasik

Tujuan
1.    Menghilangkan sekresi yang tera kumulasi dan jaringan mati dari luka atau tempat
insisi.
2.    Menurunkan pertumbuhan mikroorganisme pada luka atau tempat insisi.
3.    Meningkatkan penyembuhan luka
No Tindakan Rasional
1 Cuci tangan dan atur peralatan Menurunkan perpindahan mikroorganisme
Meningkatkan efisiensi

2 Jelaskan prosedur dan bantuan yang Menurunkan ansietas

diminta dari klien Meningkatkan kerjasama

Kaji tingkat nyeri klien dan tunggu sampai Menurunkan ketidaknyamanan karena
medikasi menunjukkan efeknya, sebelum penggantian balutan
prosedur dimulai

3 Tempatkan alat-alat di samping tempat Memudahkan penatalaksanaan steril dan

tidur dekat area luka. benda-benda
Siapkan alat-alat:
-    Tempatkan alat-alat disamping tempat -    Mempercepat tindakan
tidur

-    Plaster kantong kertas atau kantong -    Mempermudah pembuangan sisa bahan yang
sampah di samping tempat tidur. terkontaminasi

-    Buka sarung tangan steril menggunakan

bagian dalam kemasan sarung tangan
sebagai area steril.

-    Buka kemasan kasa dan jatuhkan

beberapa kasa ke dalam area steril, -    Memfasilitasi penggunaan bahan tanpa
biarkan sisa kasa dalam wadah plastik. kontaminasi
 -    Buka nampan balutan dan mangkok.

-    Buka cairan dan basahi dua kasa dengan

salin normal dalam wadah plastik dan
basahi 4 kasa dengan betadin. -    Memungkinkan kasa dalam keadaan basah

-    Buka swab betadin, jika digunakan, untuk

memajankan ujung lidi plastik.

-    Tempatkan beberapa lidi kapas steril dan

bola kapas pada area steril

Gunakan sarung tangan bersih -    Mencegah perpindahan organisme dari

tempat tidur ke benda

Tempatkan handuk atau alas di bawah Menghindari kontaminasi

4 area luka

Kendurkan plaster dengan menarik ke Menjaga kebersihan alas kasur

5 arah luka dan lepaskan balutan yang
kotor, perhatikan penampilan balutan dan
luka. Basahi balutan dengan salin normal Memungkinkan observasi luka dan
6 jika melekat pada luka dan kemudian tarik memajankan tempat untuk pembersihan
dengan perlahan

Masukkan balutan kotor dalam kantong

kertas.

Buang sarung tangan dan cuci tangan. Menghindari kontaminasi

7

Gunakan sarung tangan steril (jika perlu) Mencegah penyebaran mikroorganisme

8
Ambil balutan yang dibasahi salin dengan
forsep dan bentuk swab besar
9
Gunting dan buang jaringan mati yang
terdapat pada luka
10
Bersihkan debris dan drainase dari luka,
dengan menggerakkan swab dari bagian Memudahkan terbentuknya jaringan baru
11 tengah ke luar dan gunakan swab baru
untuk setiap area yang dibersihkan, buang
swab lama menjauhi benda steril Mencegah kontaminasi luka oleh organisme
12 permukaan kulit
Usap luka dengan swab yang dibasahi Mempertahankan sterilitas alat-alat
betadin, mulai dari bagian tengah luka ke
luar, buang forsep

Oleskan saleb bakterio statik pada area

luka Mengurangi pemindahan mikroorganisme
13 Menghindari kontaminasi silang
Letakkan balutan di atas luka sampai luka
tertutup rapat
Mencegah pertumbuhan bakteri pada luka
14 Tempel plaster pada kasa yang menutup
luka.
Memungkinkan udara mencapai luka
15 Buang sarung tangan dan cuci tangan

Memberikan fiksasi
16 Posisikan klien untuk kenyamanan

Catat tanggal dan waktu penggantian Mencegah penyebaran mikroorganisme

17 balutan
 Memberika kenyamanan pada klien
18
Dokumentasi
19

Sumber: Johnson (2005)

K.    Pencegahan komplikasi yang dapat dilakukan

1.    Gagal ginjal kronik
a)    Pengendalian kadar gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes).
b)   Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam). Pembatasan asupan garam adalah
4 sampai 5 gram/hari.
c)    Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein). Asupan protein hingga 0,8
g/kg/bb/hari.
d)   Mengendalikan kadar lemak dan mengurangi obesitas
e)    Melakukan gaya hidup yang sehat meliputi olahraga rutin, diet, menghentikan
merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang dianjurkan
adalah berjalan 3 sampai 5 km/hari dengan kecepatan sekitar 10 sampai 12
menit/km, 4 sampai 5 kali seminggu.

2.      Retinophaty
a)    Lakukan pemeriksaan mata setiap setahun sekali atau lebih sering lagi oleh dokter spesialis mata
yang harus dimulai 5 tahun sesudah diagnosis diabetes tipe I ditegakkan atau pada tahun ketika
diagnosis diabetes tipe II ditegakkan.
b)   Lakukan terapi laser dini disertai dengan pengendalian glukosa dan tekanan darah yang baik dapat
mencegah kehilangan penglihatan akibat retinopati.
c)    Kenali gejala hipoglikemia dan hiperglikemia sebagai dua keadaan yang menyebabkan penglihatan
kabur.

