CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa
Hari/ tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
. keperawatan
1. Senin, 10 juli Bersihan jalan 09.00 1) memposisikan pasien 13.00 S : -
2017 nafas tidak untuk memaksimalkan O:
efektif b/d ventilasi Bayi terpasang CPAP dengan
Peningkatan 2) mengidentifikasi FiO2 35% PEEP 5 saturasi O2
produksi mukus kebutuhan 85%
karena aktual/potensial pasien bayi terpasang OGT
pemasangan untuk memasukkan alat mulut bayi tampak banyak lendir
CPAP membuka jalan nafas nafas bayi tampak sesak
3) membuka jalan nafas retraksi dinding dada
dengan teknik chin lift
TTV : N :130x/i RR : 63x/i S:
atau jaw thrust
36,2oC
sebagaimana mestinya
A : masalah belum teratasi
4) membantu dengan
P : intervensi 1,4,5,6,7,8,9,
dorongan oksimeter,
dilanjutkan
sebagaimana mestinya
5) mengauskultasi suara
 nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya
suara tambahan
6) Memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
7) Memonitor suara nafas
seperti ngorok atau mengi
8) Memonitor saturasi
oksigen pada pasien yang
tersedatasi (SpO2) sesuai
dengan protokol yang ada
9) mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
10) memasang sensor
oksigen non.invasif
seperti pasang alat pada
jari.
2. Senin, 10 Juli Ketidakefektifan 09.00 1)membuka jalan napas 13.00 s : -
2017 pola nafas b/d dengan tehnik chin lift o:
hiperventilasi atau jaw thrust By.ny S berada dalam inkubator
sebagaimana mestinya By.Ny S terpasang cpap dengan
2)memposisikan pasien FiO2 35% PEEP 5 saturasi O2 85%
untk memaksimalkan By.Ny S menangis (-)
ventilasi Pergerakan otot Aktif
3)mengidentifikasi Retraksi dinding dada
kebutuhan
By tampak sesak
actual/potensial pasien
A : masalah belum teratasi
untuk memasukkan alat
P : intervensi no 2,5,6,7,8,9,
bantuan jalan napas
dilanjutkan
4)memasukkan alat NPA (
nasopharyngeal airway )
atau oropharyngeal
airway ( OPA ) ,
sebagaimana mestinya.
5)mengauskultrasi suara
napas , catat area yang
 ventilasinya menurun atau
tidak adanya suara
tambahan.
6)Memonitor kecepatan
irama,kedalaman dan
kesulitan berbanas.
7)mencatat suara tambahan
seperti : mengi dan
ngorok
8)Memonitor status
pernafasan klien yang
terdetasi seperti : SaO2
,SvO2,SpO2 sesuai dengan
protocol yang ada.
9)Memonitor pola napas.
10) memasang sensor
pemantauan oksigen non-
invansif
3. Senin, 10 Juli Resiko suhu 09.00 1) memantau suhu tan 13.00 S : -
2017 tubuh tidak tanda vital l;ainnya O:
seimbang b/d 2) Memonitor wana kulit Bayi berada dalm inkubator
Transisi dan suhu. Suhu inkubator 35oC
lingkungan 3) Memonitor asupan dan Suhu bayi 36,2oC
extra uterus keluaran, sadari keluaran Bayi tampak dibungkus dengan
neonatus cairan yang tidak plastik
dirasakan. A : masalah belum teratasi
4) memberi obat atau P : intervensi no 1,3,6,8,9,10
cairan IV ( antipiretik, dilanjutkan
agen antibakteri , agen
antipiretik )
5) memberikan oksigen
yang sesuai
6) Memonitor tekanan
darah , nadi , pernafasan
dan suhu dengan tepat
7) mengauskultasi tekanan
drah dikedua tangan
 pasien dan bandingkan
8) Memonitor keberadaan
dan keluasan nadi
9) Memonitor adanya
sianosis sntral dan
perifer
10) Memonitor warna kulit ,
suhu dan kelembaban.
4. Selasa 14 Juli Bersihan jalan 09.00 1.memposisikan pasien 13.00 S : -
2017 nafas tidak untuk memaksimalkan O:
efektif b/d ventilasi Bayi terpasang CPAP dengan
Peningkatan 4.membuka jalan nafas FiO2 30% PEEP 5 saturasi O2
produksi mukus dengan teknik chin lift atau 88%
karena jaw thrust sebagaimana bayi terpasang OGT
pemasangan mestinya lendir mulut bayi (+)
CPAP 5.mengauskultasi suara nafas bayi tampak sesak
nafas, catat area yang retraksi dinding dada
ventilasinya menurun atau
TTV : N :120x/i RR : 47x/i S:
tidak ada dan adanya suara
36,6oC
 tambahan A : masalah belum teratasi
6.Memonitor kecepatan, P : intervensi no 1,5,6,8,9,
irama, kedalaman dan dilanjutkan
kesulitan bernafas
7.Memonitor suara nafas
seperti ngorok atau mengi
8.Memonitor saturasi
oksigen pada pasien yang
tersedatasi (SpO2) sesuai
dengan protokol yang ada
9.mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
5. Selasa, 11 Juli Ketidakefektifan 09.00 2.memposisikan pasien untk 13.00 S : -
2017 pola nafas b/d memaksimalkan ventilasi O:
hiperventilasi mengauskultrasi suara napas By.ny S berada dalam inkubator
5. catat area yang By.Ny S terpasang cpap dengan
ventilasinya menurun atau FiO2 30% PEEP 5 saturasi O2 88%
tidak adanya suara By.Ny S menangis (+)
tambahan. Pergerakan otot Aktif
 6.Memonitor kecepatan Retraksi dinding dada (-)
irama,kedalaman dan Bayi tampak sesak (-)
kesulitan berbanas. A : masalah belum teratasi
7.mencatat suara tambahan P : intervensi no 2,6,7,8,9
seperti : mengi dan ngorok dilanjutkan
8.Memonitor status
pernafasan klien yang
terdetasi seperti : SaO2
,SvO2,SpO2 sesuai dengan
protocol yang ada.
