LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. D DENGAN PNEUMONIA DI RS

IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMBAR

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAD DARURAT DAN MANAJEMEN

BENCANA (KGD-MB)
SEMESTER IV T.A. 2020/2021

OLEH :
NAMA: SUCI ANGRAINI
NIM : P031914401036

CLINICAL TEACHER CLINICAL INSTRUCTUR

( ) ( )

PRODI D-III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES RIAU

T.A. 2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha kuasa karena telah memberikan kesempatan
pada penulis untuk menyelesaikan laporan kasus ini. Atas rahmat dan hidayah-Nya lah
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien
Ny. D Dengan Pneumonia Di Rs Ibnu Sina Bukittinggi Yarsi Sumbar”, disusun guna
memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat dan Manajemen Bencana
(KGD-MB). Selain itu, penulis juga berharap agar laporan kasus ini dapat menambah
wawasan bagi pembaca.

Penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada Ns. Rosma Yeti selaku
CI ruangan ICU Rumah Sakit Ibnu Sina Bukittinggi. Tugas yang telah diberikan ini dapat
menambah pengetahuan dan wawasan terkait bidang yang ditekuni penulis. Penulis juga
mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah membantu proses penyusunan
laporan kasus ini. Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun akan penulis terima demi kesempurnaan
makalah laporan kasus ini.

Bukittinggi, 16 Maret 2021

penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................2

DAFTAR ISI.............................................................................................................................3

BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................................................4

A. Latar Belakang................................................................................................................4

B. Tujuan Penulisan.............................................................................................................4

C. Manfaat Penulisan...........................................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................6

A. TINJAUAN TEORITIS................................................................................................6

2.1. Definisi........................................................................................................................6

2.2. Etiologi.....................................................................................................................6

2.3. Manifestasi Klinik....................................................................................................7

2.4. Komplikasi...............................................................................................................8

2.5. Patofisiologi.............................................................................................................8

2.6. WOC ( Web Of Caution).........................................................................................9

2.7. Penatalaksanaan.......................................................................................................9

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS.......................................................................10

1. Pengkajian.................................................................................................................10

2. Diagnosa Keperawatan..............................................................................................11

3. Intervensi Keperawatan.............................................................................................12

4. Implementasi Keperawatan.......................................................................................13

5. Evaluasi Keperawatan...............................................................................................14

BAB III TINJAUAN KASUS................................................................................................15

A. Pengkajian.....................................................................................................................15

B. Diagnosa Keperawatan..................................................................................................21

C. Intervensi Keperawatan.................................................................................................21
3
 D. Implementasi Keperawatan...........................................................................................23

E. Evaluasi Keperawatan...................................................................................................24

BAB IV PENUTUP................................................................................................................25

4.1. Kesimpulan................................................................................................................25

4.2. Saran..........................................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................26

4
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pneumonia adalah peradangan paru-paru yang disebabkan oleh infeksi.
Pneumonia bisa menimbulkan gejala yang ringan hingga berat. Beberapa gejala yang
umumnya dialami penderita pneumonia adalah batuk berdahak, demam, dan sesak
napas. 
Pneumonia juga dikenal dengan istilah paru-paru basah. Pada kondisi ini,
infeksi menyebabkan peradangan pada kantong-kantong udara (alveoli) di salah satu
atau kedua paru-paru. Akibatnya, alveoli bisa dipenuhi cairan atau nanah sehingga
menyebabkan penderitanya sulit bernapas.
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan akut
(ISNBA) dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak napas yang disebabkan agen
infeksius seperti virus, bakteri, mycroplasma (fungil), dan aspirasi substansi asing,
berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi (NANDA Nic-Noc
2015).
Berdasarkan data WHO tahun 2015, pneumonia merupakan masalah
kesehatan di dunia karena angka kematian- nya sangat tinggi, tidak saja di Indonesia
dan negara-negara berkembang tetapi juga di Negara maju seperti Amerika, Kanada
dan Negara- Negara Eropa lainya. Di Amerika pneumonia merupakan penyebab
kematian nomor satu setelah kardiovaskuler dan TBC.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien Ny.D dengan pneumonia

