RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muhammad Zainuddin

Npm : 2014201310151
Hari / Tanggal : Selasa, 18 Juli 2023
Ruangan : Al-Haitam

A. Identitas Pasien
Nama Klien / Usia : An. A / 1 Tahun 11 bulan
Tanggal Pemeriksaan : 17 / 07 / 2023
Diagnosa Medis : Pneumonia
Tanggal Pengkajian : 18 / 07 / 2023

Riwayat Keluhan Saat Pengkajian :

- Batuk
- Pilek

B. Data Fokus
Data Subjektif :
- Ibu klien mengatakan anaknya batuk
- Sebelumnya sudah pernah di bawa ke puskesmas untuk dilakukan nebulizer, tapi
masih tidak ada perubahan dahaknya susah untuk keluar
Data Objektif :
- I : Anak tampak batuk
Anak tampak gelisah
Hidung :
- I : tampak ada lendir putih
Dada :
- I : perkembangan dada simetris
- P : tidak ada retraksi dinding dada
- P : bunyi paru pekak
- A : Anak terdengar ronchi
 C. Data Tambahan
R : 60 x/m
T : 36,5°C
- Antropometri
TB : 86 cm
BB : 18 kg
LK : - cm

Data Penunjang :

Laboratorim
Pemeriksaan : 75917 |
15/07/2023 13 : 01
- Hemoglobin : 12.2
- Leukosit : 3.5
- Erythocyt :4.83
- Trombosit : 170
- Hematokrit : 35.0
- RDW-CV : 9.9
- MCV : 72.5
- MCH : 25.4
- MCHC :35.0
- GRAND% : 39.0
- LYM% : 48.2
- MID% : 12.8

Radiologi
Pemeriksaan : 85581 | 15/07/2023 - THORAX AP / PA : Kesan :
Pneumoni

D. Analisis Data

NO Data Etilogi Problem

1 DS Sekresi yang Ketidakefektifan
- Ibu klien mengatakan anaknya tertahan bersihan jalan nafas
batuk
Domain 11, Kelas 2,
- Sebelumnya sudah pernah di Kode Diagnosis
bawa ke puskesmas untuk 00031, Hal 478
dilakukan nebulizer, tapi (NANDA Edisi 12)

masih tidak ada perubahan

dahaknya susah untuk keluar

DO
- I
Anak tampak batuk berdahak
 Anak tampak gelisah
Hidung :
- I :
tampak ada lendir putih
Dada :
- I :
perkembangan dada simetris
- P :
tidak ada retraksi dinding dada
- P :
bunyi paru pekak
- A:
Anak terdengar ronchi
- TTV
R : 60 x/m
T : 36,5°C
- Antropometri
TB : 86 cm
BB : 18 kg
LK : - cm

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Penumpukan sekresi yang berlebih.
 F. Perencanaan Keperawatan
NOC NIC RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Setelah diberikan 1. Monitor status o2 1. Mengetahui saturasi oksigen 1. Kaji ulang fungsi S:
tindakan 2. Kaji ulang fungsi apabila ada penurunan o2 pernapasan: bunyi napas, - Ibu klien mengatakan
keperawatan 1 x pernapasan: bunyi napas, dalam tubuh kecepatan, irama, kedalaman dahaknya masih
15 menit kecepatan, irama, kedalaman 2. Penurunan bunyi napas dan penggunaan otot banyak dan susah
kebersihan jalan dan penggunaan otot indikasi atelektasis, ronki aksesori. untuk dikeluarkan
napas efektif, aksesori. indikasi akumulasi 2. Catat kemampuan untuk O:
dengan criteria 3. Anjurkan kepada orangtua secret/ketidakmampuan mengeluarkan secret atau - I : Anak tampak
hasil: pasien untuk mengatur posisi membersihkan jalan napas batuk efektif, catat karakter, batuk berdahak
- Suara pasien bila pasien sesak sehingga otot aksesori jumlah sputum, adanya Anak tampak
nafas 4. Anjurkan dan ajarkan digunakan dan kerja hemoptisis. gelisah
tambahan keluarga untuk batuk efektif pernapasan meningkat. - A : Anak terdengar
tidak ada 5. Lakukan psiotrapi dada bila 3. Untuk mengurangi sesak ronchi
- Mendengk perlu 4. Untuk mengeluarkan sekret - TTV
ur tidak 6. Catat kemampuan untuk 5. Untuk memobilisasi sekret R : 60 x/m
ada mengeluarkan secret atau 6. Pengeluaran sulit bila sekret A:
- Akumulas batuk efektif, catat karakter, tebal, sputum berdarah akibat Ketidakefektifan bersihan
i sputum jumlah sputum, adanya kerusakan paru atau luka jalan nafas belum teratasi
 tidak ada hemoptisis. bronchial yang memerlukan P:
- Frekuensi 7. Bersihkan sekret dari mulut evaluasi/intervensi lanjut Lanjutkan intervensi
pernafasan dan trakea, suction bila perlu. 7. Mencegah obstruksi/aspirasi. ( 1, 2 )
dalam Kolaborasi: Suction dilakukan bila pasien
batas 8. Berikan obat: agen mukolitik, tidak mampu mengeluarkan
normal bronkodilator, kortikosteroid secret
sesuai indikasi Kaloborasi
8. Menurunkan kekentalan
sekret, lingkaran ukuran
lumen trakeabronkial,
berguna jika terjadi
hipoksemia pada kavitas
yang luas.