LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN PENYAKIT GAGAL NAPAS

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) PASAR MINGGU,
JAKARTA SELATAN
Jl. TB Simatupang No.1, RT.1/RW.5, Ragunan, Kec. Ps. Minggu, Kota Jakarta Selatan,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12550

Disusun Oleh :
Nama : Nessa Ishmah Munyati
NIM : 1610711083

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN
JAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL NAPAS
PADA Ny. S DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU, JAKARTA SELATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Karet Katya 2 RT07 no. 15A Kel. Karet Kec. Setiabudi
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
No Rekam Medis : 231442
Tanggal Masuk RS : 30 Desember 2019
Tanggal Masuk ICU : 31 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 06 Januari 2020
Diagnosa Medis :RF on MV, penkes ec sepsis Pneumonia dengan Gagal
nafas, AKI dd akut on CKD.
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Merit Afnani
Umur : 31 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien datang ke ICU dalam keadaan penurunan
kesadaran sejak dating dari rawat IGD, kondisi
gagal nafas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat saat masuk RS :
Pasien penurunan kesadaran sejak kemaren sore, tidak bisa diajak komunikasi,
Keluarga klien mengatakan smrs tiba tiba lidah klien kaku dan kelu saat
berbicara, ketika diberi minum tidak dapat diserap, kedua sklera memutih dan
lemas sekujur tubuh. Terdapat luka di kaki kanan pasien dan bau.
Riwayat Kesehatan sekarang (pengembangan dari keluhan utama) :
Pasien datang dari IGD ke ICU tanggal 31 Desember 2019, pasien penurunan
kesadaran dan terintubasi

1
 c. Keluhan Penyakit dahulu : Stroke 6 tahun yang lalu dengan kelemahan
anggota gerak kanan, rutin berobat ke poli saraf
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

3. Pengkajian
a. Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : 155 mmHg
Diastolik : 88 mmHg
MAP : 107 mmHg
Heart Rate : 75 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,5C

2) Pengkajian nyeri: (06 Januari 2020, 17.00 WIB) CPOT

Indikator Skala Pengukuran Deskripsi
Ekspresi wajah Rileks, netral 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang 1 Mengerutkan dahi, alis turun,
pengencangan otot orbita dan
kontraksi otot levator wajah,
menangis selama prosedur
nociceptive
Meringis 2 Semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah kelopak
mata menutup rapat (pasien dapat
menunjukkan mulut terbuka atau
menggigit tabung endotracheal)
Gerakan tubuh Tidak bergerak 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak
selalu berarti tidak adanya rasa
sakit) atau posisi normal (gerakan
tidak ditujukan terhadap lokasi
nyeri atau tidak dibuat untuk
tujuan perlindungan diri)
Perlindungan 1 Lambat, gerakan hati – hati,
menyentuh atau menggosok lokasi
nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Resah/gelisah 2 Menarik tube, mencoba untuk
duduk, menggerakkan anggota
tubuh atau meronta, tidak
mengikuti perintah, mencoba turun
dari tempat tidur
Kesesuaian Dapat 0 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah

2
 dengan mentoleransi
ventilator ventilator
(pasien dengan Batuk, tetapi 1 Batuk, alarm mungkin aktif tetapi
ventilasi dapat kemudian alarm berhenti secara
mekanis) mentoleransi spontan
ventilator
Melawan 2 Asinkron : ventilasi terhambat,
ventilator alarm seringkali teraktivasi,
(fighting ketidakstabilan hemodinamik,
ventilator) batuk, gelisah
Vokalisasi Berbicara 0 Berbicara dengan nada suara
(pasien tanpa dengan nada normal
ventilasi normal atau
mekanik) tidak ada suara
Menghela nafas 1 Mengerang, mendesah
panjang,
mengerang
Menangis, 2 Menangis, terisak
terisak
Ketegangan Rileks 0 Tidak ada tahanan terhadap
otot gerakan pasif
Tegang dan 1 Ada tahanan terhadap gerakan
kaku pasif
Sangat 2 Perlawanan yang kuat
tegang/kaku terhadap gerakan pasif,
ketidakmampuan untuk melakukan
gerakan secara sempurna
TOTAL 2
SKOR

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Pernapasan
Suara Napas : Ronchi

3
 Kesimetrisan Dada : Simetris
Pernapasan : Sesak
Frekuensi : 28x/menit
Irama : Tidak Teratur
Jalan Napas : Ada Sumbatan Secret : Ada
Batuk : Ada
Terpasang Alat Bantu : Ventilator Mekanik
Suara Tambahan : Ada
Bantuan Otot Pernapasan : Ada

2) Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : Sistolik : 155 mmHg Diastolik : 88 mmHg
MAP : 107 mmHg
Heart Rate : 75 x/menit
Bunyi Jantung : BJ 1 dan BJ2 Reguler Murmur : - Gallop : -