2. Tujuan khusus
• Untuk mengetahui pengkajian keperawatan pada pasien Ny.D dengan pneumonia
• Untuk mengetahui diagnosa keperawatan jiwa pada pasien Ny.D dengan
pneumonia
• Untuk mengetahui intervensi keperawatan pada pasien Ny.D dengan pneumonia
• Untuk mengetahui implementasi keperawatan pada pasien Ny.D dengan
pneumonia
• Untuk mengetahui evaluasi keperawatan pada pasien Ny.D dengan pneumonia

5
 C. Manfaat Penulisan

1. Bagi profesi keperawatan

Sebagai bahan masukan dan informasi bagi perawat yang ada di rumah sakit dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan pada Ny.D dengan pneumonia.

2. Bagi Institusi
• Rumah sakit
Sebagai bahan masukan dan informasi bagi perawat yang ada dirumah sakit dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan jiwa khususnya pada pasien Ny.
D dengan pneuminia.
• Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan acuan untuk institusi pendidikan
DIII Keperawatan dalam rangka meningkatkan mutu peserta didik dimasa yang akan
datang

3. Bagi Penulis

Menambah pengetahuan dan pengalaman tentang penerapan asuhan keperawatan pada

Ny. D dengan pneumonia.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORITIS

2.1. Definisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan bawah akut
dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius
seperti virus, bakteri,mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi benda asing, berupa
radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsulidasi (Nurarif, 2015).

Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam

etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Ngastiyah, 2015).

Pneumonia adalah infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli)

dan mempunyai gejala batuk, sesak nafas, bunyi nafas ronki, dan infiltrat pada foto
rontgen. Terjadinya pneumonia pada anak sering kali bersamaan dengan terjadinya
proses infeksi akut disebut bronkopneumonia. Dalam pelaksanaan pengendalian
penyakit ISPA semua bentuk pneumonia (baik pneumonia maupun
bronkopneumonia), disebut “Pneumonia” saja (Christian, 2016).

2.2. Etiologi
Menurut Nugroho.T (2011), pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam
etiologi seperti:

a. Bakteri: stapilococus, sterptococcus, aeruginosa.

b. Virus: virus influenza, dll

c. Micoplasma pneumonia

d. Jamur: candida albicans

e. Benda asing

Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia ialah daya tahan tubuh yang
menurun misalnya akibat Malnutrisi Energi Protein (MEP), penyakit menahun,
trauma pada paru, anestesia, aspirasi, dan pengobatan dengan antibiotik yang tidak
sempurna (Ngastiyah, 2015)

7
2.3. Manifestasi Klinik
Menurut Nanda Nic-Noc (2013) dan Nanda Nic- Noc (2015) manifestasi klinis yang
muncul pada pasien dengan pneumonia adalah :

1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi
pada usia 6 bulan- 3 bulan dengan suhu mencapai 39,0C - 40,50C bahkan dengan
infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsangan atau terkadang euforia dan
lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.

2. Meningismus, yaitu tanda-tanda meningael tanpa infeksi meninges. Terjadi

dengan awitan demam yang tiba-tiba disertai dengan nyeri kepala, nyeri dan
kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kerning dan brudzinski, dan
akan berkurang saat suhu turun,

3. Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa kanak-
kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit.Menetap sampai pada
derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit,
seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.

4. Muntah, Anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan
petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat. Tetapi dapat
menetap selama sakit.

5. Diare, Biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat.Sering

menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.

6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dengan
nyeri apendiksitis.

7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan
menyusu pada bayi.

8. Keluaran nasal, sering menyertai dengan infeksi saluran pernafasan. Mungkin

encer dan sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.