3.      Cardiovaskuler
a)    Pengendalian kadar glukosa darah dalam tingkat normal atau mendekati normal melalui terapi
insulin.
b)   Menjaga status gizi.
c)    Menjaga kadar kolesterol.
d)   Pola hidup sehat.
e)    Menjaga tekanan darah.

L.     Kolaborasi
Berikan diet kira-kira 60% karbohidrat, 20% protein, dan 20% lemak dalam penataan makan/
pemberian makanan tambahan. Kompleks karbohidrat (seperti jagung, wortel, brokoli, buncis
gandum, dan lain-lain) menurunkan kadar glukosa/ kebutuhan insulin, menurunkan kadar kolesterol
darah dan meningkatkan rasa kenyang. Pemasukan makanan akan dijadwalkan sesuai karakteristik
insulin yang spesifik (misal efek puncaknya) dan respon pasien secara individual. Catatan : makanan
tambahan dari kompleks karbohidrat terutama sangat penting (jika insulin diberikan dalam dosis
terbagi) untuk mencegah hipoglikemia selama tidur (Doenges, 2000).
Daftar menu makanan seimbang bagi pasien kaki diabetes
Makanan seimbang akan membantu mengontrol diabetes dan menjamin pengobatan berjalan
efektif. Tabel di bawah ini berisi contoh makanan yang sebaiknya dikonsumsi.
Sarapan Makanan Ringan
1.      Susu krim atau semi krim 1.      Roti, pasta, atau kentang dengan isi rendah
2.      Pemanis buatan sebagai pangganti gula lemak, seperti seiris daging, kacang-kacangan,
3.      Sereal kaya akan serat keju rendah lemak, atau ikan kalengan
4.      Roti dari beras atau tepung 2.      Buah segar atau kalengan dengan jus alami
5.      Mentega tak jenuh atau low fat 3.      Sayuran atau salad
6.      Selai dengan sedikit gula
7.      Buah
Makanan Utama Kue-Kue Diantara Waktu Makan
1.      Makanan dari tepung, kentang, pasta, nasi,
1.      Hindari makan terlalu banyak kue-kue jika ingin
atau roti mengurangi berat tubuh, dan menggantinya
2.      Sedikitnya dua porsi sayuran, dan termasuk dengan buah
kacang polong dan kacang-kacangan sesering
2.      Roti panggang dengan isi rendah lemak
mungkin 3.      Semangkuk sereal atau bubur
3.      Seporsi kecil daging iris atau ikan tanpa lemak,
4.      Keripik rendah lemak
dang hindari digoreng 5.      Biskuit tawar
4.      Buah segar atau kalengan dalam jus alami,
tidak manis, jeli tidak manis
5.      Yogurt tanpa lemak
Sumber: Bilous, (2008)
M.   Diagnosa dan Intervensi Keperawatan yang Mungkin Muncul secara Teoritis
1.      Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gangren kaki diabetik
menurut Ismail (2008) adalah sebagai berikut:
a.       Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/ menurunnnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
b.      Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstremitas.
c.       Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
d.      Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
e.       Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan
yang tidak adekuat.
f.       Potensial terjadinya penyebaran infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
g.      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
h.      Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
i.        Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

2.      Intervensi
No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1 Gangguan TJ: mempertahankan 1.    Ajarkan pasien 1. Dengan mobilisasi
perfusi jaringan
sirkulasi perifer tetap untuk melakukan meningkatkan sirkulasi
b.d
menurunnya normal mobilisasi darah
aliran darah ke
KH: 2.    Ajarkan tentang
daerah gangren
akibat adanya 1.   Denyut nadi perifer faktor-faktor yang 2. Meningkatkan dan
obstruksi
teraba kuat dan reguler dapat meningkatkan melancarkan aliran
pembuluh
darah 2.   Warna kulit disekitar aliran darah: darah sehingga tidak
luka tidak tinggikan kaki sedikit terjadi oedema.
pucat/sianosis lebih rendah dari
3.   Kulit sekitar luka teraba jantung (posisi
hangat elevasi pada waktu
4.   Oedem tidak terjadi istirahat), hindari
dan luka tidak penyilangan kaki,
bertambah parah hindari penggunaan
5.   Sensorik dan motorik bantal di belakang
membaik lutut dan
sebagainya, hindari
 balutan ketat
3.    Ajarkan tentang 3. Kolesterol tinggi dapat
modifikasi faktor- mempercepat
faktor resiko berupa: terjadinya
hindari diet tinggi arterosklerosis,
kolesterol, teknik merokok dapat
relaksasi, menyebabkan
menghentikan terjadinya
kebiasaan merokok, vasokontriksi
dan penggunaan pembuluh darah,
obat vasokontriksi. relaksasi untuk
mengurangi efek stres.