3) Sistem Pencernaan
Abdomen : Elastis
Nutrisi : Diit
Terpasang Alat Bantu : NGT
Muntah : Tidak Ada
Mual : Tidak ada

4) Sistem Perkemihan
Urine : 250 ml
Input : 407 ml Output : 250 Balance :
+157
Warna : Kuning
Terpasang Alat Bantu : Kateter Urin

5) Sistem Neurologis
E :4 V : ETT
M :2
Kesadaran : Apatis

6) Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Ada
Alergi : Tidak Ada

7) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan Otot : 2222
2222
4
 8) Sistem Integumen
Suhu : 36,5C
CRT : < 3 detik
Warna Kulit : Normal
Akral : Hangat (+/+)
Turgor Kulit : Baik (elastis)

d. Aspek Psikologis
Aspek psikologis pasien susah dikaji karena terpasang alat ETT. Keluarga
pasien terlihat sedih karena keaadaan pasien sekarang yang belum sembuh dan
harus dirawat diruang ICU menggunakan banyak alat ditubuhnya.

e. Aspek Sosial
Aspek sosial pasien susah dikaji karena terpasang alat ETT. Pasien dalam
keadaan apatis dan tidak dapat berinteraksi, pasien hanya terkadang membuka
matanya.

f. Aspek Spiritual
Aspek spiritual pasien susah dikaji karena terpasang alat ETT. Pasien
beragama Islam.

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium (Hematologi, Anilisis gas darah arteri, dll)
Tanggal dan Jam Pemeriksaan
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
1 pH 7,53 - 7,37 – 7,45  High
2 PCO2 26,9 mmHg 33,0 – 44,0 Low
3 PO 2 191,9 mmHg 71,0 – 104,0  High
4 HCO3 22,6 mmol/L 22,0 29,0  High
5 SO 2 99,4 % 94,0 – 100,0 Normal
6 BE (Base 0,9 mmol/L *-2 - +3 Normal
Excess)
7 TCO 2 23,4 mmol/L 23,0 – 27,0 Normal

b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)

Resiko Tinggi Jatuh , Skor : 50
c. Pemeriksaan CT-scan, tanggal

5
 CT brain Non Kontras 30/12/2019: Infark pada lobus temporal kanan dan parietal
kanan, enchepalomalacia pada kapsula interna kiri, sinusitis maxilaris kanan kiri.
d. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal
1) Rontgen Thorax 30/12/2019. KESAN : Gambaran bronchitis, tidak tampak
kardiomegali
2) Rontgen Thorax 01/01/2020. KESAN : Pneumonia

e. APACHE II SCORE (1x24 jam)

A (APS points) : 8 Point

B (Age points) : 3 Point
C (Chronic Health Problem) : 2 Point

6
5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : SIMV/VC+PS
Triger :-
Pressure control :-
FiO2 : 55 %
PEEP : 6 cm H 2 O
RR : 28
I:E Rasio :-

b. Obat Obatan
Nama obat dosis Cara indikasi Side effect
pemberia
n
Asam folat 1x1 Oral Untuk Mual, Muntah,
tablet pembentukan Berkurang nya
sel tubuh nafsu makan,

7
 dengan baik merasa tertekan
dan atau terlalu
pembentukan semangat
sel darah
merah
simvastatin 1x 20 Untuk Bermasalah
mg menurunkan pada otot, urin
kadar berwarna gelap,
kolesterol mata dan kulit
dalam darah, menguning
mengurangi
resiko
serangan
jantung dan
stroke
aspilet 1x80m Untuk Perut sakit,
g mengencerkan feses berwarna
darah gelap, urin
berwarna gelap,
tidak sadrakan
diri, sesak
napas, jantung
berdetak tak
tentu, cemas,
panic, demem
ambroxol 3x10m Untuk Mual dan
g mengencerkan muntah, bibir
dahak kering, diare,
sakit perut,
perut kembung,
ruam pada kulit
cordaron 2x200 Untuk Hipotensi,

8
 mg mengobati tremor, mual
beberapa jenis dan muntah,
aritmia agar berkeringat,
kembali kelelahan
normal
Ventolin 4x Nebu Ntuk Nadi menaik,
sehari membuka jalan nyeri dada,
napas pada tremor, kram
bronkus pada otot, sakit
kepala
Pulmicort 3x Untuk Sakit kepala,
sehari meredakan dan mual, muntah,
mencegah sakit perut,
gejala asma. gangguan
Untuk pencernaan,
mengurangi jantung
peradangan berdebar,
dan munah.
pembengkakan
Untuk
menangani
CROUP/Infeks
i yang sering
terjadi pada
anak-anak
Cefoperazo 3x1gr Parental Antibiotic Batuk, sesak,
n dalam untuk demam,
nacl 100 cc membunuh kelemahan,
bakteri dan mual dan
perkembangan muntah, urin
nya gelap, jantuk
berdebar

