ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny.L DENGAN

DIAGNOSA ULKUS DIABETIKUM DI RUANG INTERNE WANITA
RUMAH SAKIT BABTIS KEDIRI

Disusun Oleh:

Chrismonando Setya Pamungkas

NIM : 01.3.20.00437

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI
NERS PROGRAM PROFESI

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : CHRISMONANDO SETYA PAMUNGKAS

NIM : 01.3.20.00437
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny.L
DENGAN DIAGNOSA ULKUS DIABETIKUM DI RUANG INTERNE
WANITA RUMAH SAKIT BABTIS KEDIRI

Menyetujui Kediri, 10 Oktober 2020

Dosen Pembimbing mahasiswa

Erva Elli Kristanti, S.Kep., Ns., M.Kep Chrismonando Setya Pamungkas

 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1. Tinjauan medis

1.1.1. Definisi
Gangren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrosis atau
jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar
arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai
akibat proses inflamasi yang memanjang; perlukaan (digigit serangga,
kecelakaan kerja atau terbakar); proses degeneratif (arteriosklerosis) atau
gangguan metabolik diabetes mellitus (Tabber, dikutip Gitarja, 1999).
Ganggren diabetik adalah nekrosis jaringan pada bagian tubuh perifer
akibat penyakit diabetes mellitus. Biasanya gangren tersebut terjadi pada
daerah tungkai. Keadaan ini ditandai dengan pertukaran sekulitis dan
timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik kuman yang biasa menginfeksi
pada gangren diabetik adalah streptococcus (Soeatmaji, 1999).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-
hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah
sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).

1.1.2. Klasifikasi
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan ,
yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki

menjadi dua golongan :
1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya
makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai,
terutama di daerah betis. Gambaran klinis KDI :
a. Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
b. Pada perabaan terasa dingin.
c. Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
d. Didapatkan ulkus sampai gangren.
2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan
dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati
rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

1.1.3. Anatomi Fisiologi

Pankreas adalah kelenjar berwarna merah muda keabuan dengan panjang
12 – 15 cm dan tranversal membentang pada dinding abdomen posterior
dibelakang lambung, kelenjar inilah yang mengekresikan insulin melalui
pulau langerhans yang berada dalam kelenjar pankreas. Didalam kelenjar
pankreas terdapat sel beta yang menghasilkan insulin, didalam penkreas
mengandung lebih kurang 100.000 pulau langerhans dan tiap pulau berisi 100
sel beta. Selain itu pankreas juga terdapat sel alfa, yang bekerja sebaliknya
 insulin, sel ini menghasilkan glukagon yang berfungsi untuk meningkatkan
gula darah.
Insulin adalah suatu hormon yang menurunkan kadar gula darah dengan
meransang perubahan glukosa menjadi glukagen untuk disimpan dan dengan
meningkatkan ambilan glukosa selular. Dan berfungsi memperbaiki
kemampuan sel tubuh untuk mengobservasi dan menggunakan glukosa serta
lemak. Asupan glukosa yang terdapat dalam darah dihasilkan dari pemecahan
karbohidrat dalam berbagai bentuk termasuk monosakarida dan unit-unit
kimia yang komplek, disakarida dan polisakarida. Karbohidrat dikosumsi
didalam tubuh dan dipecahkan menjadi monosakarida kemudian diserap
dalam tubuh melalui duodenum dan jejunum proksimal. (Evelyn C. Pearce,
2002)

1.1.4. Etiologi
Ada beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya ulkus diabetik, yaitu :
1. Neuropati diabetik.
Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah
yang bisa merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau
menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami
trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala Neuropati : Kesemitan,
rasa panas (wedangan : bahasa jawa), rasa tebal ditelapak kaki, kram,
badan sakit semua terutama malam hari.
2. Angiopati Diabetik (Penyempitan pembuluh darah)
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit
dan tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh
darah sedang/ besar pada tungkai maka tungkai akan mudah mengalami
gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau
busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta
antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh.
3. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik
(neoropati). (Roger Watson, 2002)

1.1.5. Patofisiologi
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang
DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh
darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik
akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan
selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan
terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang
luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah
rumitnya pengelolaan kaki diabetes. ( Askandar, 2001 )
 Patway

1.1.6. Manifestasi Klinis

Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas
karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat
oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya
terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati
menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan
memberikan gejala klinis 5 P, yaitu :
 1. Pain (nyeri).
2. Paleness (kepucatan).
3. Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
4. Pulselessness (denyut nadi hilang).
5. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola
dari Fontaine, yaitu 4 :
1. Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas( kesemutan )
2. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten.
3. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat.
4. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia
(ulkus).
(Smeltzer C Suzanne, 2001)

1.1.7. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ )
3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman. (zaidah 2005)

1.1.8. Penatalaksanaan
1. Medis
penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi:
a. hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1) Pemicu sekresi insulin.
2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
3) Penghambat glukoneogenesis.
4) Penghambat glukosidase alfa.
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3) Ketoasidosis diabetik.
4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah,
untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar
glukosa darah.
2. Keperawatanan
a. Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai
b. Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan
anti hopertensi
c. Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas,
meskipun untuk menghancurkan klostridia hanya diperlukan penisilin.
d. Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika
sirkulasi sangat jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus
diamputasi untuk mencegah penyebaran infeksi.
 e. Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa juga
digunakan untuk mengobati gangren kulit yang luas. Penderita
ditempatkan dalam ruangan yang mengandung oksigen bertekanan
tinggi, yang akan membantu membunuh klostridia.
f. Bersihkan luka di kulit dengan seksama.
g. Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri,
keluarnya cairan, pembengkakan). (Soegondo, 2006)