4. Pemberian vasodilator
akan meningkatkan
4.    Kolaborasi dengan
dilatasi pembuluh
tim kesehatan lain
darah sehingga perfusi
dalam pemberian
jaringan dapat
vasodilator,
diperbaiki, sedangkan
pemeriksaan gula
pemeriksaan gula
darah secara rutin
darah secara rutin
dan terapi oksigen.
dapat mengetahui
perkembangan dan
keadaan pasien, terapi
oksigen untuk
memperbaiki
oksigenisasi daerah
ulkus/gangren
2 Ganguan TJ: Tercapainya proses 1.   Kaji luas dan 1.   Pengkajian yang tepat
integritas
penyembuhan luka. keadaan luka serta terhadap luka dan
jaringan
berhubungan KH: proses proses penyembuhan
dengan adanya
1.   Berkurangnya oedema penyembuhan. akan membantu
gangren pada
ekstrimitas. sekitar luka. dalam menentukan
2.   Pus dan jaringan tindakan selanjutnya.
berkurang 2.   Merawat luka dengan
3.   Adanya jaringan 2.   Rawat luka dengan teknik aseptik, dapat
granulasi. baik dan benar : menjaga kontaminasi
4.   Bau busuk luka membersihkan luka luka dan larutan yang
berkurang.
secara abseptik iritatif akan merusak
 menggunakan jaringan granulasi
larutan yang tidak tyang timbul,
iritatif, angkat sisa sisa balutan jaringan
balutan yang nekrosis dapat
menempel menghambat proses
pada luka dan granulasi.
nekrotomi jaringan
yang mati. 3.   Insulin akan
menurunkan kadar
3.   Kolaborasi dengan
gula darah,
dokter untuk
pemeriksaan kultur
pemberian insulin,
pus untuk mengetahui
pemeriksaan kultur
jenis kuman dan anti
pus
biotik yang tepat
pemeriksaan gula
untuk
darah pemberian
pengobatan,
anti biotik.
pemeriksaan kadar
gula darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
3. Gangguan rasa Tujuan : Setelah      Kaji tingkat,     untuk mengetahui
nyaman (nyeri) dilakukan tindakan frekuensi, dan reaksi berapa berat nyeri
berhubungan keperawatan selama 4 x nyeri yang dialami yang dialami pasien.
dengan iskemik 24 jam rasa nyeri pasien.
jaringan. hilang/berkurang       Jelaskan pada pasien     pemahaman pasien
Kriteria hasil : tentang sebab-sebab tentang penyebab
a.   Penderita secara verbal timbulnya nyeri. nyeri yang terjadi akan
mengatakan nyeri mengurangi
berkurang atau hilang. ketegangan pasien
b.  Penderita dapat dan memudahkan
melakukan metode atau pasien untuk diajak
tindakan untuk bekerjasama dalam
mengatasi nyeri. melakukan tindakan.
c.  Elspresi wajah klien         Rangsang yang
rileks. berlebihan dari
d.  Tidak ada keringat lingkungan akan
dingin, tanda vital 3.Ciptakan memperberat rasa
dalam batas normal.(S : lingkungan yang nyeri.
 36 – 37,50 C, N: 60 – 80 x tenang.         Teknik distraksi dan
/menit, T : relaksasi dapat
120/80mmHg, RR : 18 – mengurangi rasa nyeri
20 x /menit ). 4.      Ajarkan teknik yang dirasakan pasien.
distraksi dan        Posisi yang nyaman
relaksasi. akan membantu
memberikan
kesempatan pada otot
5.      Atur posisi pasien untuk relaksasi
senyaman mungkin seoptimal mungkin.
sesuai keinginan        Massage dapat
pasien. meningkatkan
vaskulerisasi dan
pengeluaran pus
        Obat-obat analgesik
dapat membantu
6.      Lakukan massage mengurangi nyeri
saat rawat luka . pasien

7.      Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian analgesik.

4 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1.   Kaji dan identifikasi 1.   Untuk mengetahui
mobilitas fisik
mencapai tingkat tingkat kekuatan derajat kekuatan otot-
berhubungan
dengan rasa kemampuan aktivitas otot pada kaki otot kaki pasien.
nyeri pada luka
yang optimal. pasien.
di kaki.
KH: 2.   Pasien mengerti
1.   Pergerakan paien 2.   Beri penjelasan pentingnya aktivitas
bertambah luas. tentang pentingnya sehingga dapat
2.   Pasien dapat melakukan aktivitas kooperatif
melaksanakan aktivitas untuk menjaga kadar dalam tindakan
sesuai dengan gula darah dalam keperawatan.
kemampuan (duduk, keadaan normal.
berdiri, berjalan).
 3.   Rasa nyeri berkurang.
4.   Pasien dapat 3.   Anjurkan pasien 3.   Untuk melatih otot –
memenuhi kebutuhan
untuk otot kaki sehingg
sendiri secara bertahap
sesuai dengan menggerakkan/meng berfungsi dengan baik.
kemampuan.
angkat ekstrimitas
bawah sesui
kemampuan. 4.   Agar kebutuhan
4.   Bantu pasien dalam pasien tetap dapat
memenuhi terpenuhi.
kebutuhannya. 5.   Analgesik dapat
membantu
mengurangi rasa nyeri,
5.   Kerja sama dengan fisioterapi
tim kesehatan lain : untuk melatih pasien
dokter ( pemberian melakukan aktivitas
analgesik ) dan secara bertahap dan
tenaga fisioterapi. benar.
5 Gangguan TJ: Kebutuhan nutrisi 1.   Kaji status nutrisi 1.   Untuk mengetahui
pemenuhan
dapat terpenuhi dan kebiasaan tentang keadaan dan
nutrisi (kurang
dari) KH: makan. kebutuhan nutrisi
kebutuhan
1.   Berat badan dan tinggi pasien
tubuh
berhubungan badan ideal. sehingga dapat
dengan intake
2.   Pasien mematuhi diberikan tindakan
makanan yang
kurang. dietnya. 2.   Anjurkan pasien dan pengaturan diet
3.   Kadar gula darah dalam untuk mematuhi diet yang adekuat.
batas normal.
yang telah 2.   Kepatuhan terhadap
diprogramkan. diet dapat mencegah
komplikasi lebih
3.   Timbang berat lanjut.
badan setiap 3.   Mengetahui
seminggu sekali. perkembangan berat
badan pasien (berat
badan
4.   Identifikasi merupakan salah satu
perubahan pola indikasi untuk
makan. menentukan diet).
4.   Mengetahui apakah
 pasien telah
5.   Kerja sama dengan melaksanakan
tim kesehatan lain program diet yang
untuk pemberian ditetapkan.
insulin dan diet 5.   Pemberian insulin
diabetik. akan meningkatkan
pemasukan glukosa ke
dalam jaringan
sehingga gula darah
menurun,pemberian
diet yang sesuai
dapat mempercepat
penurunan gula darah
dan mencegah
komplikasi.