9
Asam 3x500 Parentera Fibrinolisis Penyakit ginjal
tranex l lokal, yang berat,
prostatectomy, penyakit
cervical tromboembolik
conisation,
angioneuretic
edema
herediter,
abnormal
perdarahan
setelah
operasi,
perdarahan
pada ekstraksi
gigi pada
pasien
hemofilia.
Vit.K 3x10 Parentera membantu Mudah
mg l proses berkeringat
pembekuan Gangguan
darah indera
pengecap
Bibir membiru
Pusing seperti
hendak pingsan
Sesak napas
Kulit dan putih
mata
menguning
citicolin 2 x 500 Parentera Untuk Hipersensitivita
mg l mempercepat s
rehabitisasi

10
 ekstremitas
atas pada
pasien dengan
hemiplegia
apopleksi.
Kehilangan
kesadaran
karena
kerusakan
otak, cedera
kepala atau
pembedahan
otak dan infark
serebral.
omz 1 x 40 Parentera Menghambat Mual dan
mg l produksi asam Muntah,
lambung dan Kembung, Sulit
menangani Buang Air
penyakit Besar, Nyeri
GERD, tukak Kepala, Ruam
lambung, dan atau Rasa
sindrom Gatal, Bengkak
Zollinger- pada wajah,
Ellison leher, lidah,
bibir, mata,
tangan, tungkai
ataupun kaki,
Suara Serak,
Gangguan
Pernapasan
atau Menelan
furosemide 1x20 Parentera Edema akibat Gagal ginjal

11
 mg l gangguan akut dg anuria,
jantung, hati, koma hepatik,
ginjal. Terapi hipokalemia,
tambahan pada hiponatremia &
edema paru atau
akut. hipovolamia dg
Hipertensi. atau tanpa
hipotensi.
Gangguan
fungsi ginjal
atau hati.

c. Nutrisi
1) Oral : Tidak Ada
2) Enteral : Terpasang NGT (Diit)
- Nephrisol 3 x150 kkal (100ml)
- Entramix 3x150 kkal (100 ml)
3) Parenteral : Terpasang IVFD (Cairan)
- Nacl 0,9% 500 ml/12 jam
- Cefoperazone

6. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
1 06/01/2020 DS : Tidak dapat dikaji Mukus Kode : 00031
DO : berlebihan, Ketidakefektifan
- Terpasang ETT dan ventilator Penyakit paru Bersihan Jalan
- Terdapat secret di selang ETT obstuktif Napas
dan mulut pasien kronis
- Pasien terlihat tidak nyaman
ketika terdapat secret
- Suara nafas ronchi
- Setiap pasien batuk terdapat
secret di selang ETT
- Melakukan close dan open
suction setiap jam atau per 2
jam
- RR : 28x/menit

12
 - Pasien diberikan terapi
nebulizer : Ventolin/Pulmicor
2 06/01/2020 DS : - Hiperventilasi Kode : 00032
DO : Ketidakefektifan
- Irama pernapasan tidak teratur Pola Napas
selama pengkajian (1 shift)
- RR : 28x/menit, RR jam 15.00
WIB 25 x/menit
Pasien diberikan terapi nebulizer :
Ventolin/Pulmicor
3 06/01/2020 DS : - Pemasangan Kode : 00004
DO : selang ETT Resiko Infeksi
- Pasien terpasang selang ETT
sejak 31 Desember 2019
- Pasien terpasang selang NGT
sejak 31 Desember 2019
- Pasien terpasang ventilator
mekanik
- Melakukan close suction setiap
jam karena lumayan banyak
secret
- Melakukan close suction
sebelum memberikan diit
- TTV :
Sistolik : 155 mmHg
Diastolik : 88 mmHg
MAP : 107 mmHg
Heart Rate : 75 x/menit
Respirasi : 30 x/menit
Suhu : 37,5C
4 06/01/2020 DS : - Faktor Kode : 00046
DO : mekanik: Kerusakan
-Terdapat luka dekubitus di badan Tekanan integritas kulit
belakang bagian bawah panggul.
Luka berwarna merah
segar,berdarah segar panjang : 10
cm, lebar 3 cm kedalaman
dangkal. Luka dibersihkan
2xsehari

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefekifan Bersihan Jalan Napas b/d Mukus Berlebihan, Penyakit Paru
Obstuktif Kronis
2. Ketidakefektifan Pola Napas b/d Hiperventilasi
3. Resiko Infeksi b/d Pemasangan selang ETT