9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat menjadi

bukti hanya fase akut.

10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok, auskultasi terdengar mengi,
krekels.

11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan per oral.

8
2.4. Komplikasi
Komplikasi menurut (fakultas kedokteran UI 2012) Dengan pengunaan
antibiotika, komplikasi hampir tidak prnah dijumpai komplikasi yang dapat di jumpai
adalah : Epiema, Otitis media akut, komplikasi lain seperti Meningitis, perikarditis,
osteolitis, peritonitis lebih jarang dilihat.

2.5. Patofisiologi
Pneumonia merupakan inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi
karena eksudat yang mengisi elveoli dan brokiolus. Saat saluran nafas bagian bawah
terinfeksi, respon inflamasi normal terjadi, disertai dengan jalan obstruksi nafas
(Terry & Sharon, 2013).

Sebagian besar pneumoni didapat melalui aspirasi partikel inefektif seperti

menghirup bibit penyakit di udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan
normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi dihidung, atau
terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia disaluran napas. Bila
suatu partikel dapat mencapai paruparu, partikel tersebut akan berhadapan dengan
makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik dan humoral.

9
2.6. WOC ( Web Of Caution)

2.7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kasus pneumonia menurut Mutaqin (2008) antara lain:
a. Manajemen Umum
1) Humidifikasi: humidifier atau nebulizer jika sekret yang kental dan berlebihan.
2) Oksigenasi: jika pasien memiliki PaO2 <60 mmHg.
3) Fisioterapi: berperan dalam mempercepat resolusi pneumonenia pasti; pasien
harus didorong setidaknya untuk batuk dan bernafas dalam untuk
memaksimalkan kemampuan ventilator.

10
 4) Hidrasi: Pemantauan asupan dan keluaran; cairan tambahan untuk
mempertahankan hidrasi dan mencairkan sekresi.
b. Operasi
Thoracentesis dengan tabung penyisipan dada: mungkin diperlukan jika
masalah sekunder seperti empiema terjadi.
c. Terapi Obat
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal itu
perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya: Penicillin G untuk
infeksi pneumonia staphylococcus, amantadine, rimantadine untuk infeksi
pneumonia virus. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin untuk infeksi
pneumonia.

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara pengumpulan data secara
subjektif (data yang didapatkan dari pasien/keluarga) melalui metode anamnesa
dan data objektif (data hasil pengukuran atau observasi). Menurut Nurarif (2015),
pengkajian yang harus dilakukan adalah :
a. Indentitas: Nama, usia, jenis kelamin,
b. Riwayat sakit dan kesehatan
1) Keluhan utama: pasien mengeluh batuk dan sesak napas.
2) Riwayat penyakit sekarang: pada awalnya keluhan batuk tidak produktif,
tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan mukus
purulen kekuning-kuningan, kehijauhiajuan, kecokelatan atau kemerahan,
dan serring kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami
demam tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba-tiba dan berbahaya).
Adanya keluhan nyeri dada pleuritits, sesak napas, peningkatan frekuensi
pernapasan, dan nyeri kepala.
3) Riwayat penyakit dahulu: dikaji apakah pasien pernah menderita penyakit
seperti ISPA, TBC paru, trauma. Hal ini diperlukan untuk mengetahui
kemungkinan adanya faktor predisposisi.
4) Riwayat penyakit keluarga: dikaji apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab pneumoni
seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
11
 5) Riwayat alergi: dikaji apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap
beberapa oba, makanan, udara, debu.
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: tampak lemas, sesak napas
2) Kesadaran: tergantung tingkat keprahan penyakit, bisa somnolen
3) Tanda-tand vital:
TD: biasanya normal
Nadi: takikardi
RR: takipneu, dipsneu, napas dangkal
Suhu: hipertermi
4) Kepala: tidak ada kelainan
Mata: konjungtiva nisa anemis
5) Hidung: jika sesak, ada pernapasan cuping hidung
Paru:
- Inspeksi: pengembangan paru berat dan tidak simetris, ada penggunaan
otot bantu napas
- Palpasi: adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada daerah
yang terkena.
- Perkusi: pekak bila ada cairan, normalnya timpani
- Auskultasi: bisa terdengar ronchi.
6) Jantung: jika tidak ada kelainan, maka tidak ada gangguan
7) Ekstremitas: sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi, kelemahan

