NYERI PADA PASIEN KRITIS DAN

PENANGANANNYA
SRI SUPARTI
TITLE LOREM IPSUM DOLOR

LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET, NUNC VIVERRA IMPERDIET ENIM. PELLENTESQUE HABITANT
CONSECTETUER ADIPISCING FUSCE EST. VIVAMUS A TELLUS. MORBI TRISTIQUE SENECTUS ET
ELIT. NETUS.
DEFINISI
 International Society for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai suatu
pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan
kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau digambarkan sebagai
kerusakan itu sendiri (Gonce P, Fontaine D, Hudak C, Gallo B, 2012)
NYERI PADA PASIEN KRITIS
 75 % pasien melaporkan nyeri sedang-berat
 Kejadian nyeri dipengaruhi oleh faktor fisik, psikososial dan lingkungan
 Penelitian yang didukung oleh AACCN (American Association Critical Care Nursing) menunjukkan hasil terdapat enam
prosedur yang menyebabkan nyeri mulai dari nyeri ringan hingga berat yaitu pemasangan jalur sentral, pencabutan
selubung femoral, pengisapan trachea, memiringkan, perawatan luka, pencabutan drain luka.
 Pengalaman nyeri pada pasien kritis adalah akut dan memiliki banyak sebab, seperti dari proses penyakitnya,
monitoring dan terapi (perangkat ventilasi, intubasi endotrakheal), perawatan rutin (suction, perawatan luka,
mobilisasi), immobilitas berkepanjangan dan trauma
 Jenis nyeri akut dan kronis
FISIOLOGI NYERI
 Proses elektrofisiologis dari kerusakan jaringan hingga nyeri dirasakan : nociceptive

Ada 4 proses yaitu

➢ Transduksi
➢ Transmisi
➢ Modulasi
➢ Persepsi
PROSES TRANSDUKSI
▪ Perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf sensorik
▪ Rangsang ini dapat berupa stimulasi fisik, kimia, ataupun panas yang merusak jaringan
▪ Rangsangan tersebut akan merangsang pelepasan banyak zat-zat kimia seperti prostaglandin, bradikinin,
serotonin, histamin, dan glutamate
PROSES TRANSMISI
 Penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi
 Mentransmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya
 Traktus neospinotalamikus untuk nyeri cepat yang melalui serat A-delta (nyeri tajam & tusukan)
 Traktus paleospinotalamikus untuk nyeri lambat yang melalui serat C (sentuhan, getaran, suhu, tekanan halus)
PROSES MODULASI
 Proses modifikasi terhadap rangsang
 Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi (penghambatan)
 Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri
 Proses interaksi dengan sistem analgetik endogenus
RESPON NYERI
 Merupakan sebuah stressor yg diaktifkan oleh nyeri
 Melibatkan sistem saraf, endokrin dan kekebalan tubuh
dalam hipotalamo-pituitary-adrenal axis
 Pada kondisi nyeri → hipotalamus melepaskan mediator
kortikotropin →mengaktifkan sistem saraf simpatis
→mengeluarkan norepineprin dari terminal saraf simpatis
dan epineprin dari saluran luar adrenal
DAMPAK AKTIVASI SARAF SIMPATIS
▪ Meningkatnya denyut jantung
▪ Meningkatnya tekanan darah
▪ Meningkatnya frekuensi napas
▪ Dilatasi pupil
▪ Mual dan muntah
▪ Pucat
▪ Pada pasien kritis dengan menggunakan :
▪ Isyarat verbal dan non verbal
CONT’D
 Setelah respon diatas → CRF dikeluarkan dari hipotalamus →merangsang
kelenjar hipofise anterior utk melepaskan hormon ACTH sedangkan kelenjar
hipofise posterior melepaskan hormon vasopresin ADH.
 ACTH mengaktifkan sel luar adrenal utk melepaskn hormon aldosteron dan
kortisol
 Vasopresin dan aldosteron →meningkatkan penyimpanan sodium dan air → m↑
volume intravaskuler, m↓ diuresis, m ↑ TD
 Kortisol mempengaruhi sistem kekebalan tubuh dg 2 cara : immunosupresi dan
pelepasan sitokin
 PENGKAJIAN NYERI
 Pengkajian nyeri sama pentingnya dengan metode terapi. Nyeri pasien harus dikaji pada
interval teratur untuk menentukan keefektifan terapi, munculnya efek samping,
kebutuhan penyesuaian dosis, atau kebutuhan akan dosis tambahan guna mengatasi
nyeri.
 Laporan diri pasien (PQRST)
 Observasi
 Parameter Fisiologis
SKALA PENGUKURAN NYERI
 Numerical Rating Scale
WONG BAKER FACES PAIN SCALE
FLACC (FACES, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY)
 Critical-Care Pain Observational Tool (CPOT)
Indikator Skor Deskripsi
Ekspresi wajah Rileks, netral 0 Tidak terlihat adanya
ketegangan otot
Tegang 1 Merengut, menurunkan alis
Meringis 2 semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah
kelopak mata tertutup rapat
(pasien bisa juga dengan
mulut terbuka atau menggigit
tabung endotrakeal)
Gerakan tubuh Adanya gerakan 0 tidak bergerak sama sekali
atau posisi (tidak selalu berarti tidak
normal adanya rasa sakit) atau posisi
normal (gerakan tidak
ditujukan terhadap adanya
lokasi nyeri atau tidak dibuat
untuk tujuan perlindungan)
Gerakan 1 lambat, gerakan hati-hati,
perlindungan menyentuh lokasi nyeri,
mencari perhatian melalui
gerakan
Gelisah 2 menarik tabung, mencoba
untuk duduk, bergerak badan
atau meronta-ronta, tidak
mengikuti perintah, mencoba
untuk bangun dari tempat
tidur
Kepatuhan Toleran 0 Alarm tidak aktif, ventilasi
dengan terhadap mudah
ventilator ventilator dan
(pasien gerakan
diintubasi) Batuk tapi 1 Batuk, alarm mungkin aktif
masih toleran tapi berhenti secara spontan
Melawan 2 Tidak sinkron : blocking
ventilator ventilasi, alarm aktif secara
terus menerus
vokalisasi Berbicara 0 Berbicara dengan nada
(pasien dengan nada normal atau tidak ada suara
diekstubasi). normal atau
tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengerang
Menangis 2 Menangis terisak-isak
terisak-isak
Ketegangan Rileks 0 Tidak resisten terhadap
otot gerakan pasif
BEHAVIORAL PAIN SCALE
Item Description Score
Facial expression Relaxed 1