13
 4. Kerusakan integritas kulit b/d Faktor mekanik: Tekanan

C. Intervention

No Day/ Nursing Outcomes Nursing Interventions Signature

Dx Date/ Classification (NOC)
Time
1 Senin, 06 Setelah Dilakukan Asuhan
Januari Keperawatan, Bersihan Jalan
2020 Napas Klien Kembali Efektif,
Dengan Kriteria Hasil:
Selasa, 07 Status Pernafasan :
Januari Kepatenan Jalan Nafas
2020 Kode : 0410
- Frekuensi pernafasan
Kamis, 09 normal (12-20 x/menit)
Januari - Irama pernafasan teratur
2020 - Kemampuan untuk
mengeluarkan sekret,
Dipertahankan pada skala
3 (deviasi sedang dari
kisaran normal)
Ditingkatkan ke skala 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
- Penggunaan otot bantu
nafas, Dipertahankan pada
skala 3 (cukup),
Ditingkatkan ke skala 5
(tidak ada)
2 Setelah Dilakukan Asuhan
Senin, 06 Keperawatan, Pola Nafas
Januari Klien Dapat Kembali Efektif,
2020 Dengan Kriteria Hasil ::
Status Pernafasan :
Selasa, 07 Ventilasi
Januari Kode : 0403
2020 - Frekuensi pernafasan
normal (12-20 x/menit).
Kamis, 09 Dipertahankan pada skala
Januari 2 (deviasi yang cukup
2020 berat dari kisaran normal),
Ditingkatkan ke skala 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
- Irama pernafasan teratur
Classification (NIC) / Name
Manajemen Jalan Napas
Kode : 3140
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lendir
3. Auskultasi suara napas, Nessa
catat area yang ventilasinya Ishmah
menurun atau tidak ada dan Munyati
adanya suara tambahan
4. Lakukan penyedotan
melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana
mestinya
5. Monitor status pernapasan
dan oksigenisasi,
sebagaimana mestinya
6. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
Monitor Pernapasan
Kode : 3350
1. Monitor secara ketat
pasien-pasien yang berisiko
tinggi mengalami gangguan
respirasi (misalnya, pasien
dengan ventilasi mekanik)
2. Monitor kecepatan, irama, Nessa
kedalaman dan kesulitan Ishmah
bernafas Munyati
3. Monitor pola nafas
4. Kaji perlunya penyedotan
pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas ronki
di paru
5. Berikan bantuan terapi

14
 - Kedalaman inspirasi nafas jika diperlukan
normal, Dipertahankan (misalnya, nebulizer)
pada skala 2 (deviasi yang
cukup berat dari kisaran
normal), Ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada deviasi
dari kisaran normal)
3 Senin, 06 Setelah Dilakukan Asuhan Kontrol Infeksi
Januari Keperawatan, Klien Dapat Kode : 6540
2020 Terhindar Dari Risiko Infeksi, 1. Bersihkan lingkungan
Dengan Kriteria Hasil : setelah dipakai pasien lain
Selasa, 07 Keparahan Infeksi 2. Pertahankan teknik isolasi
Januari Kode : 0703 3. Batasi pengunjung bila
2020 - Tidak ada demam (36,6- perlu
37,0), Dipertahankan pada 4. Gunakan sabun
Kamis, 09 skala 4 ditingkan ke skala antimikrobia untuk cuci Nessa
Januari 5 tangan Ishmah
2020 - Tidak ada kemerahan, 5. Cuci tangan setiap sebelum Munyati
Dipertahankan pada skala dan sesudah tindakan
4 ditingkatkan ke skala 5 keperawatan
- Tidak ada kolonisasi 6. Gunakan baju, sarung
kultur sputum, tangan sebagai alat
Dipertahankan pada skala pelindung
3 ditingkatkan ke skala 5 7. Pertahankan lingkungan
- Tidak nyeri, aseptik selama pemasangan
Dipertahankan pada skala alat
4 ditingkatkan ke skala 5
4 Senin, 06 Setelah dilakukan tindakan NIC Perawatan Luka Tekan
Januari
keperawatam secara intensif (3520)
2020
selama 3x24 jam, diharapkan
Selasa, 07 1. Catat karakteristik luka
Kerusakan integritas kulit
Januari tekan setiap hari,
2020 pada pasien dapat teratasi
meliputi ukuran
dengan kriteria hasil :
Kamis, 09 (panjang x lebar x
Januari
2020 NOC Integritas Jaringan : dalam), lokasi,
Kulit dan Membran granulasi, nekrosis dan Nessa
Ishmah
Mukosa epitelisasi Munyati
2. Monitor warna, suhu,
1. Suhu kulit tidak panas
udem, kelembapan dan
atau dingin
kondisi area sekitar
2. Sensasi tidak

15
 terganggu luka
3. Elastisitas kulit baik 3. Jaga agar luka tetap
4. Integritas kulit normal lembab untuk
5. Lesi pada kulit tidak membantu proses
ada sampai ringan penyembuhan
6. Eritema tidak ada 4. Berikan pelembab yang
7. Nekrosis tidak ada hangan di sekitar area
luka agar
meningkatkan perfusi
darah dan suplai
oksigen
5. Bersikan sekitar luka
dengan cairan tidak
berbahaya
6. Catat karakteristik
cairan luka
7. Lakukan pembalutan
yang tepat
8. Ubah posisi sesuai
indikasi