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Nurarif (2015), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada anak
dengan masalah pneumonia:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus berlebihan
yang ditandai dengan jumlah sputum dalam jumlah yang berlebihan,
dispnea,sianosis, suara nafas tambahan (ronchi).
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
yang ditandai dengan dispena, dispena, penggunaan otot bantu pernafasan,
pernafasan cuping hidung.

12
 c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-
kalpier yang ditandai dengan dispnea saat istirahat, dispneu saat aktifitas
ringan, sianosis.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Asupan diet kurang yang ditandai dengan ketidakmampuan menelan
makanan,membran mukosa pucat, penurunan berat badan selama dalam
perawatan.
e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen yang ditadai dengan Dispnea setelah beraktifitas,keletihan,
ketidaknyamanan setelah beraktifitas
f. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
yang ditandai dengan ibu/keluarga mengatakan tidak mengetahui penyakit
yang diderita pasien, cara penularan, faktor resiko, tanda dan gejala,
penanganan dan cara pencegahannya.

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan tahap ketiga dalam proses keperawatan
dimana pada tahap ini perawat menentukan suatu rencana yang akan diberikan
pada pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien setelah pengkajian dan
perumusan diagnosa. Menurut Moorhead (2013) dan Bulechek (2013).

Menurut Arif Mutaqin (2012) :

Tujuan Intervensi
Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan Selama dalam masa 1. Kaji status pernapasan
perawatan 3x24 jam sekurangnya setiap 4 jam atau
bersihan jalan
diharapkan kebersihan menurut standar yang
napas b.d jalan napas kembali ditetapkan untuk mendeteksi
efektif. tanda awal bahaya.
penumpukan
2. Gunakan posisi fowler dan
sekret Kriteria hasil sangga lengan pasien. Untuk
Klien mampu memembantu bernapas dan
melakukan batuk ekspansi dada serta ventilasi
efektif, Pernapasan lapangan paru basilar.
pasien kembali 3. Bantu Pasien untuk mengubah
normal, pasien dapat posisi. Batuk, dan pernapasan
mengeluarkan sekret. dalam setiap 2 sampai 4 jam.
13
 Untuk membantu pengeluaran
sekresi dan mempertahankan
potensi jalan napas.
4. Berikan Cairan (Sekurang-
kurangnya 3 liter setiap hari)
Untuk memastikan hidrasi
yang adekuat dan mencairkan
sekresi.
Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1. Pantau presentase jumlah
tindakan keperawatan makan yang yang di konsumsi
kebutuhan tubuh
3x24 jam setiap kali makan. Timbang
b.d intake yang diharapkan nutrisi BB setiap hari,
pasien dapat Mengidentifikasi kemajuan
inadekuat
terpenuhi. atau penyimpangan dari
kemajuan.
Kriteria Hasil: Intake 2. Berikan perawatan mulut tiap
makan meningkat, 4 jam jika sputum berbau
tidak ada penurunan busuk. Pertahankan kesegaran
berat badab lebih ruangan.
lanjut. Menyatakan 3. Dukung klien untuk
perasaan sejahtra mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan tinggi protein.
Intoleransi aktifitas Selama tindakan 1x24 1. Evaluasi respon pasien
jam diharapkan terhadap aktifitas
b.d
peningkatan 2. Berikan lingkungan tenang
ketidakseimbangan toleransi terhadap dan batasi pengunjung selama
aktivitas fase akut menurunkan stres
antara suplai
dan rangsangan berlebihan
oksigen. Kriteria Hasil : meningkatkan istirahat.
Terjadi peningkatan 3. Bantu pasien memilih posisi
tonus otot, nyaman untuk istirahat pasien
peningkatan mungkin nyaman dengan
toleransi aktivitas, kepala tinggi.
tidak ada dispnea dan 4. Bantu aktivitas perawatan diri
tanda-tanda vital yang diperlukan
dalam batas normal. meminimalkan kekalahan dan
membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan Adalah Serangkaian Kegiatan Yang Dilakukan
Oleh Perawat Untuk Membantu Klien Dari Masalah Status Kesehatan Yang Dihadapi