Partially tightened 2
Fully tightened 3
Grimacing 4
Upper Limbs No movement 1
Partially bent 2
Fully bent with finger flexion 3
Permanently retracted 4
Compliance with ventilation Tolerating movement 1
Coughing but tolerating ventilation for most of the time 2

Fighting ventilator 3
Unable to control ventilation 4
Total 3 to 12
 PENATALAKSANAAN
 Lakukan pengkajian nyeri secara sistematik
 Kaji ulang kebutuhan akan dosis aman analgesik
 Apabila pasien mengalami kondisi atau prosedur yang diperkirakan menimbulkan
nyeri, dan laporan pasien tidak bisa diperoleh anggap nyeri itu ada dan atasi nyeri
tersebut
 Ingatlah bahwa pasien sakit kritis yang tidak sadar, dibawah pengaruh obat bius,
atau mendapatkan blokade neuromuskular sangat beresiko mengalami nyeri yang
penanganannya tidak adekuat
 Cegah nyeri dengan mengatasinya terlebih dahulu
 Apabila pasien sering atau mengalami nyeri yang kontinyu berikan analgesik melalui
infus intravena kontinyu atau 24 jam bukan sesuai kebutuhan.
 TERAPI FARMAKOLOGI
Analgetik non opioid (NSAID)
➢ Mengurangi nyeri dengan menghambat sintesa mediator inflamatorik
(prostaglandin, histamine, bradikinin) pada tempat cedera
➢ ES : perdarahan gastro intestinal, inhibisi trombosit, dan insufisiensi ginjal
➢ Contoh : Asetaminofen, aspirin, selekoksib (celebrex), indometasin (indocin),
ibuprofen (motrin), ketorolac (toradol), naproksen (naprosyn)
 ANALGETIK OPIOID
 Berikatan dengan berbagai tempat reseptor dalam medulla spinalis, system saraf
pusat (SSP), dan system saraf perifer (Peripheral Nervous System/ PNS) sehingga
mampu mengubah persepsi nyeri
 ES : konstipasi, retensi urine, pruritus, sedasi, depresi pernafasan dan mual
 Contoh : morfin, fentanyl, hidromorfon (dilaudid), meperidin (demerol), metadon
(dolophine), kodein, dan oksikodon
 Metode : oral, rektal, transdermal (koyo transdermal), intramuscular (IM), intravena
(IV), subkutan, spinal, dan intratekal atau epidural (ruang subarakhnoid).
 Selain metode diatas ada metode lain yaitu PCA (Pain Control Analgesia)
SEDASI DAN ANSIOLISIS
 Nyeri akut kecemasan

