a.
Behavioral Pain Scale (BPS)
BPS digunakan untuk menilai rasa nyeri yang dialami pasien pada prosedur yang
menyakitkan seperti tracheal suctioning ataupun mobilisasi tubuh. BPS terdiri dari
tiga penilaian yaitu ekspresi wajah, pergerakan ekstremitas, dan komplians dengan
mesin ventilator. Setiap subskala diskoring dari 1 (tidak ada respon) hingga 4 (respon
penuh). Karena itu skor berkisar dari 3 (tidak nyeri) hingga 12 (nyeri maksimal). Skor
BPS sama dengan 6 atau lebih dipertimbangkan sebagai nyeri yang tidak dapat
diterima (unacceptable pain).
Item Description Score
Facial Expression Relaxed 1
Partially tightened 2
(e.g. brow lowering)
Fully tightened (e.g. 3
eyelid closing)
Grimacing 4
Upper limb No movement 1
movement Partially bent 2
Fully bent with finger 3
flexion
Permanently 4
retracted
Compliance with Toleranting 1
mechanical movement
ventilator Coughing but 2
tolerating ventilation
for the most of time
Fighting ventilator 3
Unable to control 4
ventilation
b. Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
CPOT dapat dilakukan pada pasien dengan kondisi antara lain: mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS >4, tidak mengalami brain injury, memiliki fungsi
motorik yang baik. CPOT terdiri dari empat domain yaitu ekspresi wajah,
pergerakan, tonus otot dan toleransi terhadap ventilator atau vokalisasi (pada pasien
yang tidak menggunakan ventilator). Penilaian CPOT menggunakan skor 0-8,
dengan total skor > menunjukkan adanya nyeri.
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rileks 0 Tidak ada
ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan
kening,
mengangkat
Meringis 2 alis
Menggigit
selang ETT
Gerakan tubuh Tidak ada 0 Tidak bergerak
gerakan (tidak
Abnormal kesakitan) atau
posisi normal
(tidak ada
gerakan
1 lokalisasi
Lokalisasi nyeri)
nyeri
Gerakan hati-
hati, meyentuh
Lokasi nyeri,
2
mencari
Gelisah
perhatian
melalui
gerakan.
Mencabut ETT,
mencoba untuk
duduk, tidak
mengikuti
perintah,
mengamuk,
mencoba keluar
dari tempat
tidur.
Aktivasi Alarm Pasien 0 Alarm tidak
ventilator kooperatif berbunyi.
mekanik terhadap kerja
ventilator
mekanik 1
Batuk, alarm
Alarm Aktif
berbunyi tetapi
tapi mati
berhenti secara
sendiri 2
spontan.
Alarm sering
Alarm selalu
berbunyi.
aktif
Berbicara jika Berbicara 0 Bicara dengan
pasien dalam nada nada pelan.
diekstubasi. normal atau
tidak ada
suara Mendesah,
1 mengerang.
Mendesah, 2 Menangis,
mengerang berteriak.
Menangis
Ketegangan otot Tidak ada 0 Tidak ada
ketegangan ketegangan
Otot otot.
Gerakan otot
Tegang, kaku 1 pasif.
2 Gerakan sangat
kuat.
Sangat tegang
atau
kaku
TOTAL :
Keterangan:
Ekspresi wajah
1) Skor 0 : Tidak ada ketegangan otot
2) Skor 1 : Mengerutkan kening, mengangkat alis
3) Skor 2 : Menggigit selang ET
Gerakan tubuh
1) Skor 0 : Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
2) Skor 1 : Gerakan hati-hati, meyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui
gerakan
3) Skor 2 : Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah,
mengamuk, mencoba keluar dari tempat tidur.
Kepatuhan dengan ventilator mekanik
1) Skor 0 : Alarm ventilator mekanik tidak berbunyi
2) Skor 1 : Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
3) Skor 2 : Alarm sering berbunyi
Nada bicara (tidak terpasang selang ETT)
1) Skor 0 : Bicara dengan nada pelan
2) Skor 1 : Mendesah, mengerang
3) Skor 2 : Menangis, berteriak
Ketegangan otot
1) Skor 0 : Tidak ada ketegangan otot
2) Skor 1 : Mengerutkan kening, mengangkat alis
3) Skor 2 : Tidak ada ketegangan otot
Catatan:
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat.
Petunjuk penggunaan CPOT menurut Gelinas, dkk (2006).
1) Amati pasien selama satu menit.
2) Kemudian pasien harus diamati selama mendapatkan tindakan pengobatan untuk
mendeteksi perubahan yang terjadi.
3) Pasien harus diamati sebelum dan pada puncak tindakan pengobatan untuk
menilai apakah pengobatan efektif atau tudak dalam menghilangkan nyeri
4) Penilaian diambil nilai yang tertinggi dari niali CPOT.
5) Amati nilai CPOT setelah dilakukan tindakan pengobatan.