14
 Kestatus Kesehatan Yang Baik Yang Menggambarkan Kriteria Hasil Yang
Diharapkan (Potter, P., & Perry, 2014).

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut (Setiadi, 2012) Dalam Buku Konsep Dan Penulisan Asuhan
Keperawatan Tahapan Penilaian Atau Evaluasi Adalah Perbandingan Yang Sistematis
Dan Terencana Tentang Kesehatan Klien Dengan Tujuan Yang Telah Ditetapkan,
Dilakukan Dengan Cara Berkesinambungan Dengan Melibatkan Klien, Keluarga Dan
tenaga kesehatan lainnya.

15
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Data Umum
Nama : Ny. D
Tgl lahir : 19 Februari 1968
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. RM : 386533
Alamat lengkap : Jarung Jorong PGRM Gadut Agam
Pendidikan : Akademik
Pekerjaan : IRT
Tgl masuk :11 Maret 2021
Diagnosa masuk : Pneumonia
Tgl pengkajian : 12 Maret 2021
Diagnosa medis : Pneumonia

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk ke RS Ibnu Sina Bukittinggi pada tanggal 11 Maret 2021 pukul
16.00 WIB di interne dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu terakhir,
sesak nafas makin memberat, tidak dipengaruhi oleh posisi, batuk berdahak,
nyeri tonggorokan, demam 1 minggu naik turun. Dokter menyarankan agar
klien dirawat di ICU. Klien juga mengatakan takut dan merasa khawatir
tentang kondisi yang dialaminya sekarang dengan rencana dirawatnya klien di
ICU. Klien mengatakan cemas jika mengingat penyakit nya. Pemeriksaan
tanda-tanda vital klien didapatkan TD: 108/68 mmHg, nadi: 56x/m, suhu: 37
o
c, RR: 30 x/m.
Saat klien sudah dipindahkan ke ICU klien mengatakan bahwa ia sesak nafas,
dada terasa tidak nyaman, tidak merasakan deman, klien juga mengatakan
bahwa ia sedang batuk, terdapat pembekakan pada leher.
b. Riwayat Penyakit Sebelumnya
16
 Klien mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat penyakit gointek endemik
sejak 2009.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama.

3. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

a. Oksigenasi/Bernafas
Klien mengatakan ia sesak nafas.
b. Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK dan BAB normal
Saat pengkajian : Klien mengatakan BAK dan BAB normal
c. Makan dan Minum
Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa biasa makan 3x sehari, dan
minum 7-9 gelas sehari
Saat pengkajian : Klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena
kesulitan dalam menelan yang disebabkan oleh pembengkakan dileher
d. Istirahat Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa ia tidur sesuai waktu
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa sulit tidur dikarenakan sesak
nafas akibat adanya pembengkakan pada leher.
e. Gerak dan Aktifitas
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat beraktivitas dengan baik.
Saat pengkajian : Klien mengatakan gerak aktivitasnya terbatas akibat
sesak nafas .
f. Personal Hygiene
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari.
Saat pengkajian : Klien hanya dilap selama dirumah sakit.
g. Berpakaian
Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa biasa memilih dan memakai
baju sendiri.
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa mengganti baju dilakukan
oleh keluarga atau perawat.
h. Pengaturan Suhu Tubuh