persepsi terhadap nyeri

ansiolitik + analgesik

kenyamanan pasien
 Contoh obat ansiolisis adalah benzodiazepine dan propofol.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
 Modifikasi Lingkungan
 Relaksasi
 Distraksi
 Terapi Musik
 Sentuhan
 Massase
 Imajinasi Terbimbing
 Stimulasi Fisik (Kulit, Akupuntur, SEFT)
 Gonce P, Fontaine D, Hudak C, Gallo B,( 2012)

Pengaruh Kaum lansia

obat sedasi dan anak-anak

Terpasang
Penurunan ventilator Terintubasi
kesadaran endotrakheal

HAMBATAN PENGELOLAAN NYERI

Kurangnya Tanda fisik dan

Budaya
pengetahuan perilaku (-)
HAMBATAN MANAGEMEN NYERI (SUBRAMANIAN, PATHMAWATI, 2013 )

Kurangnya Kurangnya tools

panduan klinis pengkajian nyeri

Terbatasnya
kewenangan dalam Kondisi pasien
pengambilan
keputusan
PENELITIAN TERKAIT
Julianna Barr, dkk : Clinical Practice Guidelines for The Management of Pain, Agitation, and Delirium in
Adult Patients In The Intensive Care Unit: Executive Summary.
➢ Nyeri yang dirasakan oleh pasien di ICU adalah nyeri akibat procedural (tindakan).
➢ Pengukuran nyeri menggunakan Behavioral Pain Scale (BPS) dan the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) untuk
mengukur nyeri yang dialami pasien bedah (post-operasi)
➢ Nyeri sebaiknya dimasukkan dalam pengkajian TTV
➢ Sebaiknya sebelum dilakukan tindakan procedural yang menimbulkan nyeri, pasien diberikan analgesic terlebih dahulu.
➢ Dianjurkan agar menggunakan opioid IV pada kasus nyeri neurophatic.
COOKE M,DKK (2010)
 Meneliti tentang Efek Pemberian Music Terhadap Kejadian Tidak Menyenangkan Selama Alih Baring pada Pasien
ICU.
 Tindakan keperawatan yang paling menyakitkan adalah saat prosedur alih baring, namun saat dilakukan
penelitian skor ketidaknyamanan berada pada tingkat yang rendah sehingga efek penurunan kurang terlihat
(hasil statistic pre dan post adalah P= 0,59 dan P = 0,34). Sebenarnya pemberian music menunjukkan
penurunan skor namun tidak begitu signifikan.
STEFANI DKK (2011)
 Menganalisis reliabilitas dan validitas dari CPOT di rumah sakit, dan kelayakan klinis.
 Penelitian ini dilakukan oleh 50 anggota staf keperawatan dari tiga perawatan kritis yang berbeda dari Rumah
Sakit Vicenza memberikan penilaian CPOT pada 121 pasien, saat istirahat dan setelah kegiatan perawatan
biasa.
 Sehingga dapat disimpulkan bahwa CPOT menunjukkan sifat psikometrik baik dalam hal reliabilitas dan
validitas, hasil ini, ditambahkan ke evaluasi perawat yang positif, mendukung utilitas dan digunakan dalam
pengaturan klinis.
SIMPULAN
 Nyeri merupakan diagnosa yang paling sering pada perawatan kritis
 Pasien yang tidak bisa melaporkan nyeri sangat bergantung pada perawat untuk menilai nyeri secara akurat
dan untuk memberikan intervensi yang tepat.
 The behavioral pain scale dan the Critical-Care Pain Observation Tool adalah alat penilaian nyeri yang valid dan
handal yang dapat digunakan untuk menilai nyeri nonverbal pasien dengan fungsi motorik utuh.
 CPOT bisa digunakan baik pada pasien yang mampu mengatakan nyeri dan pasien terintubasi
 FLACC digunakan untuk mengkaji nyeri pada ps. anak
REFERENCE
 Adamson., H et al. (2004). Memories of Intensive Care an Experiences of Survivor of Critical Illness: an Interview Study.
Intensive and Critical Care Nursing. Elsevier
