BAB II

TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi
Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang diakibatkan gangguan
keseimbangan antara karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan kekurangan
insulin secara absolute maupun relative, sehingga menyebabkan terjadinya
hiperglikemia dan glukosuria. (Sjamsochidajat R, Wim DJ. Buku ajar ilmu bedah.
Jakarta: EGC; 2005)
Gangrene diabetik adalah gangrene yang dijumpai pada penderita diabetes melitus,
sedangkan gangrene adalah kematian jaringan karena obstruksi pembuluh darah yang
memberikan nutrisi ke jaringan tersebut dan merupakan salah satu bentuk komplikasi
dari penyakit diabetes melitus. Gangrene diabetik dapat terjadi pada setiap bagian
tubuh yang terendah terutama pada ekstremitas bawah. Diabetes mellitus dalam waktu
yang lanjut akan menyebabkan komplikasi angiopathy dan neuropathy yang
merupakan penyebab dasar terjadinya gangrene.( Azhari H. Makalah diabetes melitus.
Cirebon: RS Gunung Jati; 2002.)
Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein.
(Askandar, 2000).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau
nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh
infeksi. (Askandar, 2001).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan
berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di
tungkai. (Askandar, 2001).

Tanda-tanda Terjadi Gangguan pada Kaki

Kaki adalah bagian paling sensitif pada penderita diabetes melitus. Tanda-tanda
terjadi gangguan pada kaki:
1. Angiopati
 Penderita penyakit diabetes mellitus pada umumnya mengalami angiopati perifer
atau gangguan sirkulasi darah pada bagian ujung/tepi tubuh yang lazim disebut
dengan angiopati diabetik. Peredaran darah kurang lancar karena darah terlalu
kental, banyak mengandung gula. Penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah
perifer (yang utama), sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki).
2. Neuropati
Gejala neuropati ini paling terasa pada tungkai bawah dan kaki sebelah kanan dan
kiri. Yang paling menyiksa dapat meyebabkan nyeri berdenyut terusmenerus.
Pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak
dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya
kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit
dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang
tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut
gas gangren.
3. Paraestesi
Kurang rasa atau kesemutan pada ujung anggota tubuh tangan dan kaki yang
berisiko terjadi luka pada ujung kaki tanpa terasa dan berakhir dengan gangren.
4. Anastesi (tidak berasa)
Rasa tebal terjadi di telapak kaki, penderita merasa seperti berjalan di atas kasur.
5. Gangguan imunologi Daya tahan tubuh pasien diabetes melitus menurun,
mudah infeksi pada luka dan terserang penyakit.

Kaki Diabetik

Kaki Diabetik adalah kelainan yang terjadi pada penderita diabetes melitus. Faktor
utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi
neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi vaskuler serta infeksi.
Penderita kaki diabetik yang berada di rumah sakit umumnya disebabkan oleh
trauma kecil yang tidak dirasakan oleh penderita. Gambaran klinik kaki diabetik
dapat digolongkan sebagai kaki neuoropati dan kaki iskemia. Kaki neuoropati
terjadi kerusakan saraf somatik, baik sensoris maupun motorik serta saraf otonom,
tetapi sirkulasi masih utuh. Neuropati menghambat impul rangsangan dan
memutus jaringan komunikasi dalam tubuh. Neuropati sensoris memberikan
gejala berupa keluhan kaki kesemutan dan kurang rasa terutama di daerah ujung
 kaki. Neuropati motorik ditandai dengan kelemahan otot, atropi otot, mudah lelah,
deformitas ibu jari dan sulit mengatur keseimbangan tubuh. Pada kaki neuropati
kaki masih teraba hangat, denyut nadi teraba, reflek fisiologi menurun dan kulit
menjadi kering, dan penyembuhan yang lama bila terjadi luka. Kaki iskemia
ditandai dengan berkurangnya suplai darah. Namun pada keadaan ini sudah ada
kelainan neuropati pada berbagai stadium. Pasien mengeluh nyeri tungkai bila
berdiri, berjalan atau saat melaksanakan aktivitas fisik lain. Kesakitan juga dapat
terjadi pada arcus pedis saat istirahat atau malam hari. Pada pemeriksaan terlihat
perobahan warna kulit jadi pucat, tipis dan berkilat atau warna kebiruan. Kaki
teraba dingin dan nadi poplitea atau tibialis posterior sulit di raba. Dapat
ditemukan ulkus akibat tekanan lokal. Ulkusnya sukar sembuh dan akhirnya
menjadi gangrene.( Levin ME. Diabetic peripheral vascular disease. Dalam:
Rifkin H, Raskin P, Robert J, editor. Diabetes mellitus. Maryland: Brady
Company; 2010.)
Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam lima derajat
menurut Wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat
neuropati. Pada derajat 1 terdapat ulkus superficial, derajat 2 ulkus lebih dalam, dan
derajat 3 ulkus dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau
osteomielitis. Pada derajat 4 terjadi gangrene jari dan derajat 5 gangrene kaki.
( Sjamsochidajat R, Wim DJ. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC; 2005.)
Berdasarkan jenis gangrene gejalanya dibedakan:
1. Gangrene kering
Gangrene kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa nyeri pada
daerah yang bersangkutan, daerah menjadi pucat, kebiruan dan bebercak ungu.
lama– kelamaan daerah tersebut berwarna hitam. Tidak teraba denyut nadi
(tidak selalu). Bila diraba terasa kering dan dingin. Ganggren berbatas tegas.
Rasa nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya menghilang.15,16
Gangrene kering ini dapat lepas dari jaringan yang utuh.
2. Gangrene basah
Gangrene basah akan dijumpai tanda seperti bengkak pada daerah lesi, terjadi
dari
membrana basalis capiler. Mikroorganisme terbanyak yang ditemukan pada
gangrene diabetik adalah Klebsiella sp, Proteus mirabilis sp dan
Staphylococcus aureus sp.
 Manifestasi klinis
1. Umumnya pada derah kaki
2. Kelainan bentuk pada kaki : deformitas kaki
3. Berjalan yang kurang seimbang
4. Adanya fisura dan kering pada kulit
5. Pembentukan kalus pada area yang tertekan
6. Tekanan nadi pda area kaki kemungkinan normal
7. ABI (ankle brachial index )
8. Luka biasanya dalam dan berlubang
9. Sekeliling kulit dapat terjadi selulitis
10. Hilang atau berkurangnya sensasi nyeri
11. Xerosis ( keringnya kulit kronik )
12. Hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis
13. Eksudat yang tidak begitu banyak
14. Biasanya luka tampak merah. (Suriadi, 2007 dalam Purbianto, 2007)