17
 Sebelum sakit : Klien mengatakan suhu tubuh normal.
Saat pengkajian : Klien mengatakan suhu tubuhnya normal seperti biasa.
i. Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan rasa
aman dan nyaman.
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa merasa cemas akan
penyakitnya. Klien tampak cemas, gelisah, klien tampak tidak nyaman akibat
nyeri yang dirasakannya, terlebih lagi dengan ia dirawat di ruang ICU.
j. Interaksi social
Saat pengkajian pasien mengatakan interaksi dengan keluarga dan tenaga
kesehatan baik-baik saja.
k. Ibadah
Saat pengkajian klien mengatakan bisa melakukan ibadah seperti biasa.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Berat badan : 40 kg
d. Tinggi badan :-
e. IMT :-
f. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 108/68 mmHg
Nadi : 56x/menit
Suhu : 37oc
Pernafasan : 30x/menit
g. Integument (kulit)
Tidak ada lesi pada kulit, warna kulit coklat, tidak ada luka bakar, terdapat
luka. Terdapat bengkak pada leher.
h. Kepala
Kepala berbentuk bulat, rambut pendek, tidak terdapat nyeri pada saat ditekan.
i. Mata
Mata normal, tidak ada gangguan pada saat melihat, tidak ada luka dan tidak
ada pembengkaan pada mata.
j. Hidung

18
 Hidung terlihat normal, tidak ada nyeri pada saat ditekan.
k. Mulut
Tidak ada sariawan, bibir terlihat kering.
l. Gigi
Gigi Nampak normal
m. Leher : terdapat pembengkakan.
n. Paru
Dada terlihat normal, pernafasaan terasa sesak, suara nafas pada pasien tidak
terdengar menciut.
o. Abdomen
Tidak terdapat benjolan, tampak ada luka pada perut.
p. Genitalia: tidak terpasangnya kateter.

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

11 Maret 2021

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin 9.6 g/dL10 13.5 - 15.5

Leokosit 27.37 10^3/µL 4.50 - 11.00

Eritrosit 3.75 10^6/µL 4,50 - 5.20

Trombosit 511 10^3/µL 150 – 400

Hematocrit 32.9 % 41.0 - 47.0

MCV 87.7 Fl 80.0 - 90.0

MCH 25.6 Pg 26.0 - 30.0

MCHC 29.2 g/dL 31.0 - 34.0

RDW-SD 58.2 fL

RDW-CV 18.2 % 11.5 – 15.0

PDW 10,4 fL

19
 MPV 9.7 fL

P-LCR 22.1 %

PCT 0.50 %

KIMIA KLINIK

Elektrolit

Protein 6.1 g/dL 6.0– 8.0

Albumin 2.7 g/dL 3.5 – 5.5

Globulin 3.4 g/dL 1.5 – 3.0

Analisis Data
No. Data Etiologi Masalah
keperawatan

1. DS: jamur, bakteri, virus Bersihan jalan

nafas tidak efektif
- Klien mengatakan nafas
sesak terhirup/ teraspirasi
- P : nyeri pada dada
- Q : nyeri terasa seperti
masuk ke paru-paru / alveoli
ditipa beban berat
- R : dada
- S : skala 3 proses predaran
- T : nyeri yang dirasakan
klien bertahan dengan
infeksi
lama
DO:
produksi spotum meningkat
- Klien terliahat meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak lemas dan akumulasi spotum dijalan
lelah nafas

