LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. “M” DENGAN DIABETIC FOOD

DI RUANG MAWAR DI RSUD POLEWALI

Oleh:
ERVIANA
B1210336

CI Lahan CI Institusi

(……………………) (……………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES MARENDENG MAJENE
 TAHUN AJARAN 2021-2022

1. Definisi
Diabetes meletus merupakan
penyakit kronis atau resetensi
insulin absolute atau relativ yang
ditandai dengan gangguan
metabolise kabohidrat, protein
dan lemak Yang disebabkan
kadar glukosa tinggi di dalam
darah. ( Ballota, 2012)
Kaki Diabetik adalah komplikasi diabetes melitus yang menyebabkan
perubahan patologi pada anggota gerak bawah. Kaki diabetes adalah kelainan
tungkai kaki bawah akibat diabetes mellitus yang tidak terkendali dengan baik
yang disebabkan olah gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan dan
infeksi. Kaki diabetes merupakan gambaran secara umum dari kelainan
tungkai bawah secara menyeluruh pada penderita diabetes mellitus yang
diawali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus yang sering disebut
dengan ulkus kaki diabetika yang pada tahap selanjutnya dapat dikategorikan
dalam gangrene, yang pada penderita diabetes mellitus disebut dengan
gangrene diabetik (Misnadiarly, 2006).
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan
komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes
bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut :
1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).
2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
3. Nyeri saat istirahat.
4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus)
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan
dengan morbiditas akibat Diabetes Melitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan
komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).
 Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.
Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum
juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan
neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

2. Etiologi diabetic foot (kaki diabetik)

1. Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
2. Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
3. Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah)
pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan
penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan
memperberat timbulnya gangrene yang luas.
4. Hiperlipidemia

3. Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetes

Faktor risiko terjadi ulkus diabetika yang menjadi gambaran dari kaki
diabetes pada penderita diabetes mellitus terdiri atas faktor-faktor risiko
yang tidak dapat diubah dan faktor-faktor risiko yang dapat diubah
(Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
Faktor - faktor risiko yang tidak dapat diubah :
1. Umur
2. Lama Menderita Diabetes Mellitus = 10 tahun.
Faktor-faktor risiko yang dapat diubah :
1. Neurophati (sensorik, motorik, perifer)
2. Hipertensi.
 3. Glikolisasi Hemoglobin (HbA tidak terkontrol.
4. Kadar Glukosa Darah Tidak Terkontro
5. Kebiasaan Merokok.
6. Ketidakpatuhan Diet Diabetes Mellitus.
7. Kurangnya Aktivitas Fisik.
8. Pengobatan Tidak Teratur.
9. Perawatan Kaki Tidak Teratur.
10. Penggunaan Alas Kaki Tidak Tepat
1. Lebih singkatnya
Adapun etiologi dari kaki diabetic adalah :
1)      Kelainan pada saraf
2)      Kelainan pembuluh darah
3)      Infeksi oleh mycobacteria

4. Klasifikasi diabetic foot (kaki diabetik)

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari
klasifikasi oleh Edmonds dari King’s College Hospital London, klasifikasi
Liverpool, klasifikasi wagner, klasifikasi texas, serta yang lebih banyak
digunakan adalah yang dianjurkan oleh International Working Group On
Diabetic Foot karena dapat menentukan kelainan apa yang lebih dominan,
vascular, infeksi, neuropatik, sehingga arah pengelolaan dalam pengobatan
dapat tertuju dengan baik (Waspadji, 2006).
Klasifikasi Edmonds (2004 –
2005)
1. Stage 1 : Normal foot
2. Stage 2 : High Risk Foot
3. Stage 3 : Ulcerated Foot
4. Stage 4 : Infected Foot
5. Stage 5 : Necrotic Foot
6. Stage 6 : Unsalvable Foot
 Wagner kaki diabetik dibagi menjadi:
1. Derajat 0 :
Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan
kalus ”claw”
2. Derajat I :
Ulkus superfisial terbatas pada kulit

3. Derajat II :
Ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang

4. Derajat III :
Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
 5. Derajat IV :
Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis

6. Derajat V :
Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Klasifikasi Liverpool
1. Klasifikasi primer : Vascular, Neuropati, Neuroiskemik
2. Klasifikasi sekunder : Tukak sederhana, tanpa komplikasi, Tukak dengan
komplikasi
Grade:
Grade 0 hingga grade 5,masing- masing memiliki tingkat
keparahan tersendiri .Grade 0 tidak ada luka ,sedangkan grade 5 adalah
kondisi paling parah

1. 0 tidak ada luka pada penderita diabetes

2. grade 1 penderita hanya merasakan sakit sampai pada permukaan kulit
3. grade 2 kerusakan kulit yang terjadi akibat luka mencapai otot dan
tulang ,
4. grade 3 sudah ada abses diluka itu
5. grade 4 terkaji gangrene pada kaki bagia distal pada grades gangrene
terjadi pada seluruh kaki dan tungkak bawah distal.
 6. Grade 5 adalah kondisi yang sangat parah yaitu seluruh kaki dan
tungkai