Etiologi
a. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan
insufisiensi insulin, tetapi determinangenetik biasanya memegang peranan penting
pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM
yaitu :
1) Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan
sel beta melepas insulin.
2) Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen
yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula
yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3) Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang
disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan
kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta
oleh virus.
4) Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan
terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel
yang responsir terhadap insulin.
 b. Gangren Kaki Diabetik
Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi
endogen dan faktor eksogen.
- Faktor endogen :
1) Genetik, metabolic
2) Angiopati diabetic
3) Neuropati diabetic
- Faktor eksogen :
1) Trauma
2) Infeksi
3) Obat

Patofisiologis
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu
efek utama akibat kurangnya insulin berikut :
1) Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan
naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.
2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan
endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3) Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar
glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang
parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180
mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang
menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya
poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama
urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun
serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi
sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau
hilangnya proteintubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan
perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

b. Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat
hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1) Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan
jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang
berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui
glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan
diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel/ jaringan tersebut
dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2) Teori Glikosilasi
3) Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua
protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses
glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi
baik makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan
dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan
infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer
akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorikakan
menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami
trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga
akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran
darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar
maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.
Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin,
nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya
angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen (zat
asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh (Levin,1993). Infeksi
sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau
neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan atau
pengobatan dari KD.

Klasifikasi
a. Diabetes Mellitus
1) DM Tipe I (IDDM)
Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimunyang menyerang
insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited).
2) DM Tipe II (NIDDM)
Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan. Seseorang
mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang tuanya adalah penderita
DM dan menganut gaya hidup yang salah.
3) DM Gestasional
DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya terdapat anggota
yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau obesitas.
4) DM Sekunder
Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain (pancreatitis, kelainan
hormonal, dan obat-obatan).

b. Gangren Kaki Diabetik

Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu :
- Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti “claw,callus“.
- Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
- Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
- Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
- Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
- Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2 (dua) golongan :
1) Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibatadanya makroangiopati (arterosklerosis)
dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat
- Pada perabaan terasa dingin
- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat
- Didapatkan ulkus sampai gangren
2) Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di
jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi
pembuluh darah kaki teraba baik.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
• Glukosa darah meningkat
• Asam lemak bebas meningkat
• Osmolalitas serum meningkat
• Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun
• Ureum/kreatinin meningkat/normal
• Urine : gula + aseton positip
• Elektrolit : Na, K, fosfor

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam
post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.

Komplikasi
Komplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain:
a. Gangren Kaki Diabetik
b. Neurophaty
c. Retinophaty
d. Nephrophaty
e. Chronic Heart Disease

Sedangkan komplikasi akibat gangren yakni:

a. Osteomyelitis
b. Sepsis
c. Kematian

Penatalaksanaan
a. Diet
Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan berikut:
1) Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral)
2) Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai.
Penghitungan BMI = BB(kg) / TB(m)2
BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg/m2
BMI normal pria = 20 – 24,9 kg/m2
3) Memenuhi kebutuhan energy
4) Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar
glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis
5) Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

b. Olahraga
Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut:
- 5 – 10’ pemanasan
- 20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal)
- 15 – 20’ pendinginan
Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
c. Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL
d. Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu
e. Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya
f. Latihan dilakukan 2 jam setelah makan
g. Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan
fisik yang terlalu berat

c. Pengobatan untuk gangren

1) Kering
h Istirahat di tempat tidur
h Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
h Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat
jelas
h Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agregasi
(aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
2) Basah
h Istirahat di tempat tidur
h Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
h Debridement
h Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin
h Beri “topical antibiotic”
h Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas
h Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain
h Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agregasi
(aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
3) Pembedahan
h Amputasi segera
h Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalah
amputasi atau skin/arterial graft
d. Obat
1) Obat Hipoglikemik Oral (OHD)
2) Insulin, dengan indikasi:
- Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat
- DM dengan berat badan menurun secara cepat
- DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll)
- DM gestasional
- DM tipe I
- Kegagalan pemakaian OHD
DAFTAR PUSTAKA
Erin, D. (2015). Gangrene Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus. Jurnal
Agromedicine, 2(4), 408-412.
Sjamsochidajat R, Wim DJ. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC; 2005
Azhari H. Makalah diabetes melitus. Cirebon: RS Gunung Jati; 2002.
Levin ME. Diabetic peripheral vascular disease. Dalam: Rifkin H, Raskin P, Robert J, editor.
Diabetes mellitus. Maryland: Brady Company; 2010.
Purbianto. Pengaruh madu dalam mempercepat proses penyembuhan ulkus diabetikum di
RSUD dr. H. Abdul moeloek Lampung. (Tesis). Lampung: Universitas Lampung. 2007.