6 Potensial TJ: menggurangi infeksi 1.   Observasi tanda- 1.   Mengetahui sejauh
terjadinya yang terjadi tanda infeksi dan mana infeksi telah
penyebaran KH: peradangan seperti terjadi.
infeksi b/d 1.   Tanda-tanda infeksi demam, kemerahan,
dengan tidak ada. adanya pus atau
tingginya kadar2.   Tanda-tanda vital luka.
gula darah dalam batas normal (T:
36-37,50C). 2.   Tingkatkan upaya 2.   Mencegah timbulnya
3.   Keadaan luka baik dan pencegahan dengan infeksi silang (infeksi
kadar gula darah melakukan cuci nosokomial)
normal. tangan yang baik
pada semua orang
yang berhubungan
dengan pasien
termasuk pasiennya
sendiri.
3.   Untuk
3.   Kolaborasi Lakukan mengidentifikasi
pemeriksaan kultur organisme sehingga
 dan sensitifitas dapat memilih
sesuai dengan memberikan terapi
indikasi. antibiotik yang
terbaik.
4.   Kolaborasi Berikan 4.   Penanganan awal
obat antibiotik yang dapat membantu
sesuai mencegah timbulnya
sepsis.
7 Cemas Tujuan : setelah 1.Kaji tingkat
1.      Untuk menentukan
berhubungan dilakukan tindakan kecemasan yang tingkat kecemasan
dengan keperawatan selama 3 x dialami oleh pasien. yang dialami pasien
kurangnya 24 jam rasa cemas sehingga perawat bisa
pengetahuan berkurang/hilang. memberikan
tentang Kriteria Hasil : intervensi yang cepat
penyakit. a.    Pasien dapat dan tepat.
mengidentifikasikan 2.      Dapat meringankan
sebab kecemasan. 2.      Beri kesempatan beban pikiran pasien
b.  Emosi stabil, pasien pada pasien untuk
tenang mengungkapkan rasa
3.      Agar terbina rasa
c.   Istirahat cukup. cemasnya. saling percaya antar
. perawat-pasien
3.      Gunakan sehingga pasien
komunikasi kooperatif dalam
terapeutik. tindakan
keperawatan.

4.      Informasi yang

akurat tentang
penyakitnya dan
4.      Beri informasi keikutsertaan pasien
yang akurat tentang dalam melakukan
proses penyakit dan tindakan dapat
anjurkan pasien mengurangi beban
untuk ikut serta pikiran pasien.
 dalam tindakan
keperawatan. 5.      Sikap positif dari
timkesehatan akan
5.      Berikan membantu
keyakinan pada menurunkan
pasien bahwa kecemasan yang
perawat, dokter, dan dirasakan pasien.
tim kesehatan lain
selalu berusaha
memberikan
pertolongan yang
6.      Pasien akan merasa
terbaik dan lebih tenang bila ada
seoptimal mungkin. anggota keluarga yang
6.      Berikan menunggu.
kesempatan pada
keluarga untuk
7.      lingkungan yang
mendampingi pasien tenang dan nyaman
secara   bergantian. dapat membantu
mengurangi rasa
7.      Ciptakan cemas pasien.
lingkungan yang
tenang dan nyaman.

8 Gangguan Tujuan : setelah1.Kaji perasaan/persepsi

1.      Mengetahui adanya
gambaran diri
dilakukan tindakan pasien tentang rasa negatif pasien
berhubungan
dengan keperawatan selama 4 x perubahan terhadap dirinya.
perubahan
24 jam Pasien dapat gambaran diri
bentuk salah
satu anggota menerima perubahan berhubungan
tubuh
bentuk salah satu dengan keadaan
anggota tubuhnya secar anggota tubuhnya
positif. yang kurang
Kriteria Hasil : berfungsi secara
a.       Pasien mau normal.
berinteraksi dan2. Lakukan pendekatan
2.      Memudahkan dalm
beradaptasi dengan dan bina hubungan menggali
 lingkungan. Tanpa rasa saling percaya permasalahan pasien.
malu dan rendah diri. dengan pasien.
3.    Tunjukkan rasa
3.      Pasien akan merasa
b.      Pasien yakin akan empati, perhatian dirinya di hargai.
kemampuan yang dan penerimaan      .
dimiliki. pada pasien 4.dapat meningkatkan
4.Bantu pasien untuk kemampuan dalam
mengadakan mengadakan
hubungan dengan hubungan dengan
orang lain orang lain dan
menghilangkan
perasaan terisolasi.