D. Implementation
No Day/ Implementation Response Signature/
Dx Date/ Name
Time
1 Senin, 06 1. Memposisikan pasien untuk S:-
Januari memaksimalkan ventilasi O:
2020 2. Membuang sekret dengan - Pasien sudah diposisikan
memotivasi pasien untuk semi flower
melakukan batuk atau - Pasien kooperatif ketika
menyedot lendir dianjurkan batuk ketika
3. Mengauskultasi suara napas, ingin dilakukan close

16
 catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
4. Melakukan penyedotan
melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana
mestinya
5. Memonitor status
pernapasan dan
oksigenisasi, sebagaimana
mestinya
6. Mengelola nebulizer
ultrasonic, sebagaimana
mestinya
2 Senin, 06 1. Memonitor secara ketat
Deser pasien-pasien yang berisiko
2019 tinggi mengalami gangguan
respirasi (misalnya, pasien
dengan ventilasi mekanik)
2. Memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
3. Memonitor pola nafas
4. Mengkaji perlunya
penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara
nafas ronki di paru
5. Memberikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya, nebulizer)
suction
- Bunyi suara nafas klien
ronchi, terdapat suara
tambahan diakhir eskpirasi.
- Dilakukan suction melalui Nessa
ETT setiap jam, sebelum Ishmah
makan ataupun ketika klien Munyati
mengisyaratkan ada
banyaknya sekret di jalan
napasnya
Pernapasan pasien
berubah-ubah setiap
jamnya saat dikaji | 14.00 :
25x/menit | 15.00 :
27x/menit | 16.00 :
30x/menit | 17.00 :
28x/menit | 18.00 :
30x/menit | 19.00 :
25x/menit | 20.00 :
25x/menit | 21.00 :
29x/menit |, saturasi
oksigen baik 100%
- Pasien diberikan terapi
nebulizer Ventolin dan
pulmicot jam 15.00 WIB
S:-
O:
- Pasien dilakukan
pemantauan setiap jam
untuk mengetahui adanya
gangguan pada pola
nafasnya atau tidak
- Pasien bernafas cepat,
irama tidak teratur, Nessa
bernafas dangkal dan Ishmah
ketika merasakan sesak Munyati
pasien kesulitan bernafas
| 14.00 : 25x/menit | 15.00 :
27x/menit | 16.00 :
30x/menit | 17.00 :
28x/menit | 18.00 :
30x/menit | 19.00 :
25x/menit | 20.00 :
25x/menit | 21.00 :
29x/menit |, saturasi
oksigen baik 100%
17
 Pasien dilakukan close
suction dan suara nafas
klien masih ronchi
- Pasien diberikan terapi
nebulizer Ventolin dan
pulmicot jam 15.00 WIB
3 Senin, 06 1. Membersihkan lingkungan S:-
Januari setelah dipakai pasien lain O:
2020 2. Mempertahankan teknik - Lingkungan pasien selalu
isolasi dibersihkan untuk menjaga
3. Membatasi pengunjung bila tidak terdapatnya infeksi .
perlu - Selalu membersihkan alat
4. Menggunakan sabun setelah digunakan oleh
antimikrobia untuk cuci pasien (NGT, open suction,
tangan pinset, kom, dll)
5. Mencuci tangan setiap - Saat waktu berkunjung,
sebelum dan sesudah keluarga pasien dibatasi
tindakan keperawatan hanya 1 orang yang boleh
6. Menggunakan baju, sarung memasuki ruangan.
tangan sebagai alat - Perawat selalu menerapkan Nessa
pelindung 5 movement of hand Ishmah
7. Mempertahankan hygiene kepada pasien Munyati
lingkungan aseptik selama - Perawat selalu
pemasangan alat menggunakan APD ketika
melakukan tindakan ke
pasien (apron, masker,
handscoon)
- Sebelum dipakai oleh
pasien alat-alat yang ingin
digunakan dibersihkan
terlebih dahulu sebelum
digunakan.
4 Senin 06 1. Catat karakteristik luka S: Tidak terkaji Nessa
Januari Ishmah
tekan setiap hari, O: Terdapat luka dekubitus di
2020 Munyati
meliputi ukuran badan belakang bagian bawah
(panjang x lebar x panggul. Luka berwarna merah
dalam), lokasi, segar,berdarah segar panjang :
10 cm, lebar 3 cm kedalaman
granulasi, nekrosis dan
dangkal.
epitelisasi
Cairan luka : darah. Tidak
2. Monitor warna, suhu,
terdapat nekrosis atau nanah.
udem, kelembapan dan
Tidak terdapat edema.
kondisi area sekitar luka