9.Memonitor pola napas.
6. Selasa 11 Juli Resiko suhu 09.00 1.memantau suhu tan tanda 13.00 S : -
2017 tubuh tidak vital l;ainnya O:
seimbang b/d 3.Memonitor asupan dan Bayi berada dalm inkubator
Transisi keluaran, sadari keluaran Suhu inkubator 34oC
lingkungan cairan yang tidak dirasakan. Suhu bayi 36,6oC
extra uterus 6.Memonitor tekanan Bayi tampak dibungkus dengan
neonatus darah , nadi , pernafasan dan plastik
suhu dengan tepat A : masalah belum teratasi
 8.Memonitor keberadaan P : intervensi no 1,3,6,8,9,10
dan keluasan nadi dilanjutkan
9.Memonitor adanya
sianosis sntral dan perifer
10Memonitor warna kulit ,
suhu dan kelembaban.
7. Rabu 13 Juli Bersihan jalan 09.00 1.memposisikan pasien 13.00 S : Dokter mengatakan CPAP sudah
2017 nafas tidak untuk memaksimalkan bias dibuka dan bayi sudah bias di
efektif b/d ventilasi letakkan diluar inkubator
Peningkatan 5.mengauskultasi suara O:
produksi mukus nafas, catat area yang CPAP bayi sudah di buka
karena ventilasinya menurun atau bayi terpasang OGT
pemasangan tidak ada dan adanya suara lendir mulut bayi (-)
CPAP tambahan nafas bayi mulai spontan
6.Memonitor kecepatan,
retraksi dinding dada ( - )
irama, kedalaman dan
TTV : N :124x/i RR : 44x/i S:
kesulitan bernafas
36,8oC
8.Memonitor saturasi
A : masalah teratasi
oksigen pada pasien yang
P : intervensi dihentikan
 tersedatasi (SpO2) sesuai
dengan protokol yang ada
9.mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
8. Rabu, 13 Juli Ketidakefektifan 09.00 2.memposisikan pasien untk 13.00 S : Dokter mengatakan CPAP sudah
2017 pola nafas b/d memaksimalkan ventilasi bias dibuka dan bayi sudah bias di
hiperventilasi mengauskultrasi suara napas letakkan diluar inkubator
6.Memonitor kecepatan O:
irama,kedalaman dan By.ny S berada dalam infant
kesulitan berbanas. warmer
7.mencatat suara tambahan By.Ny S menangis (+)
seperti : mengi dan ngorok Pergerakan otot Aktif
8.Memonitor status Retraksi dinding dada (-)
pernafasan klien yang Bayi tampak sesak (-)
terdetasi seperti : SaO2
A : masalah teratasi
2
,SvO2,SpO sesuai dengan
P : intervensi dihentikan
protocol yang ada.
9.Memonitor pola napas.
9. Rabu 13 Juli Resiko suhu 09.00 1.memantau suhu tan tanda 13.00 S : Dokter mengatakan CPAP sudah
2017 tubuh tidak vital l;ainnya bias dibuka dan bayi sudah bias di
 seimbang b/d 3.Memonitor asupan dan letakkan diluar inkubator
Transisi keluaran, sadari keluaran O:
lingkungan cairan yang tidak dirasakan. Bayi berada dalm infant warmer
extra uterus 6.Memonitor tekanan Suhu bayi 37,8oC
neonatus darah , nadi , pernafasan dan Bayi tampak dibungkus dengan
suhu dengan tepat plastik
10Memonitor warna kulit , A : masalah belum teratasi
suhu dan kelembaban. P : intervensi no 1,3,6,10
dilanjutkan

10. Kamis, 14 Juli Resiko suhu 09.00 1.memantau suhu tan tanda 13.00 S : Dokter mengatakan CPAP sudah
2017 tubuh tidak vital l;ainnya bias dibuka dan bayi sudah bias di
seimbang b/d 3.Memonitor asupan dan letakkan diluar inkubator
Transisi keluaran, sadari keluaran O:
lingkungan cairan yang tidak dirasakan. Bayi berada dalm infant warmer
extra uterus 6.Memonitor tekanan Suhu bayi 37,2oC
neonatus darah , nadi , pernafasan dan Bayi tampak tidak dibungkus
suhu dengan tepat dengan plastik
10Memonitor warna kulit , A : masalah teratasi
suhu dan kelembaban. P : intervensi Dihentikan