1.1.9. Komplikasi
1. Osteomyelitis (infeksi pada tulang)
2. Sepsis
3. Kematian
(Soegondo, 2006)

1.2. Asuhan Keperawatan

1.2.1. Pengkajian
1. Anamnese
Identitas penderita meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal
masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta
upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. 
Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga
yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
d. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
4. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,
lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah,
gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,
diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integument
 Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah  sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau   berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/ hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
h. Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

1.2.2. Diagnosa
1. Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan kelebihan
folume cairan (D.0129 )
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis ulkus
diabetikum) (D.0007)
1.2.3. Intervensi SLKI dan implementasi SIKI
Diagnosa keperawatan 1 : Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan
dengan kelebihan folume cairan (D.0129 )
SLKI
Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
Defisini: keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen)
Menuru Cukup Sedang Cukup Meningka
n Menur Meningka t
un t
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
Mening Cukup Sedang Cukup Menurun
kat Menin Menurn
gkat
Kerusakan jaringan 1 2 3 4 5
Kerusakan lapisan 1 2 3 4 5
kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Pigmentasi 1 2 3 4 5
abnormal
Jaringan parut 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi kornea 1 2 3 4 5
Membur cukup Sedang Cukup Membaik
uk Memb Membaik
uruk
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan 1 2 3 4 5
rambut

Penyembuhan luka (L.14130)

Defisini: Tingkat regenerasi sel dan jaringan pada proses penutupan luka
Menuru Cukup Sedang Cukup Meningka
n Menur Meningka t
un t
Penyatuan kulit 1 2 3 4 5
Penyatuan tepi
1 2 3 4 5
luka
Jaringan granulasi 1 2 3 4 5
Pembentukan
1 2 3 4 5
jaringan parut
Mening Cukup Sedang Cukup Menurun
kat Menin Menurn
gkat
Edema pada sisi 1 2 3 4 5
luka
Peradangan luka 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Drainase purulen 1 2 3 4 5
Drainase sorosa 1 2 3 4 5
Drainase 1 2 3 4 5
sangguinis
Drainase 1 2 3 4 5
serosanguinis
Entema pada kulit 1 2 3 4 5
sekitar
Peningkatan suhu 1 2 3 4 5
kulit
Bau tidak sedap 1 2 3 4 5
pada luka
Nekrosis 1 2 3 4 5
infeksi 1 2 3 4 5

SIKI
Perawatan luka (1.14564)
Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya
komplikasi luka
Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda infeksi
Terapeutik
  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka,jika perlu
 Bersihkan dengancairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-45 kkal/kgBB/hari dan ptotein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral( mis. Vitamin A, vitamin C, zinc.
Asam amino) sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneuos) jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan lukan secara mandiri
Kaloborasi
 Kaloborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik) jika perlu
 Kaloborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Diagnosa keperawatan 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisiologis (mis ulkus diabetikum) (D.0007
SLKI
Tingkat Nyeri ( L.08066)
Defisini: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat
dan berinteraksi ringan sehingga berat dan konstan.
Cukup
Menuru Cukup Meningka
Sedang meningka
n Menur t
t
un
Kemampuan
menuntaskan 1 2 3 4 5
aktivitas
Mening Cukup Sedang Cukup Menurun
kat Menin Menurn
gkat
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut 1 2 3 4 5
mengalami cedera
 ulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum 1 2 3 4 5
terasatertekan
Uterus teraba 1 2 3 4 5
membulat
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Membur cukup Sedang Cukup Membaik
uk Memb Membaik
uruk
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Kontrol nyeri ( L.08063)

Defisini: tindakan untuk meredakan pengalaman sensorik atau emosional
yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan
Cukup
Menuru Cukup Meningka
Sedang meningka
n Menur t
t
un
Melaporkan nyeri
1 2 3 4 5
terkontrol
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali onset
nyeri
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali
penyebab nyeri
Kemampuan 1 2 3 4 5
menggunakan
teknik non-
farmakologi
Dukungan orang 1 2 3 4 5
terdekat
Mening Cukup Sedang Cukup Menurun
kat Menin Menurn
gkat
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Penggunaan anal 1 2 3 4 5
gesik

SIKI
Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi
mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berinteraksi ringan hingga berat dan konstan
Observasi
 Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,
hipnosia, kupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeliharaan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan penggunaan analgesik secara tepat
 Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.
 DAFTAR PUSTAKA

Price, A.S (1995). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4),
Jakarta: EGC

Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8.
Jakarta: EGC

Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta: EGC

Evelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia

http://ifan050285.wordpress.com/2010/02/21/ulkus-diabetikum/
 Stikes RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Chrismonando Setya Pamungkas

NIM : 01.3.20.00437
RUANGAN : Interne wanita
TANGGAL : 09 November 2020
1. BIODATA :
Nama : Ny. L No.Reg:473321
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : perempun
Agama : islam
Alamat : kampung baru, pakan senayan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal MRS : 28-05-2017
Tanggal Pengkajian : 19-06-2017
Golongan Darah :-

2. KELUHAN UTAMA
klien mengatakan sekitar ± 1 bulan lukannya tidak sembuh, lukanya berbau,
nyeri pada lukanya, rasa nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk dan
nyeri timbul saat beraktivitas. Pada saat dilakukan penekanan pada daerah luka,
wajah klien meringis skala nyeri 4 (nyeri sedang),

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien masuk melalui IGD RSUD Dr.Ahmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal
28 Mei 2017 diantar oleh keluarga dengan keluhan klien demam 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, ada luka pada jempol kaki sebelah kiri luka tidak
sembuh-sembuh sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu jari kaki kiri
membusuk dan bernanah. Nafsu makan (+), mual (-), muntah (-), BAB (+) dan
BAK (+).