5.    Beri kesempatan5.Untuk mendapatkan

kepada pasien untuk dukungan dalam
mengekspresikan proses berkabung
perasaan kehilangan. yang normal.
6.      Beri dorongan
pasien untuk
berpartisipasi dalam
perawatan diri dan6.Untuk meningkatkan
hargai pemecahan
perilaku yang adiktif
masalah yang
konstruktif dari dari pasien.
pasien.
9 Gangguan pola TJ: Gangguan pola tidur 1.   Ciptakan lingkungan1.   Lingkungan yang
tidur
pasien akan teratasi. yang nyaman dan nyaman dapat
berhubungan
dengan rasa KH: tenang. membantu
nyeri pada luka
1.   Pasien mudah tidur meningkatkan
di kaki.
dalam waktu 30 – 40 2.   Kaji tentang tidur/istirahat.
menit. kebiasaan tidur 2.   mengetahui
2.   Pasien tenang dan pasien di rumah. perubahan dari hal-hal
wajah segar. yang merupakan
3.   Pasien mengungkapkan kebiasaan
dapat beristirahat
pasien ketika tidur
dengan cukup.
akan mempengaruhi
3.   Kaji adanya faktor
 penyebab gangguan pola tidur pasien.
pola tidur yang lain 3.   Mengetahui faktor
seperti cemas, penyebab gangguan
efek obat-obatan pola tidur yang lain
dan suasana ramai. dialami dan dirasakan
pasien.
4.   Anjurkan pasien
untuk menggunakan 4.   Pengantar tidur akan
pengantar tidur dan memudahkan pasien
teknik relaksasi. dalam jatuh dalam
tidur, teknik relaksasi
5.   Kaji tanda-tanda akan mengurangi
kurangnya
ketegangan dan rasa
pemenuhan
kebutuhan tidur nyeri.
pasien.
5.   Untuk mengetahui
terpenuhi atau
tidaknya kebutuhan
tidur
pasien akibat
gangguan pola tidur
sehingga dapat
diambil tindakan yang
tepat.

BAB III
KASUS

A. Uraian Kasus
Seorang laki-laki berusia 42 tahun datang ke RS dengan keluhan kaki kanan membusuk. Keluhan
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu setelah tertusuk paku. Luka berbau, keluar nanah dan
mengeluarkan darah. Awalnya kaki kiri terluka karena tertusuk kayu, namun lama-kelamaan luka
semakin bertambah parah. Riwayat berobat ke puskesmas, diberi obat pil untuk membuat luka
kering, luka sudah dikompres dengan air hangat dan diberi madu ada perubahan pada luka, luka
menjadi agak kering. Berat badan menurun sejak 2 bulan ini. Riwayat sakit diabetes melitus sejak  5
tahun yang lalu. Keluhan dirasakan sering merasa haus, cepat lapar, banyak buang air kecil,
penglihatan kabur sejak 3 tahun yang lalu, kadang merasa kesemutan di tangan dan kaki. Rutin
berobat di Puskesmas dan mendapat obat Glibenclamid. Pada ekstremitas inferior dextra tampak
udem, pedis dextra tampak ulkus, pus dan hiperemis. Pemeriksaan gula darah sewaktu 332 mg/dL,
mata kelihatan cekung dan terlihat lingkaran hitam di sekitar mata, pasien mengalami kesulitan tidur
 sejak dirawat dan anoreksia dan mual. Pasien hanya makan 2-3 sendok. BP: 130/90 mmHg, P:75 x/i,
RR: 26 x/i, T: 36,4 C. Pasien terlihat putus asa dan murung, khawatir dengan keadaannya.

B.  Pengkajian
Data Objektif:
1.   Luka berbau, keluar nanah, dan mengeluarkan darah.
2.   Keluhan kaki kanan membusuk
3.   Ekstremitas inferior dextra tampak udem, pedis dextra tampak ulkus, pus, dan hiperemis.
4.   Gula darah: 332 mg/dL.
5.      Kreatinin : 1,74 mg/dl (Normalnya: 0,6-1,3 )
6.      Hb: 7,7 % (normal:12-16)
7.      Konjungtiva anemis
8.      BB :58 kg (BB awal :63 kg, TB: 160 cm)
9.   Mata kelihatan cekung dan terlihat lingkaran hitam disekitar mata.
10.     BP: 130/90 mmHg .
11.     P: 75 x/i.
12.     RR: 26 x/i.