18
 3. Jaga agar luka tetap Kelembapan luka baik,
lembab untuk membantu kondisi granulasi area sekitar
proses penyembuhan luka baik.
4. Berikan pelembab yang
hangan di sekitar area
luka agar meningkatkan
perfusi darah dan suplai
oksigen
5. Bersikan sekitar luka
dengan cairan tidak
berbahaya
6. Catat karakteristik
cairan luka
7. Lakukan pembalutan
yang tepat
8. Ubah posisi sesuai
indikasi
9. Membalut luka dengan
dermafix

No Day/ Implementation Response Signature/

Dx Date/
Time
1 Selasa, 07 1. Memposisikan pasien untuk
Januari memaksimalkan ventilasi
2020 2. Membuang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lender
3. Mengauskultasi suara napas,
catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
4. Melakukan penyedotan
Name
S:-
O:
- Pasien sudah diposisikan
semi flower
- Pasien kooperatif ketika
dianjurkan batuk ketika
ingin dilakukan close
suction
- Bunyi suara nafas klien
ronchi, terdapat suara
tambahan diakhir eskpirasi.

19
 melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana
mestinya
5. Memonitor status
pernapasan dan
oksigenisasi, sebagaimana
mestinya
6. Mengelola nebulizer
ultrasonic, sebagaimana
mestinya
2 Selasa, 07 1. Memonitor secara ketat
Januari pasien-pasien yang berisiko
2020 tinggi mengalami gangguan
respirasi (misalnya, pasien
dengan ventilasi mekanik)
2. Memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
3. Memonitor pola nafas
4. Mengkaji perlunya
penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara
nafas ronki di paru
5. Memberikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya, nebulizer)
3 Selasa, 07 1. Membersihkan lingkungan
- Dilakukan suction melalui
ETT setiap jam, dan
sebelum makan Nessa
Pernapasan pasien stabil Ishmah
namun masih diatas normal Munyati
setiap jamnya saat dikaji |
21.00 : 37x/menit | 22.00 :
28x/menit | 23.00 :
14x/menit | 24.00 :
25x/menit | 1.00 :
30x/menit | 2.00 :
17x/menit | 3.00 :
24x/menit |, saturasi
oksigen baik 100%
- Pasien diberikan terapi
nebulizer Ventolin jam
21.00 WIB, pulmicot jam
23.00 WIB
S:-
O:
- Pasien dilakukan
pemantauan setiap jam
untuk mengetahui adanya
gangguan pada pola
nafasnya atau tidak Nessa
- Pasien bernafas cepat, Ishmah
irama tidak teratur, Munyati
bernafas dangkal dan
ketika merasakan sesak
pasien kesulitan bernafas
| 21.00 : 37x/menit | 22.00 :
28x/menit | 23.00 :
14x/menit | 24.00 :
25x/menit | 1.00 :
30x/menit | 2.00 :
17x/menit | 3.00 :
24x/menit |, saturasi
oksigen baik 100%
Pasien dilakukan close
suction dan suara nafas
klien masih ronchi
- Pasien diberikan terapi
nebulizer Ventolin jam
21.00 WIB, pulmicot jam
23.00 WIB
S:-
20
 Januari setelah dipakai pasien lain O:
2020 2. Mempertahankan teknik - Lingkungan pasien selalu
isolasi dibersihkan untuk menjaga
3. Membatasi pengunjung bila tidak terdapatnya infeksi .
perlu - Selalu membersihkan alat
4. Menggunakan sabun setelah digunakan oleh
antimikrobia untuk cuci pasien (NGT, open suction, Nessa
tangan pinset, kom,dll) Ishmah
5. Mencuci tangan setiap - Saat waktu berkunjung, Munyati
sebelum dan sesudah keluarga pasien dibatasi
tindakan keperawatan hanya 1 orang yang boleh
6. Menggunakan baju, sarung memasuki ruangan.
tangan sebagai alat - Perawat selalu menerapkan
pelindung 5 movement of hand
7. Mempertahankan hygiene kepada pasien
lingkungan aseptik selama - Perawat selalu
pemasangan alat menggunakan APD ketika
melakukan tindakan ke
pasien (apron, masker,
handscoon)
- Sebelum dipakai oleh
pasien alat-alat yang ingin
digunakan dibersihkan
terlebih dahulu sebelum
digunakan.
4 Selasa 07 1. Catat karakteristik luka S: Tidak terkaji Nessa
Januari Ishmah
tekan setiap hari, O: Terdapat luka dekubitus di
2020 Munyati
meliputi ukuran badan belakang bagian bawah
(panjang x lebar x panggul. Luka berwarna merah
dalam), lokasi, segar,berdarah segar panjang :
10 cm, lebar 3 cm kedalaman
granulasi, nekrosis dan
dangkal.
epitelisasi
Cairan luka : darah. Tidak
2. Monitor warna, suhu,
terdapat nekrosis atau nanah.
udem, kelembapan dan
Tidak terdapat edema.
kondisi area sekitar luka
Kelembapan luka baik,
3. Jaga agar luka tetap
kondisi granulasi area sekitar
lembab untuk membantu
luka baik.
proses penyembuhan
4. Berikan pelembab yang