4. RIWAYAT PENYAKIT MASALALU

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum pernah menderita penyakit
Diabetes mellitus sebelumnya

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan ada keluarganya yang menderita
penyakit yang sama Diabetes Melitus yaitu adik dari ayahnya.

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Riwayat Psikologis : Klien mengatakan selama klien sakit klien sama sekali tidak
mengeluh tentang penyakitnya, tetapi klien tidak mau
kalau kakinya diamputasi. Keluarga klien yakin ALLAH
SWT akan menyembuhkan penyakitnya.
Riwayat Spiritual : Selama sakit klien tidak pernah shalat dikarenakan fisik
lemah tetapi klien yakin penyakit yang dideritanya akan
sembuh
 .
7. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas,
kebersihan dan seksual).
No Activity Daily Dirumah Dirumah Sakit
Living
(ADL)
1. Pemenuhan Makan: Makan:
kebutuhan Menu : nasi Menu : MLDD 1700 kal
Nutrisi dan Porsi: 1 porsi Menu 1 porsi
Cairan Makanan kesukaan : nasi Makanan kesukaan: nasi
Pantangan: tidak ada Pantangan : tidak ada

Minum: Minum:
Jumlah : 4-6 l/hari Jumlah 6-7 l/hari
Minum kesukaan : air putih Minuman kesukaan: air putih
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada

2. Pola BAB: BAB:

Eliminasi Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas
Konsistensi: padat
Kesulitan: tidak ada
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas
Konsistensi: lunak
Kesulitan: tidak ada

BAK:
Frekuensi: 3-5 x/hari
Warna : kuning
Bau: pesing
Konsistensi : cair
Kesulitan: tidak ada
3. Pola istirahat Lama tidur : 6-7 jam /hari
Tidur Kesulitan tidur : tidak ada
4. Personal Mandi : 2x/ hari
Hygiene Cuci rambut : 1x/hari
(Kebersihan Gosok gigi : 2x/hari
Diri) Potong kuku : 1x/minggu
5 Aktifitas Lain Aktifitas rutin :
Berdagang , menjadi IRT
BAK:
Frekuensi: 4-5 x/hari
Warna : kuning
Bau: pesing
Konsistensi : cair
Kesulitan: tidak ada
Lama tidur : 5-6 jam /hari
Kesulitan tidur : tidak ada
Mandi : 1x/2 hari
Cuci rambut : 1x/3hari
Gosok gigi : 2x/hari
Potong kuku : 1x/minggu
Aktifitas rutin :
Berbaring ditemmpat tidur

Aktifitas yang dilakukan Aktifitas yang dilakukan pada

pada waktu luang : waktu luang :
Mengobrol dengan tetangga Mengobrol dengan tetangga
dan melihat TV dan melihat TV

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Kesadaran klien sadar penuh pada kaki terdapat luka ulkus diabetikum dengan
panjang di jempol ± 5 cm , lebar ± 6 cm dan pada punggung kaki dengan
diameter ± 6 cm dan klien terpasang infus RL 20tts/mnt
9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36oC
Denyut Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
TT/TB :-kg, -cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala: Rambut : Bentuk kepala bulat, rambut klien berwarna hitam, tidak
kotor, tidak ada lesi,tidak ada pembengkakan, tidak
berminyak, tidak ada ketombe.
Mata : Mata simetris kiri dan kanan , sclera tidak icterik ,
konjungtiva tidak anemis, pupil bereaksi terhadap
cahaya, diameter pupil isokor 2 mm, mata berfungsi
dengan baik.
Telinga : Telinga kiri dan kanan tampak simetris , telinga tampak
bersih, tidak terdapat serumen pada telinga, telinga
berfungsi dengan baik.
- Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada
seckret, tidak ada peradangan pada hidung, tidak ada
cuping hidung.
Mulut : Bibir tampak simetris atas dan bawah, mukosa bibir
lembab, tidak terdapat stomatis, gigi tampak rapi, tidak
ada caries, tidak memakai gigi palsu, tidak ada
peradangan pada tonsil.
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening, tidak tampak
pembesaran dan kelenjar tyroid, tidak ada lesi.

B. Pemeriksaan Intergumen Kulit dan Kuku

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kapilary refil 3 detik, tidak
terdapat adanya lesi.

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan)

Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada/Thorak
Thorax:
Inspeksi : Pergerakan dinding dada normal, dada tampak simetris kiri dan
kanan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus traktil dalam intensitas getaran
yang sama antara paru kanan dan paru kiri

Paru-paru :
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler

E. Pemeriksaan Jantung
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, Ictus cordis terlihat
Palapasi : Ictus cordi teraba ,ictus cordis ada pada spatium (SIC) V
disebelah midklavikularis sinistra, irama jantung teratur.
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ1 BJ2 Normal, tidak ada bunyi tambahan (mur-mur).
 F. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Warna kulit disekitar abdomen normal, tidak ada terlihat bekas
luka operasi, tidak ada lesi, perut tidak membuncit.
Auskultasi : Suara bising usus 10x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan abdomen, tidak ada pembesaran
hepar dan limfa
Perkusi : Tympani

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperukan)

Klien tidak terpasang kateter, dan tidak ada kelainan pada genetalia

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Atas : Tangan kanan klien terpasang infus RL 20 tts/i
Bawah : Terdapat 2 luka di kaki kiri klien, luka di jempol kaki kiri P :
±5cm L : ± 6 cm dan luka di punggung kaki dengan diameter ±6
cm. Luka ditutupi verban dengan kondisi verban tampak basah,
kotor. Skala nyeri 4 (nyeri sedang).
Kekuatan Otot
5555 5555
5555 5555

I. Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran klien Compos Mentis
GCS:15 ( E4 V5 M6)
J. Pemeriksaan Status Mental
Klien mengatakan selama klien sakit klien sama sekali tidak mengeluh
tentang penyakitnya, tetapi klien tidak mau kalau kakinya diamputasi

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal : 16-06-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kalium 3,0 g {Meq/dl} 3,5 - 5,5 g {Meq/dl}
Hgb 10,7{g/dl} pria : 13,0 - 16,0 wanita : 12,0 - 14,0
Rbc 3,97 {10^6/uL} pria : 4,5 - 5,5 wanita : 4,0 - 5,0
Hct 32,7 {%} pria : 40,0 - 48,0 wanita : 37,0 - 43,0
Wbc 9,73 {10^3/uL} 5,0 – 10,0 {10^3/uL}
EO% 1,0 % 1–3%
MUT% 73,6% 50 – 70 %
LYMPH% 17,5% 20 – 40 %

tanggal Pemeriksaan Jumlah Satuan Normal

17 juni 2017 Gula darah sewaktu 241 Mg/dl 70-100
18 juni 2017 Gula darah sewaktu 163 Mg/dl 70-100
19 juni 2017 Gula darah sewaktu 156 Mg/dl 70-100
20 juni 2017 Gula darah sewaktu 134 Mg/dl 70-100
21 juni 2017 Gula darah sewaktu 90 Mg/dl 70-100

12. Penalaksanaan/Therapi
Oral : Ranitidin 2x150 mg tab
Domperidol 3x10mg kapsul
Kaltropen supposs bila perlu
Injeksi : novarapid 3x12 unit
Infus : RL 20 tts/mnt
13. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan penyakitnya:
Klien dan kelarga berharap cepat sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasa

Kediri ,10 Oktober 2020

Tanda Tangan Mahasiswa,

(Chrismonando Setya Pamungkas)

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIK KEPERAWATAN
O (E) (SDKI)
DS: Kelebihan volume cairan Gangguan integritas
Klien mengatakan ± 1 bulan kulit/ jaringan
lukanya tidak sembuh dan (D.0129)
luka berbau
DO:
 Pada ulkus tampak
terdapat jaringan nekrotik
pada tepi dan permukaan
ulkus
 Terdapat 2 luka di kaki kiri
klien, luka di jempol kaki
kiri p : ±5cm L : ± 6 cm dan
luka di punggung kaki
dengan diameter 6 cm.
 Nyeri dirasakan saat luka
dibersihkan dan
beraktivitas.
 Verban tampak basah,
kotor dan terdapat pus
 Luka tampak memerah,
bengkak
 Luka tercium bau
 GDR : 156 mg/dl
DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada (mis. Ulkus diabetikum) (D.0007)
luka seperti ditusuk-tusuk dan
timbul saat beraktivitas
DO:
 Wajah Klien tampak
meringis saat luka di
kakinnya di bersihkan
 Klien meringis saat ulkus di
tekan
 Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.L

UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
N TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
O MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 19-06-2017 Gangguan integritas kulit/ 21-06-2017
jaringan berhubungan dengan
kelebihan folume cairan dengan
Klien mengatakan ± 1 bulan
lukanya tidak sembuh dan luka
berbau dibuktikan data objektif
Pada ulkus tampak terdapat
jaringan nekrotik pada tepi dan
permukaan ulkus, terdapat 2 luka
di kaki kiri klien, luka di jempol
kaki kiri p : ±5cm L : ± 6 cm dan
luka di punggung kaki dengan
diameter 6 cm, nyeri dirasakan
saat luka dibersihkan dan
beraktivitas, verban tampak basah
dan kotor, klien terpasang infus
RL 20 tts/mnt, luka tampak basah
dan ada terdapat pus, luka tampak
memerah, bengkak, pada ulkus
tampak terdapat jaringan nekrotik
pada tepi dan permukaan ulkus,
luka tercium bau, GDR : 156
mg/dl
2 20-06-2017 Nyeri akut berhubungan dengan 21-06-2017
agen pencedera fisiologis (mis
ulkus diabetikum) dengan Klien
mengatakan nyeri pada luka
seperti ditusuk-tusuk dan timbul
saat beraktivitas dibuktikan
dengan data objektif Wajah Klien
tampak meringis saat luka di
kakinnya di bersihkan, klien
meringis saat ulkus di tekan, skala
nyeri 4 (nyeri sedang)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
Diagnosa Keperawatan: Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan kelebihan
folume cairan
1. SLKI : Integritas kulit dan jaringan Kode L.14125
a. Perfusi jaringan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
b. Kerusakan jaringan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
c. Kerusakan lapisan kulit Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
d. Nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
e. Kemerahan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
f. Pigmentasi abnormal Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
g. Jaringan parut Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. SLKI : Penyembuhan luka Kode: L.14130
a. Penyatuan kulit Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
b. Jaringan granulasi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
c. Pembentukan jaringan parut Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
d. Edema pada sisi luka Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
e. Peradangan luka Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
f. Nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
g. Bau tidak sedap pada luka Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
h. Nekrosis Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
i. infeksi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis
ulkus diabetikum)
1. SLKI : Tingkat Nyeri Kode L.08066
a. Keluhan nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
b. Meringis Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
c. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
d. Frekuensi nadi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
e. Pola nafas Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
f. Proses berfikir Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. SLKI : Kontrol nyeri Kode: L.08063
a. Melaporkan nyeri terkontrol Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
Kemampuan mengenali onset nyeri 4/5
c. Kemampuan mengenali penyebab Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
nyeri
d. Kemampuan menggunakan teknik Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
non-farmakologi
e. Dukungan orang terdekat Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
f. Keluhan nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 4/5
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu


NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan integritas kulit/ jaringan
berhubungan dengan kelebihan folume
cairan dengan Klien mengatakan ± 1
bulan lukanya tidak sembuh dan luka
berbau dibuktikan data objektif Pada
ulkus tampak terdapat jaringan nekrotik
pada tepi dan permukaan ulkus, terdapat 2
luka di kaki kiri klien, luka di jempol kaki
kiri p : ±5cm L : ± 6 cm dan luka di
punggung kaki dengan diameter 6 cm,
nyeri dirasakan saat luka dibersihkan dan
beraktivitas, verban tampak basah dan
kotor, klien terpasang infus RL 20 tts/mnt,
luka tampak basah dan ada terdapat pus,
luka tampak memerah, bengkak, pada
ulkus tampak terdapat jaringan nekrotik
pada tepi dan permukaan ulkus, luka
tercium bau, GDR : 156 mg/dl
Intervensi pada jurnal 1 (Meliana Rafu, 2019)
Intervensi yang dilakukan:
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI
(SIKI)
Perawatan luka (1.14564)
Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna,
ukuran, bau)
 Monitor tanda infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Bersihkan dengancairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pertahankan teknik steril saat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Edukasi
 Ajarkan prosedur perawatan lukan secara mandiri
Kaloborasi
 Kaloborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik) jika perlu
 Kaloborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 posisikan untuk menghindari menempatkan
RASIONAL
Observasi
 Untukmengetahui tindakan yang akan diberikan
dari karakteristik luka yang dilihat
 Mengetahui apakah ada tanda infeksi
Terapeutik
 Menjaga luka agar cepat menutup atau pulih dan
menghilangkan jaringan mati yang dapat
memperparah luka
 Menjaga luka dari agen inflamasi yang dapat
menyebabkan luka lebih parah
Edukasi
 Agar klien mengetahi tindakan melakukan
perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Berkaloborasi dengan kesehatan lain untuk
mempercepat penyembuhan luka pada pasien
 ketegangan pada luka,
 berikan perawatan ulkus pada kulit,
 bersihkan dengan normal saline atau pembersih
yang tidak beracun,
 anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda
dan gejala infeksi

Intervensi pada jurnal 2 (Nur Wakhid, 2017)

Intervensi yang dilakukan:
 Observasi keadaan klien.
 Bersihan luka dengan carapreparasi bed luka.
 Informasikan kepada klien agar selalu menjaga
kebersihan luka.
 kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik.
 Jaga kebersihan kulit agar tetap kering dan bersih.
 lakukan tekknik perawatan luka.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis (mis ulkus Observasi Observasi
diabetikum) dengan Klien mengatakan  Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi,  Mengetahui apa yang menyebabkan nyeri lokasi
nyeri pada luka seperti ditusuk-tusuk dan kualitas, intensitas nyeri agat tepat dalam pemberian perawatan
timbul saat beraktivitas dibuktikan dengan  Identifikasi skala nyeri Terapeutik
data objektif Wajah Klien tampak Terapeutik  Agar dapat mengurangi rasa nyeri yang
meringis saat luka di kakinnya di  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi dirasakan dengan mempelajari teknik nafas
bersihkan, klien meringis saat ulkus di rasa nyeri (mis, TENS, hipnosia, kupresur, terapi dalam
tekan, skala nyeri 4 (nyeri sedang) musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, Edukasi
teknik imajinasi terbimbing, kompres  Agar pasien dapat melaporkan sensasi nyeri yang
hangat/dingin, terapi bermain) disakan ( mis. Penyebab, periode, pemicu)
Edukasi  Pasien dapat mengerti cara meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri dengan menggunakan terapi fasmakologi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi
 Anjurkan penggunaan analgesik secara tepat  Berkalaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
 Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi mempercepat kesembuhan pasien
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Intervensi pada jurnal 1 (Meliana Rafu, 2019)
Intervensi yang dilakukan
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(kompres hangat),
 kolaborasi untuk pemberian analgesik menurunkan
nyeri (pemberian analgesik),
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, beratnya nyeri, dan faktor pencetus
 Modifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkan
respon pasien (mengalihkan fokus pasien dengan
bercerita).

Intervensi pada jurnal 2 (Nur Wakhid, 2017)

Intervensi yang dilakukan:
 Observasi karakteristik nyeri (P,Q, R, S, T).
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
 Informasikan kepada pasien jika nyeri timbul
lakukan teknik relaksasi nafas dalam.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
analgetik.
 Atur posisi yang nyaman.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.L

UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
TANGGAL : 19 juni 2017
NO NO. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
DX TANGAN
1 1 08.00  Mengobservasi luka klien
Hasil : Pada ulkus klien masih ada pus
nanak pus ± 15 cc, banyak terdapat
jaringan nekrotik pada tepi dan permukaan
ulkus. Panjang ulkus klien ± 5 cm, lebar ± 6
cm.

08.30  Melakukan perawatan luka

 Membersihkan dan membalut luka klien
11.30  Melanjutkan terapi dokter untuk
pemberian Domperidon 3x1kapsul, jell
cutimed dan insulin

2 2 10.00  Mengobservasi tingkat nyeri yang

dirasakan klien
Hasil : skala nyeri 4

10.05  Mengajarkan teknik relakasasi non

farmakologis / teknik nafas dalam kepada
klien
 Mengevaluasi tindakan pengalihan nyeri
12,00  Berkolaborasi dengan dokter pemberian
obat Ranitidin
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.L

UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
TANGGAL : 20 juni 2017
NO NO. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
DX TANGAN
1 1 08.00  Mengobservasi luka klien
Hasil : pada ulkus masih ada pus ± 13 cc,
banyak terdapat jaringan nekrotik pada
tepi dan permukaan ulkus. Belum ada
tanda-tanda penyembuhan pada ulkus
klien