13.     T: 36,4 .
14.     Pasien terlihat putus asa dan murung, khawatir dengan keadaannya.

Data Subjektif:
1.   Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu karena tertusuk paku.
2.   Awalnya kaki kiri terluka karena tertusuk kayu namun lama kelamaan luka semakin bertambah
parah.
3.   Berat badan menurun sejak dua bulan ini
4.   Klien sering merasa haus, cepat lapar, banyak buang air kecil.
5.   Penglihatan kabur sejak sejak 3 yang lalu.
6.   Pasien mengalami kesulitan tidur sejak dirawatdan anoreksia dan mual.
7.   Kadang-kadang merasa kesemutan pada di tangan dan kaki.
8.   Pasien hanya makan 2-3 sendok.
9.   Rutin berobat di puskesmas dan mendapat obat Glibenclamid.

C. Analisa data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Gangguan perfusi
1.    Keluhan dirasakan sejak Riwayat DM jaringan
satu bulan yang lalu karena
tertusuk paku.
2.    Awalnya kaki kiri terluka Disfungsi endotel
karena tertusuk kayu namun makrovaskuler
lama kelamaan luka semakin
bertambah parah.
Aterosklerosis

Makroangiopati

DO: Penyakit pembuluh

1.    Gula darah: 332 mg/dL. darah kapiler
2.    Keluhan kaki kanan
membusuk
3.    Luka berbau, keluar nanah,
Ulkus
dan mengeluarkan darah.
4.    Kadang-kadang merasa
kesemutan pada di tangan
dan kaki. Gangren
5.    Kreatinin : 1,74 mg/dl
(Normalnya: 0,6-1,3 ) Gangguan perfusi jaringan

2 DS: Neuropati perifer Gangguan mobilitas fisik

1.    Kadang-kadang merasa
Neuropati
kesemutan pada di tangan
sensorik
dan kaki.
DO:
1.    Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra Hilang
tampak ulkus, pus, dan rasa
hiperemis.
2.    Luka berbau, keluar nanah, Trauma : tertusuk paku
 dan mengeluarkan darah.
Ulkus

Gangguan mobilitas fisik

3 DS: Ulkus Gangguan pemenuhan
1.    Pasien mengalami anoreksia nutrisi kurang dari
dan mual. kebutuhan tubuh
2.    Pasien hanya makan 2-3
sendok. Kecemasan Keningkat
3.    Berat badan menurun sejak
dua bulan ini

DO: -Pasien tampak lemah HCL meningkat

-   Hb: 7,7 % (normal:12-16)

-   Konjungtiva anemis
Anoreksia
-   BB :58 kg
(BB awal :63 kg,
TB: 160 cm)

Gangguan Pemenuhan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
4 DS: Gangguan integritas
Hiperglikemia
1.    Keluhan kaki kanan jaringan
membusuk.
2.    Keluhan dirasakan sejak Aterosklerosis

satu bulan yang lalu karena

tertusuk.paku. Nutrisi dan oksigen tidak

3.    Kadang-kadang merasa sampai ke jaringan perifer

kesemutan pada di tangan

dan kaki.

Gangguan integritas
 DO: jaringan
1.    Luka berbau, keluar nanah,
dan mengeluarkan darah.
2.    Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra
tampak ulkus, pus, dan
hiperemis.
3.    Gula darah: 332 mg/dL.

5 DO : Insulin menurun Infeksi

1.    Luka berbau, keluar nanah,
dan mengeluarkan darah.
Sel PNM
2.    Ekstremitas inferior dextra
tidak
tampak udem, pedis dextra
bekerja
tampak ulkus, pus, dan
dengan baik
hiperemis.

DS:
1.    Keluhan kaki kanan
Fagositosis
membusuk
Lambat terjadi
2.    Keluhan dirasakan sejak
satu bulan yang lalu karena
tertusuk paku. Infeksi
3.    Awalnya kaki kiri terluka
karena tertusuk kayu namun
lama kelamaan luka semakin
bertambah parah.
6 DO: Hiperglikemi Gangguan pola tidur
1.    Ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra
tampak ulkus, pus, dan
hiperemis. Glukosoria

2.    Mata kelihatan cekung dan

terlihat lingkaran hitam
Diaresis
 disekitar mata. osmotik
DS:
1.    Keluhan kaki kanan
membusuk
Poliuria
2.    Awalnya kaki kiri terluka
polidipsi
karena tertusuk kayu namun
lama kelamaan luka semakin
bertambah parah.
3.    Pasien mengalami kesulitan
gengguan
tidur sejak dirawat.
pola tidur

D.  Diagnosa Keperawatan

1.    Gangguan perfusi jaringan b.d menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah
2.    Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
3.    Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
4.    Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
5.    Infeksi b.d perlukaan, luka yang sukar sembuh, dan gangguan pada autonomi neuropati
6.    Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki

E.  Asuhan keperawatan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional

keperawatan
1 Gangguan TJ: mempertahankan 1.    Ajarkan pasien untuk 1.  Dengan
perfusi
sirkulasi perifer tetap melakukan mobilisasi mobilisasi
jaringan b.d
menurunnya normal meningkatkan
aliran darah
KH: sirkulasi darah
ke daerah
gangren 1.    Denyut nadi perifer 2.    Ajarkan tentang
akibat adanya
teraba kuat dan reguler faktor-faktor yang 2.  Meningkatkan
obstruksi
pembuluh 2.    Warna kulit disekitar dapat meningkatkan dan melancarkan
darah
luka tidak pucat/sianosis aliran darah: tinggikan aliran darah
3.   Kulit sekitar luka teraba kaki sedikit lebih sehingga tidak
hangat rendah dari jantung terjadi oedema.
4.   Oedem tidak terjadi dan (posisi elevasi pada
luka tidak bertambah waktu istirahat),
parah hindari penyilangan
5.   Sensorik dan motorik
membaik
kaki, hindari
penggunaan bantal di
belakang lutut dan
sebagainya, hindari
balutan ketat