21
 hangan di sekitar area
luka agar meningkatkan
perfusi darah dan suplai
oksigen
5. Bersikan sekitar luka
dengan cairan tidak
berbahaya
6. Catat karakteristik
cairan luka
7. Lakukan pembalutan
yang tepat
8. Ubah posisi sesuai
indikasi
9. Membalut luka dengan
dermafix

No Day/ Implementation Response Signature/

Dx Date/ Name
Time
1 Kamis, 09 7. Memposisikan pasien untuk S:-
Januari memaksimalkan ventilasi O:
2020 8. Membuang sekret dengan - Pasien sudah diposisikan
memotivasi pasien untuk semi flower
melakukan batuk atau - Pasien kooperatif ketika
menyedot lender dianjurkan batuk ketika
9. Mengauskultasi suara napas, ingin dilakukan close
catat area yang ventilasinya suction
menurun atau tidak ada dan - Bunyi suara nafas klien

22
 adanya suara tambahan
10. Melakukan penyedotan
melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana
mestinya
11. Memonitor status
pernapasan dan
oksigenisasi, sebagaimana
mestinya
12. Mengelola nebulizer
ultrasonic, sebagaimana
mestinya
2 Kamis, 09 6. Memonitor secara ketat
Januari pasien-pasien yang berisiko
2020 tinggi mengalami gangguan
respirasi (misalnya, pasien
dengan ventilasi mekanik)
7. Memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
8. Memonitor pola nafas
9. Mengkaji perlunya
penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara
nafas ronki di paru
10. Memberikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya, nebulizer)
ronchi, terdapat suara
tambahan diakhir eskpirasi.
- Dilakukan suction melalui
ETT setiap jam, dan
sebelum makan Nessa
Pernapasan pasien stabil Ishmah
namun masih diatas normal Munyati
setiap jamnya saat dikaji | |
07.00 : 27x/menit | 08.00 :
26x/menit | 09.00 :
25x/menit | 10.00 :
25x/menit | 11.00 :
24x/menit | 12.00 :
30x/menit | 13.00 :
21x/menit |, saturasi
oksigen baik 100%
- Pasien diberikan terapi
nebulizer Ventolin jam
07.00 WIB, pulmicot jam
09.00 WIB
S:-
O:
- Pasien dilakukan
pemantauan setiap jam
untuk mengetahui adanya
gangguan pada pola
nafasnya atau tidak Nessa
- Pasien bernafas cepat, Ishmah
irama tidak teratur, Munyati
bernafas dangkal dan
ketika merasakan sesak
pasien kesulitan bernafas
setiap jamnya saat dikaji | |
07.00 : 27x/menit | 08.00 :
26x/menit | 09.00 :
25x/menit | 10.00 :
25x/menit | 11.00 :
24x/menit | 12.00 :
30x/menit | 13.00 :
21x/menit |, saturasi
oksigen baik 100%
Pasien dilakukan close
suction dan suara nafas
klien masih ronchi
- Pasien diberikan terapi
nebulizer Ventolin jam
23

3 Kamis, 09 8. Membersihkan lingkungan
Januari setelah dipakai pasien lain
2020 9. Mempertahankan teknik
isolasi
10. Membatasi pengunjung bila
perlu
11. Menggunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
12. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
13. Menggunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
14. Mempertahankan
lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
4 Kamis 09 10. Catat karakteristik luka S: Tidak terkaji
Januari
tekan setiap hari, O: Terdapat luka dekubitus di
2020
meliputi ukuran badan belakang bagian bawah
(panjang x lebar
dalam), lokasi, segar,berdarah segar panjang :
granulasi, nekrosis dan
epitelisasi
11. Monitor warna, suhu,
udem, kelembapan dan
kondisi area sekitar luka
12. Jaga agar luka tetap
lembab untuk membantu
07.00 WIB, pulmicot jam
09.00 WIB
S:-
O:
- Lingkungan pasien selalu
dibersihkan untuk menjaga
tidak terdapatnya infeksi .
- Selalu membersihkan alat
setelah digunakan oleh
pasien (NGT, open suction, Nessa
pinset, kom,dll) Ishmah
- Saat waktu berkunjung, Munyati
keluarga pasien dibatasi
hanya 1 orang yang boleh
memasuki ruangan.
- Perawat selalu menerapkan
5 movement of hand
hygiene kepada pasien
- Perawat selalu
menggunakan APD ketika
melakukan tindakan ke
pasien (apron, masker,
handscoon)
- Sebelum dipakai oleh
pasien alat-alat yang ingin
digunakan dibersihkan
terlebih dahulu sebelum
digunakan.
Nessa
Ishmah
Munyati
x panggul. Luka berwarna merah
10 cm, lebar 3 cm kedalaman
dangkal.
Cairan luka : darah. Tidak
terdapat nekrosis atau nanah.
Tidak terdapat edema.
Kelembapan luka baik,
kondisi granulasi area sekitar
luka baik.
24
 proses penyembuhan
13. Berikan pelembab yang
hangan di sekitar area
luka agar meningkatkan
perfusi darah dan suplai
oksigen
14. Bersikan sekitar luka
dengan cairan tidak
berbahaya
15. Catat karakteristik
cairan luka
16. Lakukan pembalutan
yang tepat
17. Ubah posisi sesuai
indikasi
18. Membalut luka dengan
dermafix