- Klien tampak sulit dalam

tidur
20
 bersihan alan nafas tidak
efektif

2. DS: Nutrisi kurang

jamur, bakteri, virus dari kebutuhan

- Klien mengatakan sesak
tubuh
pada nafas
- Klien mengatakan nyeri terhirup/ teraspirasi
pada dada
DO:
masuk ke paru-paru / alveoli
- Terdapat TD: 108/68
mmHg, nadi: 76x/m, RR:
38x/m. s :36,5 c proses predaran

infeksi

produksi spotum meningkat

akumulasi spotum dijalan

nafas

tertelan kelambung

peningkatan asam lambung

mual, muntah

nutrisi kurang dari

kebutuhan

3. DS: Intoleransi

jamur, bakteri, virus aktifitas

- Klien meneluh lelah

21
 -
DO: terhirup/ teraspirasi

- Klien tampak kelelahan

- Klien tampak lemah masuk ke paru-paru / alveoli

suplai o2 menurun

intoleransi aktifitas

B. Diagnosa Keperawatan
 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebihan, gelisah
 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak mampuan menelan
makanan dibuktikan dengan otot menelan lemah, membran mukosa pucat
 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan kelemahan..

C. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Keperawatan

Keperawatan hasil

Selama dalam masa 1. Kaji status pernapasan

1. Ketidak efektifan perawatan 3x24 jam sekurangnya setiap 4 jam atau
bersihan jalan diharapkan menurut standar yang
kebersihan jalan ditetapkan untuk mendeteksi
nafas berhubungan napas kembali efektif. tanda awal bahaya.
dengan sekresi 2. Gunakan posisi fowler dan

22
 Kriteria hasil sangga lengan pasien. Untuk
yang tertahan Klien mampu memembantu bernapas dan
dibuktikan dengan melakukan batuk ekspansi dada serta ventilasi
efektif, Pernapasan lapangan paru basilar.
batuk tidak efektif, 3. Bantu Pasien untuk mengubah
pasien kembali posisi. Batuk, dan pernapasan
sputum
normal, pasien dapat dalam setiap 2 sampai 4 jam.
berlebihan, gelisah Untuk membantu pengeluaran
mengeluarkan sekret. sekresi dan mempertahankan
potensi jalan napas.
4. Berikan Cairan (Sekurang-
kurangnya 3 liter setiap hari)
Untuk memastikan hidrasi
yang adekuat dan mencairkan
sekresi.
Setelah dilakukan 1. Pantau presentase jumlah
2. Nutrisi kurang dari tindakan keperawatan makan yang yang di konsumsi
kebutuhan 3x24 jam setiap kali makan. Timbang
diharapkan nutrisi BB setiap hari,
berhubungan pasien dapat Mengidentifikasi kemajuan
dengan ketidak terpenuhi. atau penyimpangan dari
kemajuan.
mampuan menelan 2. Berikan perawatan mulut tiap
Kriteria Hasil: 4 jam jika sputum berbau
makanan
Intake makan busuk. Pertahankan kesegaran
dibuktikan dengan ruangan.
meningkat, tidak ada 3. Dukung klien untuk
otot menelan
penurunan berat mengonsumsi makanan tinggi
lemah, membran kalori dan tinggi protein.
badab lebih lanjut.
mukosa pucat
Menyatakan perasaan
sejahtra

Selama tindakan 1x24 1. Evaluasi respon pasien

3. Intoleransi jam diharapkan terhadap aktifitas
aktifitas peningkatan 2. Berikan lingkungan tenang
toleransi terhadap dan batasi pengunjung selama
berhubungan aktivitas fase akut menurunkan stres
dengan ketidak dan rangsangan berlebihan
Kriteria Hasil : meningkatkan istirahat.
seimbangan antara Terjadi peningkatan 3. Bantu pasien memilih posisi
suplai dan tonus otot, nyaman untuk istirahat pasien
peningkatan mungkin nyaman dengan
kebutuhan oksigen kepala tinggi.
toleransi aktivitas, 4. Bantu aktivitas perawatan diri
dibuktikan dengan
tidak ada dispnea dan yang diperlukan
kelemahan.. meminimalkan kekalahan dan
tanda-tanda vital membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
23
 dalam batas normal.