3.    Ajarkan tentang

modifikasi faktor- 3. Kolesterol tinggi
faktor resiko berupa: dapat
hindari diet tinggi mempercepat
kolesterol, teknik terjadinya
relaksasi, arterosklerosis,
menghentikan merokok dapat
kebiasaan merokok, menyebabkan
dan penggunaan obat terjadinya
vasokontriksi. vasokontriksi
pembuluh darah,
relaksasi untuk
mengurangi efek
4.    Kolaborasi dengan stres.
tim kesehatan lain
dalam pemberian
vasodilator, 4. Pemberian
pemeriksaan gula vasodilator akan
darah secara rutin meningkatkan
dan terapi oksigen. dilatasi
pembuluh darah
sehingga perfusi
jaringan dapat
diperbaiki,
sedangkan
pemeriksaan gula
darah secara
rutin dapat
mengetahui
perkembangan
dan keadaan
pasien, terapi
oksigen untuk
memperbaiki
oksigenisasi
daerah
 ulkus/gangren
2 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1.    Kaji dan identifikasi 1.    Untuk
mobilitas fisik
mencapai tingkat tingkat kekuatan otot mengetahui
berhubungan
dengan rasa kemampuan aktivitas pada kaki pasien. derajat kekuatan
nyeri pada
yang optimal. otot-otot kaki
luka di kaki.
KH: 2.    Beri penjelasan pasien.
1.    Pergerakan paien tentang pentingnya
bertambah luas. melakukan aktivitas 2.    Pasien mengerti
2.    Pasien dapat untuk menjaga kadar pentingnya
melaksanakan aktivitas gula darah dalam aktivitas sehingga
sesuai dengan keadaan normal. dapat kooperatif
kemampuan (duduk, dalam tindakan
berdiri, berjalan). keperawatan.
3.    Rasa nyeri berkurang. 3.   Untuk melatih
4.    Pasien dapat memenuhi3.    Anjurkan pasien otot – otot kaki
kebutuhan sendiri secara
untuk sehingg berfungsi
bertahap
sesuai dengan menggerakkan/meng dengan baik.
kemampuan.
angkat ekstrimitas
bawah sesui
kemampuan. 4.   Agar kebutuhan
pasien tetap
4.    Bantu pasien dalam dapat terpenuhi.
memenuhi 5.   Analgesik dapat
membantu
kebutuhannya.
mengurangi rasa
nyeri, fisioterapi
untuk melatih
pasien
5.    Kerja sama dengan melakukan
tim kesehatan lain : aktivitas secara
dokter ( pemberian bertahap dan
analgesik ) dan benar.
tenaga fisioterapi.
3 Gangguan TJ: Kebutuhan nutrisi 1.                   Kaji status 1.    Untuk
pemenuhan dapat terpenuhi nutrisi dan kebiasaan mengetahui
nutrisi (kurang KH: makan. tentang keadaan
dari) 1.    Berat badan dan tinggi dan kebutuhan
kebutuhan badan ideal. nutrisi pasien
tubuh 2.    Pasien mematuhi sehingga dapat
berhubungan dietnya. diberikan
dengan intake3.    Kadar gula darah dalam tindakan dan
makanan yang batas normal. pengaturan diet
kurang. 2.   Anjurkan pasien yang adekuat.
untuk mematuhi diet 2.    Kepatuhan
yang telah terhadap diet
diprogramkan. dapat mencegah
komplikasi lebih
lanjut.
3.   Timbang berat badan3.   Mengetahui
setiap seminggu perkembangan
sekali. berat badan
pasien (berat
badan
merupakan salah
satu indikasi
untuk
4.   Identifikasi menentukan
perubahan pola diet).
makan. 4.   Mengetahui
apakah pasien
telah
5.   Kerja sama dengan melaksanakan
tim kesehatan lain program diet
untuk pemberian yang
insulin dan diet ditetapkan.
diabetik. 5.   Pemberian
insulin akan
meningkatkan
pemasukan
glukosa ke
dalam jaringan
sehingga gula
 darah
menurun,pember
ian diet yang
sesuai
dapat
mempercepat
penurunan gula
darah dan
mencegah
komplikasi.