E. Evaluation

No Day/ Evaluation Signature/

Dx Date/ Name
Time
1 Kamis, 09 S:-
Januari O:
2020 - Pasien sudah diposisikan semi flower
- Pasien kooperatif ketika ada dorongan batuk ketika ingin
dilakukan close suction
- Bunyi suara nafas klien ronchi, terdapat suara tambahan Nessa
25
 diakhir eskpirasi. Ishmah
- Dilakukan suction melalui ETT setiap jam, sebelum makan Munyati
ataupun ketika klien mengisyaratkan ada banyaknya sekret di
jalan napasnya
Pernapasan pasien berubah-ubah setiap jamnya saat dikaji |
| 07.00 : 27x/menit | 08.00 : 26x/menit | 09.00 : 25x/menit |
10.00 : 25x/menit | 11.00 : 24x/menit | 12.00 : 30x/menit | 13.00
: 21x/menit |, saturasi oksigen baik 100%
Pasien dilakukan close suction dan suara nafas klien masih
ronchi
Pasien diberikan terapi nebulizer Ventolin jam 07.00 WIB,
pulmicot jam 09.00 WIB
A: Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
Manajemen Jalan Napas
Kode : 3140
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
batuk atau menyedot lendir
3. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan
4. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya
5. Monitor status pernapasan dan oksigenisasi, sebagaimana
mestinya
6. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
2 Kamis, 09 S : -
Januari O:
2020 - Pasien dilakukan pemantauan setiap jam untuk mengetahui
adanya gangguan pada pola nafasnya atau tidak
- Pasien bernafas cepat, irama tidak teratur, bernafas dangkal
dan ketika merasakan sesak pasien kesulitan bernafas
|| 07.00 : 27x/menit | 08.00 : 26x/menit | 09.00 : 25x/menit |
10.00 : 25x/menit | 11.00 : 24x/menit | 12.00 : 30x/menit |
13.00 : 21x/menit |, saturasi oksigen baik 100%
Pasien dilakukan close suction dan suara nafas klien masih
ronchi Nessa
Pasien diberikan terapi nebulizer Ventolin jam 07.00 WIB, Ishmah
pulmicot jam 09.00 WIB Munyati
- Pasien dilakukan close suction dan suara nafas klien masih
ronchi
-Pasien diberikan terapi nebulizer Ventolin jam 07.00 WIB,
pulmicot jam 09.00 WIB
A: Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
Monitor Pernapasan

26
 Kode : 3350
1. Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi
mengalami gangguan respirasi (misalnya, pasien dengan
ventilasi mekanik)
2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
3. Monitor pola nafas
4. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas ronki di paru
5. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya,
nebulizer)
3 Kamis 09, S : -
Januari O:
2020 - Lingkungan pasien selalu dibersihkan untuk menjaga tidak
terdapatnya infeksi .
- Selalu membersihkan alat setelah digunakan oleh pasien
(NGT, open suction, pinset, kom,
- Saat waktu berkunjung, keluarga pasien dibatasi hanya 1
orang yang boleh memasuki ruangan.
- Perawat selalu menerapkan 5 movement of hand hygiene
kepada pasien
- Perawat selalu menggunakan APD ketika melakukan tindakan
ke pasien (apron, masker, handscoon)
Sebelum dipakai oleh pasien alat-alat yang ingin digunakan Nessa
dibersihkan terlebih dahulu sebelum digunakan. Ishmah
A: Masalah Belum Teratasi Munyati
P : Intervensi Dilanjutkan
Kontrol Infeksi
Kode : 6540
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
7. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
4 Kamis, 09 S: Tidak terkaji
Januari O: Terdapat luka dekubitus di badan belakang bagian bawah Nessa
2020 panggul. Luka berwarna merah segar,berdarah segar panjang : Ishmah
10 cm, lebar 3 cm kedalaman dangkal. Munyati
Cairan luka : darah. Tidak terdapat nekrosis atau nanah. Tidak
terdapat edema. Kelembapan luka baik, kondisi granulasi area
sekitar luka baik.
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

27
28