08.30  Melakukan perawatan luka

 Membersihkan dan membalut luka klien

12.00  Melanjutkan terapi dokter untuk

pemberian Domperidon 3x1kapsul dan jell
cutimed

2 2 10.00  Mengobservasi tingkat nyeri yang

dirasakan klien
Hasil : skala nyeri tetap 4

10.10  Mengajarkan teknik relakasasi non

farmakologis / teknik nafas dalam kepada
klien
 Mengevaluasi tindakan pengalihan nyeri
Hasil : klien tampak bisa melakukan teknik
nafas dalam

12.00  Berkolaborasi dengan dokter pemberian

obat Ranitidin
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.L

UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
TANGGAL : 21 juni 2017
NO NO. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
DX TANGAN
1 1 08.00  Mengobservasi luka klien
Hasil :

Pada ulkus klien masih ada pus banak pus ±

10 cc, banyak terdapat jaringan nekrotik
pada tepi dan permukaan ulkus. Panjang
ulkus klien ± 5 cm, lebar ± 6 cm
08.30  Melakukan perawatan luka
 Membersihkan dan membalut luka klien
12.00  Melanjutkan terapi dokter untuk
pemberian Domperidon 3x1kapsul dan jell
cutimed
2 2 10.00  Mengobservasi tingkat nyeri yang
dirasakan klien
Hasil: skala nyeri 3

10.10  Mengajarkan teknik relakasasi non

farmakologis / teknik nafas dalam kepada
klien
 Mengevaluasi tindakan pengalihan nyeri

12.20  Berkolaborasi dengan dokter pemberian

obat Ranitidin
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.L

UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
TANGGAL : 19 juni 2017
NO NO. JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
DX TANGAN
1 1 14.00 S:
Klien mengatakan setelah lukanya
dibersihkan klien merasa nyaman
O:
 Pada ulkus klien masih ada pus banak pus ±
15 cc, banyak terdapat jaringan nekrotik
pada tepi dan permukaan ulkus. Panjang
ulkus klien ± 5 cm, lebar ± 6 cm
 Wajah klien tampak meringis saat ulkus
dibersihkan
 Jell sudah dioleskan
 Ulkus klien sudah dibalut dengan verban,
keadaan verban bersih
 Domperidon sudah diminum
 Insulin sudah diinjeksikan
A: masalah gangguan integritas kulit dan
jaringan belum teratasi
P: lakukan intervensi

2 2 14.00 S:
Klien mengatakan nyeri timbul saat
beraktivitas dan hilang setelah istirahat,
nyeri terasa seperti di tusuk – tusuk
O:
 Klien dapat mengulangi apa saja penyebab
timbulnya nyeri
 Klien tampak bisa melakukan teknik nafas
dalam
 Wajah klien tampak meringis
 Skala Nyeri 4
 Ranitidin sudah diminum
 TTV : TD: 110/60 mmHg
RR: 20 x/mnt
N :80 x/mnt
S : 360C

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P: lakukan intervensi
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.L

UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
TANGGAL : 20 juni 2017
NO NO. JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
DX TANGAN
1 1 14.00 S:
klien mengatakan setelah dibersihkan
lukanya klien merasa nyaman
O:
 pada ulkus masih ada pus ± 13 cc, banyak
terdapat jaringan nekrotik pada tepi dan
permukaan ulkus.
 Belum ada tanda-tanda penyembuhan pada
ulkus klien
 Jelly sudah dioleskan
 Ulkus klien tetutup dengan verban,
keadaan verban bersih
 Domperidon sudah diminum
A: masalah gangguan integritas kulit /
jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 2 14.00 S:
Klien mengatakan masih nyeri saat
beraktivitas nyeri terasa seperti di tusuk –
Tusuk
O:
 Klien tampak bisa melakukan teknik nafas
dalam
 Wajah klien tampakmeringis
 Skala Nyeri 4 (nyeri sedang)
 Ranitidin sudah diminum
 Infus sudah di aff
 TTV: TD : 120/80 mmHg
RR : 21 x/mnt
N : 81 x/mnt
S : 36,5 0C

A : masalah nyeri belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.L

UMUR : 33 Tahun
NO. REGISTER : 473321
TANGGAL : 21 juni 2017
NO NO. JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
DX TANGAN
1 1 14.00 S:
Klien mengatakan setelah lukanya
dibersihkan klien merasa nyaman
O:
 Pada ulkus klien masih ada pus anak pus ±
10 cc, banyak terdapat jaringan nekrotik
pada tepi dan permukaan ulkus. Panjang
ulkus klien ± 5 cm, lebar ± 6cm
 Wajah klien tampak meringis saat ulkus
dibersihkan.
 Jell sudah dioleskan
 Ulkus klien sudah dibalut dengan verban,
keadaan verban bersih.
 Domperidon sudah diminum
 Insulin sudah diinjeksikan
A : masalah gangguan integritas kulit
/jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 2 14.00 S:
Klien mengatakan rasa nyerinya sudah
berkurang dari pada sebelumnya
O:
 Klien tampak mulai rileks
 Wajah klien tampak tenang
 TTV: TD : 110/70 mmHg
RR: 20 x/mnt
N: 80 x/mnt
S: 360C
 Skala nyeri 3
 Ranitidin sudah diminum
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Mata Kuliah : Karya Tulis Ilmiah

Pokok Bahasan : Ulkus Diabetik
Sasaran : Pasien dan Keluarga Partisipan Ulkus Diabetik di Ruang Interne
Wanita RSUD Dr.Ahmad Mochtar Bukittinggi pada Bulan juni
2017
Waktu : ± 15 menit

I. Analisa Situasi

1.1. Peserta
1. Pasien dan keluarga partisipan ulkus diabetik di Ruang Interne Wanita
RSUD Dr.Ahmad Mochtar Bukittinggi pada Bulan juni 2017
2. Jumlah: 2-4 orang.
3. Pendidikan: Tidak Tamat SD- Tamat SLTA.
4. Usia: 28-59 tahun.
1.2. Penyuluh
1. Mampu menguasai materi tentang tema penyuluhan
2. Sudah berpengalaman mengenai tema penyuluhan
3. Mampu mengkomunikasikan materi dengan metode yang sesuai
1.3. Ruangan
1. Ruang Interne Wanita RSUD Dr.Ahmad Mochtar Bukittinggi
2. Ventilasi: cukup.
3. Penerangan: cukup.