D. Implementasi Keperawatan

No. Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan

1. Jum’at/ 12 Ketidak efektifan  Kaji TTV pasien

Maret 2021 bersihan jalan nafas
berhubungan dengan  Monitoring O2 pasien 2-3 L
sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan batuk  Berikan posisim semi fowler atau
tidak efektif, sputum fowler
berlebihan, gelisah
 Ajarkan teknik nafas dalam

 Ajarkan pasien teknik batuk

efektif

2. Jum’at / 12 Nutrisi kurang dari  Kaji TTV pasien

Maret 2021 kebutuhan berhubungan
dengan ketidak mampuan
menelan makanan
dibuktikan dengan otot
menelan lemah, membran
mukosa pucat
 Monitoring jumlah makanan yang
dikonsumsi pasien
 Monitoring bb pasien
 Berikan pasien makanan yang
bertekstur lembek

3. Jum’at / 12 Intoleransi aktifitas  Kaji TTV pasien

Maret 2021 berhubungan dengan
ketidak seimbangan  Monitoring O2 pasien 2-3 L
antara suplai dan
kebutuhan oksigen  Ajarkan teknik nafas dalam
dibuktikan dengan
kelemahan.

E. Evaluasi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan Jum’at/12 maret 2021

jalan nafas berhubungan
dengan sekresi yang S : klien mengatakan nafasnya terasa sesak, sulit untuk
tertahan dibuktikan dengan mengeluarkan sekret

24
 batuk tidak efektif, sputum
berlebihan, gelisah
2. Nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan ketidak mampuan
menelan makanan
dibuktikan dengan otot
menelan lemah, membran
mukosa pucat
3. Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan
ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen dibuktikan dengan
kelemahan.
O : klien tampak gelisa, batuk berdahak
A : masalah belum teratasi, klien masih kesulitan dalam
mengeluarkan sekret
P : intervensi dilanjutkan
Jum’at/ 12 maret 2021
S : pasien mengatakan kesulitan untuk menelan, seperti
ada yang menyubat, minum sedikit- sedikit dan klien
sudah bisa makan sendiri
O : pasien terlihat lemas, gelisah dan pasien sudah bisa
makan walaupun sedikit kesulitan dalam menelan
makanan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Jum’at/ 12 Maret 2021
S : pasien mengatakan badannya lemas
O : klien terlihat lemas, pasien bisa melakukan dan
mengangkat barang-barang atau tindakan yang tidak
banyak mengeluarkan tenaga.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
25
 BAB IV

PENUTUP

4.1. Kesimpulan
Pneumonia adalah peradangan paru-paru yang disebabkan oleh infeksi.
Pneumonia bisa menimbulkan gejala yang ringan hingga berat. Beberapa gejala yang
umumnya dialami penderita pneumonia adalah batuk berdahak, demam, dan sesak
napas. 
Pneumonia juga dikenal dengan istilah paru-paru basah. Pada kondisi ini,
infeksi menyebabkan peradangan pada kantong-kantong udara (alveoli) di salah satu
atau kedua paru-paru. Akibatnya, alveoli bisa dipenuhi cairan atau nanah sehingga
menyebabkan penderitanya sulit bernapas.

4.2. Saran

Semoga hasil penulisan laporan studi kasus ini dapat menambah wawasan
mahasiswa tentang bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan pneumonia.

26
 DAFTAR PUSTAKA

http://repository.poltekeskupang.ac.id/549/1/KTI%20%28%20ASKEP%20PNEUMONIA
%20PADA%20An.%20R.%20F%29%202019.pdf

file:///C:/Users/compaq/AppData/Local/Temp/40-Article%20Text-341-1-10-20200930.pdf

http://repository.poltekeskupang.ac.id/1582/1/KTI%20JAHYA%20SELAM%20TTG
%20PNEUMONIA.pdf

https://www.scribd.com/doc/109089780/Woc-Pneumonia

http://repo.stikesperintis.ac.id/135/1/13%20PUSPA%20RAMADHANI.pdf

27