 Bergen, T. (2005). The role of Critical Care Nurse in Improving Quality of Life in ICU Survivors
 Dines-Kalinowski, C.(2002). Promoting sleep in the ICU. Critical Care Nursing. Springnet.com
 Engstrom, Asa., 2012. People’s Experiences of Being Mechanically Ventilated in an ICU: a Qualitative Study. Intensive and
Critical Care Nursing. Elsevier
 Hofhui., G.M. (2008). Experiences of Critically Ill Patient in The ICU.Intensive and Critical Care Nursing. Elsevier
 Hupcey, Judith E,. 2000. Feeling safe: The Psychososial Needs of ICU Patients. Journal of Nursing Scholarship. Sigma Theta
Tau International
 Magnus.,S. 2006. Intentensive and Critical Care Nursing. Elsevier
 Novaes., M et.al., 1997. Stressor in ICU: Patient’s Evaluation. Intensive Care Med. Springer-Verlag
 Parbury, J. Et al. (2000) Patients’ Experience of Being in an Intensive Care Unit: a Select Literature Review. American
Journal of Critical Care
 Patricia ,Dorrie .2009.Critical Care Nursing A holistic Approach.9thed.Lippincott
REFERENSI
 Bagshaw SM, Webb SA, Delaney A, George C, Pilcher D, Hart GK, Bellomo R. Very old patients admitted to intensive care in Australia and
New Zealand: a multi-centre cohort analysis. Crit Care. 2009;13(2):R45. doi: 10.1186/cc7768. Epub 2009 Apr 1. PubMed
PMID: 19335921; PubMed Central PMCID: PMC2689489.
 Biston P, Aldecoa C, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Vincent JL, De Backer D. Outcome of elderly patients with circulatory failure. Intensive
Care Med. 2014 Jan;40(1):50-6. doi: 10.1007/s00134-013-3121-7. Epub 2013 Oct 17. PubMed PMID: 24132383.
 British Geriatrics Society. Fit for frailty. Consensus best practice guidance for the care of older people living with frailty in community and
outpatient settings. London: British Geriatrics Society2014. Available online at www.bgs.org.uk/campaigns/fff/fff_full.pdf [Accessed 10
August 2015]
 Heyland DK, Dodek P, Mehta S. Admission of the very elderly to the intensive care unit: family members’ perspectives on clinical decision-
making from a multicenter cohort study. Palliative medicine. 29(4):324-35. 2015. [pubmed]
 Heyland DK, Garland A, Bagshaw SM. Recovery after critical illness in patients aged 80 years or older: a multi-center prospective
observational cohort study. Intensive care medicine. 2015. [pubmed]
 Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis. JAMA.
2010 Oct 27;304(16):1787-94. doi: 10.1001/jama.2010.1553. PubMed PMID: 20978258; PubMed Central PMCID: PMC3345288.
 Nguyen YL, Angus DC, Boumendil A, Guidet B. The challenge of admitting the very elderly to intensive care. Ann Intensive Care. 2011 Aug
1;1(1):29. doi: 10.1186/2110-5820-1-29. PubMed PMID: 21906383; PubMed Central PMCID: PMC3224497.
 Rusinova K, Guidet B. “Are you sure it’s about ‘age’?”. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):114-6. doi: 10.1007/s00134-013-3147-x. Epub
2013 Nov 12. PubMed PMID: 24217659. [free full text]
 Sprung CL, et al. The Eldicus prospective, observational study of triage decision making in European intensive care units. Part II: intensive care
benefit for the elderly. Crit Care Med. 2012 Jan;40(1):132-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e318232d6b0. PubMed PMID: 22001580.