II. Tujuan Instruksional Umum

Setelah mengikuti penyuluhan, diharapkan pasien dan keluarga partisipan
mampu memahami ulkus diabetik dan melakukan terapinya dalam kehidupan
sehari-hari.

III. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah mengikuti penyuluhan, diharapkan keluarga mampu:
III.1. Menyebutkan pengertian ulkus diabetik
III.2. Menyebutkan tanda dan gejala infeksi
III.3. Menyebutkan pengobatan pada pasien ulkus diabetik

IV. Pokok Materi

IV.1. Definisi ulkus diabetik
IV.2. Tanda dan gejala infeksi
IV.3. Cara pengobatan pada pasien ulkus diabetik

V. Metode
V.1.Ceramah
V.2.Demonstrasi
V.3.Tanya jawab

VI. Media
6.1. Leaflet
VII.Kegiatan Penyuluhan
Perilaku waktu
Tahap TIK Media
penyuluhan Sasaran
Pendidikan 1. Apersepsi
Menjelaskan Mendengarkan 2
2. Relevensi leaflet
dan menjawab menit
3. TIU/TIK
Penyajian 1. Definisi ulkus
diabetik
2. Tanda dan
gejala ulkus
Menjelaskan 10
diabetik Mendengarkan leaflet
menit
3. Cara
pengobatan
pada pasien
ulkus diabetik
Penutupan 1. Tes/evaluasi Memberi Tes lisan
2. Ringkasan pertanyaan Ceramah
3
3. Tindakan Meringkas ceramah -
menit
lanjut Kontrak dan
tindak lanjut

VIII. Materi
8. 1. Definisi Ulkus Diabetik
Ulkus/luka kaki diabetes adalah luka yang terjadi pada kaki penderita
diabetes, dimana terdapat kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes mellitus
yang tidak terkendali. (Tambunan, M, 2007 dalam Maryunani, 2015). Kondisi ini
timbul sebagai akibat terjadi peningkatan kadar gula darah yang tinggi. Jika
ulkus kaki berlangsung lama, tidak dilakukan penatalaksanaan dan tidak sembuh,
luka akan menjadi terinfeksi. Ulkus kaki, infeksi, neuroarthropati, dan penyakit
arteri perifer sering mengakibatkan gangren dan amputasi ekstermitas bagian
bawah (Parmet, 2005; Frykberg, et al, 2006 dalam Tarwoto, Wartonah, Taufiq, &
Mulyati, 2012).

8. 2.Tanda dan Gejala Infeksi (Maryunani, 2013)

1. Eritema (kulit dengan warna kemerahan hingga keunguan) yang makin
meluas
2. Edema (bengkak)
3. Cairan berubah purulent (menjadi nanah)
4. Nyeri yang lebih sensitif
5. Peningkatan suhu tubuh
6. Peningkatan jumlah sel darah putih (pada hasil pemeriksaan
Laboratorium)
7. Timbul bau yang khas
8. 3.Cara Pengobatan pada Pasien Ulkus Diabetik
Ada empat pilar dalam penatalaksanaan diabetes mellitus, yaitu edukasi,
terapi gizi/diet, olahraga, dan obat (Aini & Aridiana, 2016).
1. Edukasi
Perubahan perilaku sangat dibutuhkan agar mendapat hasil pengelolaan
diabetes yang optimal. Supaya perubahan perilaku berhasil, dibutuhkan
edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. Perubahan
perilaku bertujuan agar penyandang diabetes dapat menjalani pola hidup
sehat. Beberapa perubahan perilaku yang diharapkan seperti mengikuti pola
makan sehat, meningkatkan kegiatan jasmani, menggunakan obat diabetes dan
obat-obat pada keadaan khusus secara aman dan teratur, melakukan
Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) dan memanfaatkan data yang
ada, melakukan perawatan kaki secara berkala, memiliki kemampuan untuk
mengenal dan menghadapi keadaan keadaan sakit akut dengan tepat,
mempunyai keterampilan mengatasi masalah yang sederhana dan mau
 bergabung dengan kelompok penyandang diabetes, serta memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada (Perkeni, 2006; Soegondo, 2008 dalam
Aini & Aridiana, 2016).

2. Terapi Gizi Medis

Pada umumnya, diet untuk penderita diabetes diatur berdasarkan 3J
yaitu jumlah (kalori), jenis, dan jadwal. Faktor-faktor yang memerlukan
kebutuhan kalori antara lain jenis kelamin, umur, aktivitas fisik atau
pekerjaan, dan berat badan.

Tujuan Diet Diabetes Melitus :

a. Menyesuaikan makanan dengan kesanggupan tubuh untuk
menggunakannya sehingga membantu anda : Menurunkan kadar gula darah
mendekati normal, yakni kadar gula darah normal : Nucter/Puasa : 70 - 110
mg/dl. Jam P. P. : 80 - 140 mg/dl.
b. Menurunkan gula dalam urine menjadi negatif.
c. Mencapai berat badan norma atau ideal
d. Dapat melakukan pekerjaan sehari-hari seperti biasa.