4 Ganguan TJ: Tercapainya proses 1.    Kaji luas dan keadaan1.    Pengkajian yang
integritas
penyembuhan luka. luka serta proses tepat terhadap
jaringan
berhubungan KH: penyembuhan. luka dan proses
dengan
1.    Berkurangnya oedema penyembuhan
adanya
gangren pada sekitar luka. akan membantu
ekstrimitas.
2.    Pus dan jaringan dalam
berkurang menentukan
3.    Adanya jaringan 2.    Rawat luka dengan tindakan
granulasi. baik dan benar : selanjutnya.
4.    Bau busuk luka membersihkan luka 2.    Merawat luka
berkurang.
secara abseptik dengan teknik
menggunakan larutan aseptik, dapat
yang tidak iritatif, menjaga
angkat sisa balutan kontaminasi
yang menempel luka dan larutan
pada luka dan yang iritatif akan
nekrotomi jaringan merusak jaringan
yang mati. granulasi tyang
timbul,
sisa balutan
jaringan nekrosis
3.   Kolaborasi dengan dapat
dokter untuk
menghambat
pemberian insulin,
 pemeriksaan kultur proses granulasi.
pus
3.   Insulin akan
pemeriksaan gula
menurunkan
darah pemberian anti
kadar gula darah,
biotik.
pemeriksaan
kultur
pus untuk
mengetahui jenis
kuman dan anti
biotik yang tepat
untuk
pengobatan,
pemeriksaan
kadar gula
darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
5 Infeksi b.d TJ: menggurangi infeksi 1.       Observasi tanda- 1.  Mengetahui
perlukaan, yang terjadi tanda infeksi dan sejauh mana
luka yang KH: peradangan seperti infeksi telah
sukar sembuh,1.    Tanda-tanda infeksi demam, kemerahan, terjadi.
dan gangguan tidak ada. adanya pus atau luka.
pada 2.    Tanda-tanda vital dalam
autonomi batas normal (T: 36- 2.       Tingkatkan upaya
neuropati 37,50C). pencegahan dengan
3.    Keadaan luka baik dan melakukan cuci 2.    Mencegah
kadar gula darah normal. tangan yang baik pada timbulnya infeksi
semua orang yang silang (infeksi
berhubungan dengan nosokomial)
pasien termasuk
pasiennya sendiri.

3.    Kolaborasi Lakukan

pemeriksaan kultur
dan sensitifitas sesuai3.    Untuk
dengan indikasi. mengidentifikasi
organisme
sehingga dapat
memilih
 memberikan
terapi antibiotik
4.    Kolaborasi Berikan yang terbaik.
obat antibiotik yang
sesuai 4.   Penanganan
awal dapat
membantu
mencegah
timbulnya sepsis
6 Gangguan TJ: Gangguan pola tidur 1.                   Ciptakan 1.    Lingkungan yang
pola tidur
pasien akan teratasi. lingkungan yang nyaman dapat
berhubungan
dengan rasa KH: nyaman dan tenang. membantu
nyeri pada
1.    Pasien mudah tidur meningkatkan
luka di kaki.
dalam waktu 30 – 40 2.   Kaji tentang tidur/istirahat.
menit. kebiasaan tidur pasien2.    mengetahui
2.    Pasien tenang dan di rumah. perubahan dari
wajah segar. hal-hal yang
3.    Pasien mengungkapkan merupakan
dapat beristirahat
kebiasaan
dengan cukup.
pasien ketika
3.   Kaji adanya faktor tidur akan
penyebab gangguan mempengaruhi
pola tidur yang lain pola tidur pasien.
seperti cemas, 3.    Mengetahui
efek obat-obatan dan faktor penyebab
suasana ramai. gangguan pola
tidur yang lain
dialami dan
4.   Anjurkan pasien dirasakan pasien.
untuk menggunakan
pengantar tidur dan 4.   Pengantar tidur
teknik relaksasi. akan
memudahkan
pasien dalam
 jatuh dalam
tidur, teknik
5.   Kaji tanda-tanda relaksasi akan
kurangnya
mengurangi
pemenuhan
kebutuhan tidur ketegangan dan
pasien.
rasa nyeri.

5.   Untuk
mengetahui
terpenuhi atau
tidaknya
kebutuhan tidur
pasien akibat
gangguan pola
tidur sehingga
dapat diambil
tindakan yang
tepat.

DAFTAR PUSTAKA
Armstrong, D & Lawrence, A . (2015). Diabetic Foot Ulcers,Prevention,Diagnosis and
Classification. Jakarta: EGC.
Bilous, R. W. (2014). Bimbingan Dokter pada Diabetes. Jakarta: Dian Rakyat.
Evelyn C. Pearce (2015). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia

Grace, P. A & Borley, N.R. (2015). At a Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta: Gramedia.
Handaya, A. Y. (2013). Ulkus Kaki Diabetes.
Hinchliff, S. (2015). Kamus keperawatan. Jakarta: EGC.
Johnson, J. Y. [et al]. (2005). Prosedur Perawatan di Rumah Pedoman untuk Perawat.
Jakarta: EGC.
Mayfield, J. A. [et al]. (2012). Preventive Foot Care in People with Diabetes. Jakarta:
EGC
Pendsey, S. [et al]. (2015). Diabetic Foot: A Clinical Atlas. New Delhi: Jaypee
BrothersMedical Publisher (P) Ltd.
Rendy, M. C & Margareth, T.H. (2016). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah & Penyakit
Dalam. Jogyakarta: Nuha Medika.
Sudoyo, A. W. [et al]. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V.
Jakarta:Interna Publishing.
Suriadi. (2012). Perawatan Luka. Jakarta: Sagung Seto.
Sustrani, L. [et al]. (2016). Diabetes. Jakarta: Gramedia.