5. Tanda dan gejala diabetic foot (kaki diabetik)

Menurut Misnadiarly, 2006 ; Subekti, 2006 Tanda dan gejala ulkus
kaki diabetes :
1. Kaki dingin
2. Nyeri nocturnal
3. Tidak terabanya denyut nadi
4. Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
5. Kulit mengkilap
6. Hilangnya rambut dari jari kaki
7. Penebalan kuku
8. Gangrene kecil atau luas.
9. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).
10. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
11. Nyeri saat istirahat.
12. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).
13. Sensasi rasa berkurang
14. Tibialis dan poplitea
15. Kaki menjadi atrofi

6. Patofisiologi dan pathway

Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa
penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan
seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta
infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya
kaki diabetik.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang
menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka
karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila
cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan
menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat
menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan
Charcot Foot.
Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan
kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis
pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses
penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada
kaki.
Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan
patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika
intima “hiperplasia membran basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria,
dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga
menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).
Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal
sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula
fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi
mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-
bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja
kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal.
Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan
bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel
darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan
terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya
terjadi gangguan sirkulasi.
Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan
mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk
berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-
bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.
Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan
saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan
 menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita
mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini.
Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan
serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan
peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada,
hilangnya tonus vaskuler.
Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran
darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan
parsial oksigen di vena. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan
penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan
keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun
yang memudahkan terjadinya ulkus.
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara,
tinggi badan, berat badan dan tanda –tanda vital.
TTV :
TD = mmHg N= x/menit
T = ⁰c R= x/menit
1. Kesadaran
Kualitatif : compos metis atau coma dll.
Kuantitatif : E= V= M= GCS= Jika klien sudah mengalami koma
maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan
pemberian asuhan.
2. Head to toe
1. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental,
gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah
penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
2. Kulit
 Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas
luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan
gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan
kuku.
3. Ekstermitas atas dan bawah
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
4. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
5. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
6. Abdomen
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
7. Eliminasi
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih.

8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Angiografi, Doppler Ultrasonik,Platismografi, oksimetri
raskutan, doppler laser, MRI
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : Gula darah sewaktu, gula darah puasa dan
dua jam post prandial
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
 perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ ).
3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman

9. Penatalaksanaan
1. Medis
Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan ulkus diabetikum meliputi:
1. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
- Pemicu sekresi insulin.
- Penambah sensitivitas terhadap insulin.
- Penghambat glukoneogenesis.
- Penghambat glukosidase alfa.
2. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
- Penurunan berat badan yang cepat.
- Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
- Ketoasidosis diabetik.
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
3. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis
rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan
respon kadar glukosa darah,
4. Antibiotik
Antibiotic sangat diperlukan bagi penderita ulkus diabetikum untuk
mencegah kerusakan jaringan lebih parah dengan mengurangi resiko
amputasi.
5. Analgesic
Mengurasi rasa sakit yang di timbulkan dari ulkus diabetikum.
6. Debridement
7. Nekrotomi
8. Amputasi
Amputasi dilakukan bila luka sudah menyebar menjadi jaringan
nekrosis pada area kaki.
1. Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan yang
telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien seperti perawatan luka
pasien, perawatan utuk mengurangi rasa nyeri, menganjurkan pasien
latihan gerak, latihan berjalan serta personal hygiene pasien dijaga agar
tidak muncul komplikasi lain Implementasi dilaksanakan sesuai dengan
rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan
ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan
cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan
keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan
dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan
bagaimana respon pasien. Kemudian dilakukan perawtan kaki yang
bersifat preventif mencakup tindakan ganti balut minimal satu hari sekali
untuk mencegah invasi kuman lebih lanjut, serta membuang pus dari luka.
Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan)
penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status
gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat.
Perawatan kaki diabetik foot sebelum terjadi luka :
1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.
2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil
laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi.
3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah
DM, penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-
obatan, perencanaan makan, DM dan kegiatan jasmani), dll.
4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok
Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus
(pengerasan), bula (gelembung), luka, lecet.
 5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari
kaki.
6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah
jari kaki.
7. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam.
8. Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap
hari.
9. Jangan berjalan tanpa alas kaki.
10. Hindari trauma berulang.
11. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya,
hindari adanya benda asing.
12. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.
13. Melakukan senam kaki
14. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti
orgat, adrenalin, ataupun nikotin.
15. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap
kali kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh.

Perawatan kaki diabetek foot terjadi luka :

1. Bila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di rumah
oleh keluarga sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk
menentukan derajat keparahan borok, mengangkat jaringan yang mati
(necrotomi) serta mengajari keluarga cara merawat luka serta obat-
obatan apa saja yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan
luka.
2. Pasien dapat diberikan antiagregasi trombosit, hipolipidemik dan
hipotensif bila membutuhkan. Antibiotikpun diberikan bila ada infeksi.
Pilihan antibiotik berupa golongan penisilin spektrum luas,
kloksasilin/dikloksasilin dan golongan aktif seperti klindamisin atau
metronidazol untuk kuman anaerob.
3. Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua
jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat
 sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran
abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan
berdasarkan indikasi yang tepat.

Daftar Pustaka
Hardhi, 2015. Asuhan Keperawatan berdasarkan NANDA, NIC dan NOC Jilid 3.
MediAction.
Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth
Edition. Oxford : Mosby Elservier.
Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International
Nursing Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell.
Wibowo Doni, dkk. 2013. Ringkasan Diagnosa NANDA, NOC dan NIC.
Banjarmasin: STIKES CB.