Pengkajian Nyeri Pada Pasien Tidak Sadar

Petunjuk Penilaian Nyeri dengan CPOT (Gelinas, 2006)

1. Amati pasien selama satu menit
2. Kemudian pasien harus diamati selama mendapatkan tindakan pengobatan untuk
mendeteksi perubahan yang terjadi
3. Pasien harus diamati sebelum dan pada puncak tindakan pengobatan untuk menilai
apakah pengobatan efektif atau tidak dalam menghilangkan nyeri
4. Amati nilai CPOT setelah dilakukan tindakan pengobatan.
No Indikator Kriteria Skor Deskripsi
1. Ekspresi wajah Santai, netral 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang 1 Merengut, alis menurun, orbit
menegang dan terdapat
kerutan lewator atau
perubahan lainnya (misalnya
membuka mata atau menangis
selama prosedur invasive)
Meringis 2 Semua gerakan mata pada
skor 1 ditambah kelopak
tertutup rapat (pasien dapat
mengalami mulut terbuka atau
menggigit endotrakeal tube)
2. Gerakan tubuh Tidak adanya 0 tidak bergerak sama sekali
gerakan atau posisi (tidak berarti adanya rasa saki)
normal atau poisis normal (gerakan
tidak dilakukan terhadap
bagian yang terasa nyeri atau
tidak dilakukan untuk tujuan
perlindungan)
Ada gerakan 1 Gerakan lambat, gerakan hati-
perlindungan hati, menyentuh atau
menggosok bagian yang nyeri
(mencari perhatian melalui
gerakan)
Kegelisahan/ 2 menarik-narik tube, mencoba
agitasi untuk duduk, menggerakan
tungkai / meronta-ronta, tidak
mengikuti perintah,
menyerang staf, mencoba
turun dari tempat tidur.
3. Kepatuhan Toleransi terhadap 0 Alarm tidak aktif/tidak bunyi,
terhadap ventilator atau ventilasi mudah
pemasangan gerakan
ventilator (pasien Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm aktif/bunyi tapi
terpasang toleransi berhenti secara spontan
intubasi) Melawan 2 Tidak singkron, ventilasi
ventilator tertahan, alarm sering
berbunyi.
 Vokalisasi Berbicara dalam 0 Berbicara dalam suara normal
(Pasien yang nada normal atau atau tidak sama sekali
tidak terpasang tidak ada suara
ventilator) Menghela napas, 1 Menghela napas, merintih
merinti,
Menangis, terisak- 2 Menangis terisak-isak
isak
4. Ketegangan otot Santai 0 Tidak ada perlawanan pada
gerakan pasif
Tegang kaku 1 Ada perlawanan pada gerakan
pasif
Sangat tegang atau 2 Perlawanan kuat pada gerakan
sangat kaku pasif atau tidak biasa
dilakukan gerakan pasif

Referensi: Wiwin Mahmud. (2019). Efektifitas Pengkajian Nyeri Menggunakan Intrumen

CPOT dan WONG BEKER pada Pasien Penurunan Kesadaran di UGD RSUD Toto
Kabila.

Penilaian nyeri pasien tidak sadar dengan Behavioral Pain Scale (BPS)
No. Indikator Parameter Skor
1. Ekspresi Wajah Tenang/Rileks 1
Mengerutkan alis 2
Kelopak mata tertutup 3
Meringis 4
2. Ekstremitas Tidak ada pergerakan 1
Sebagian ditekut 2
Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi 3
jari-jari
Retraksi permanen 4

3. Ventilasi Pergerakan dapat ditoleransi 1

Batuk dengan pergerakan 2
Melawan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol dengan 4
ventilasi
Keterangan :
1. 0 = Tidak ada nyeri (no pain)
2. 1-3 = Nyeri ringan (mild pain)
3. 4-6 = Nyeri sedang (moderate pain)
4. ≥6 = Nyeri yang tidak terkendali (uncontrolled pain)
Instrumen atau alat ukur nyeri yaitu Behavioral Pain Scale (BPS) memiliki keandalan
dalam menilai rasa nyeri pada pasien kritis atau tidak sadar yang tidak mampu
melaporkan rasa nyerinya secara verbal. Pada pasien kritis, rasa nyeri dapat dirasakan
baik dalam kondisi istrirahat maupun selama tindakan yang menimbulkan nyeri. Sehingga
Behavioral Pain Scale (BPS) dapat digunakan dalam mengukur tingkat nyeri pada pasien
tidak sadar.