Contoh Menu Sehat Menurut Kementriaan Kesehatan RI (2011)

Pagi Siang Malam
Roti Putih dengan selai Masi Nasi
kacang Semur Daging Pepes ikan
Telur Rebus Tempe Goreng Tahu kukus
Lalap daun slada/tomat Pecel Tumis kangkung
Jeruk Apel

Jam 10.00 (Selingan) Jam 16.00 (Selingan) Jam 21.00 (Selingan)

Apel Puding Pepaya Biskuit/Gabin Tawar

3. Olahraga
Olahraga selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat
badan dan memperbaiki sensitivitas insulin sehingga akan memperbaiki
kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan
jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan
berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status
kesegaran jasmani (Kariadi, 2009 dalam Aini & Aridiana, 2016). Namun, hal
ini tidak bisa dilakukan pada pasien yang telah mengalami ulkus yang tidak
memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas mandiri. Bagi pasien yang
telah mengalami ulkus diabetik, pasien dapat melakukan gerakan-gerakan
ringan pada ekstermitas sambil berbaring atau duduk.
4. Farmakologis
Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum
tercapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani. Intervensi
farmakologis terdiri atas pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan
injeksi insulin (Aini & Aridiana, 2016).
Berikut ini merupakan edukasi perawatan kaki diberikan secara rinci
pada semua orang dengan ulkus maupun neuropati perifer atau peripheral
arterial disease (PAD):
a. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air
b. Periksa kaki setiap hari, dan laporkan pada dokter apabila kulit terkelupas,
kemerahan, atau luka
c. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya
d. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan
krim pelembab pada kulit kaki yang kering
e. Potong kuku secara teratur
f. Keringkan kaki dan sela – sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar
mandi
g. Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada
ujung – ujung jari kaki
 h. Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur
i. Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus
j. Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi
k. Hindari penggunaan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk
menghangatkan kaki (PERKENI, 2015).

Ulkus diabetik merupakan penyakit yang membutuhkan waktu lama

untuk dapat sembuh total dan penyakit ini perlu perawatan luka yang rutin dan
pemantauan nutrisi (diet DM) sehingga glukosa darah dapat terkontrol. Dalam
hal ini, pasien dan keluarga diharapkan dapat rutin melakukan perawatan luka
kepada pasien secara tepat ditunjang dengan menjalankan terapi diet diabetes
mellitus sehingga glukosa darah dapat terkontrol. Dalam melakukan
perawatan rawat luka pasien, keluarga juga dapat mendatangkan perawat
spesialis luka sehingga luka dapat segera teratasi. Penulis juga menyarankan
agar pasien bertanggungjawab besar terhadap perawatan dirinya dan keluarga
pasien berperan aktif dalam perawatan pasien.
IX. Evaluasi
9.1. Definisi ulkus diabetik
9.2. Tanda dan gejala infeksi
9.3. Cara pengobatan pada pasien ulkus diabetik

X. Literatur
Aini, N., & Aridiana, L. M. (2016). Asuhan Keperawatan pada Sistem Endokrin
dengan Pendekatan NANDA NIC NOC. Jakarta: Salemba Medika.

Maryunani, A. (2013). Perawatan Luka Modern Praktis pada Wanita dengan Luka
Diabetes. Jakarta: Trans Info Media.

Maryunani, A. (2015). Perawatan Luka (Modern Woundcare). Bogor: In Media.

PERKENI. (2015). KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN

DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INDONESIA 2015. 23.
 ULKUS DM dari
PEDIS tindakan
amputas
i akibat
luka
diabetik.

C. Standar
Prosedur
Pengobatan
Untuk
Penderita
Diabetes
1. Kontrol
gula
Oleh darah.
Chrismonando
setya pamungkas
01.3.20.00537

B. Tujuan
Perawatan 2. Kurangi
Luka pada tekanan
Penderita atau
Diabetes stress.
SEKOLAH 3. Perhatika
Mellitus
TINGGI ILMU 1. Proses n
KESEHATAN RS. penyem pemakaia
BAPTIS KEDIRI buhan n alas
2020/2021 luka kaki.
menuju
A. PENGERTIA ke arah
N LUKA perbaika
DIABETES n.
Suatu 2. Mengop
penanganan timalkan
professional kualitas
terhadap luka hidup
diabetes, baik penderit
pencegahan a DM
dan dengan
perawatannya luka 4. Kontrol
diharapkan terutama infeksi.
tindakan luka 5. Perawata
amputasi diabetik. n luka
dapat 3. Menuru optimal.
diturunkan. nkan 6. Kontrol
resiko edema.
 ataupun
D. Tips untuk bantalan panas
Penderita (alas pijat
Diabetes dan kaki).
Tips untuk
Keluarga
1. Periksakan
kaki anda
ke tenaga
kesehatan
(dokter atau
perawat 4. Rawat kuku
diabetes) dan
secara kelembaban 10. Lancarkan
teratur. kulit kaki. sirkulasi darah
5. Pertahankan dengan
kaki tetap BERHENTI
bersih dengan MEROKOK.
rajin mencuci
dan merawat
kaki.
6. Gunting kuku
jangan terlalu
dalam.

2. Gunakan
sepatu dan
Referensi :
kaos kaki
yang tepat Gitarja, Widasari
sesuai Sri. 2008.
ukuran Perawatan
kaki. Luka Diabetes.
7. Rawat sepatu
Wocare
(periksa dan
bersihkan Publishing.
sebelum Bogor.
digunakan).
8. Cari tempat
perawatan kaki
dan
3. Periksa kaki kelainannya
setiap hari atau yang paling
dengan baik menurut
bantuan anda.
keluarga. 9. Hindari
merendam
kaki terlalu
lama dan
menggunakan
air panas