Departemen Keperawatan Gawat Darurat

RESUME KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

SEROSIS HEPATIS DI RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD) BEDAH RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO KOTA MAKASSAR

DISUSUN OLEH :

Amalia Putri Abuba

70900122006

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(..........................................) (...............................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2023
 PRIMARY SURVEY
Inisial Pasien : Ny. H Umur : 45 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 1021684
Nama Keluarga : Ny. R
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Enrekang
Telp/Hp : 08467823xxx
Diagnosa Medis : Serosis Hepatis
Datang Tanggal : 28/08/20223 Pukul : 02.59 Asal RS : RSUD Enrekang.
Kendaraan : Ambulans Mobil Pribadi Lainnya................
TRIAGE : P1 P2 P3  P4 P5
Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri uluh hati.
Mekanisme Cedera : Pasien dirujuk dari RSUD Enrekang dengan keluhan nyeri uluh hati.
Pasien sudah 5 hari dirawat di RSUD Enrekang. Pasien mengatakan nyeri
dirasakan sudah hampir 5 bulan. Pasien juga mengatakan perutnya mulai
membesar sejak 5 bulan yang lalu. Pasien merasa sesak. Pasien terpasang
oksigen nasal kanul 5 liter/menit. Pasien juga mengatakan mual dan
muntah sejak subuh. Keluarga mengatakan muntahnya sedikit dan agak
berlendir, berwarna kuning. Pasien tampak ikterus. Perut tampak
Orientasi Tempat & membesar.
Waktu :
Pasien tampak sadar. pasien mengetahui Orientasi tempat, waktu dan orang
yang ada disekitarnya. GCS 15 Composmentis.
Pengkajian Masalah / Diagnosis Luaran Intervensi
Keperawatan Keperawatan (SDKI) Keperawatan Keperawatan (SIKI)
dan Kriteria
Hasil (SLKI)
A. Airway - - -
1. Bebas
2. Tidak ada sputum
3. Tidak ada
sumbatan benda
asing
4. Suara napas
ronchi.
5. Ada suara napas
tambahan, ronchi.
6. Pasien tidak
tampak sianosis
 7. RR : 26x/menit
B. Breathing Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan
1. Pola napas : b/d Hambatan Upaya intervensi selama nafas
dypsnea. Pasien Napas. 1x24 jam, Observasi:
mengeluh sesak. DS : diharapkan pola a. Monitor pola
2. Frekuensi napas : - Pasien mengeluh sesak. napas membaik nafas
26 x/menit DO : dengan kriteria (frekunsi,
kedalaman, usaha
3. Bunyi napas : - Pola napas dyspnea, hasil:
ronchi a. Dyspnea nafas)
- Frekuensi napas b. Monitor bunyi
4. Irama napas : menurun
26x/menit. nafas tambahan
baik. b. Frekuensi c. Monitor sputum
5. Tanda distress - Bunyi napas ronchi. napas Terapeutik:
pernapasan : - Tampak pernapasan membaik d. Pertahankan
Tidak ada cuping hidung. kepatenan jalan
6. Jenis pernapasan nafas
dada dan perut. e. Posisikan semi-
7. Tampak fowler atau fowler
pernapasan f. Berikan minum
cuping hidung. hangat
g. Lakukan
8. Warna kulit :
fisioterapi dada
sawo matang jika perlu
9. Pasien tidak h. Lakukan
tampak diaforesis penghisapan lendir
10.Kesadaran : i. Berikan oksigen
Compos Mentis , Edukasi:
GCS 15. j. Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi:
Kolaborasi
pembrian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
C. Circulation -
1. Akral hangat
2. Pasien tidak
anemis
3. Pasien tidak
sianosis
4. Pengisian kapiler
< 2 detik
5. Nadi
a. Frekuensi
114 x/menit
b. Irama reguler
c. Kekuatan :
Kuat
6. TD :
108/60mmHg
7. Suhu 37,8℃
8. Kelembaban kulit
: Lembab
9. Turgor kulit
normal.
 10.Masalah : Tidak
Ada
D. Disability Intoleransi Aktivitas b/d Setelah dilakukan Manajemen energi
1. Tingkat dibuktikan dengan intervensi selama Observasi :
kesadaran : kelemahan d/d : 1x24 jam maka a. Identifikasi
Compos Mentis DS : toleransi aktivitas gangguan fungsi
2. Nilai GCS : 15 - Pasien mengatakan meningkat tubuh yang
E4M6V5 tidak bisa berjalan dengan kriteria mengakibatkan
3. Pupil isokor dengan baik karena hasil : kelelahan
Respon cahaya bengkak pada kakinya. - Frekuensi Nadi b. Monitor
(+) - Pasien juga mengatakan membaik. kelelahan fisik
4. Ekstremitas perutnya sakit dan berat - Kemudahan emosional
Sensorik (Ya) jika berjalan. dalam c. Monitor pola dan
Motorik (Ya) DO : melakukan jam tidur
Refleks - Pasien tampak lemah. aktivitas sehari- d. Monitor lokasi
patologis : - Tampak edema pada hari meningkat dan
Babinski (+), betis kanan dan kiri - Keluhan lelah ketidaknyamanan
Chaddock (+), pasien. menurun selama
Hoffman (+) - Tampak pasien hanya melakukan
5. Kekuatan otot berbaring ditempat aktivitas
baik tidur. Terapeutik :
a. Range Of a. Sediakan
Motion : lingkungan
Tangan aktif, nyaman dan
kaki pasif. rendah stimulus
b. Keadaan b. Lakukan latihan
umum : Pasien rentang gerak
tampak lemah. pasif dan/atau
Pasien aktif
c. Berikan aktivitas
mengatakan
distraksi yang
tidak bisa menenangkan.
berjalan d. Fasilitasi duduk
dengan baik di sisi tempat
karena tidur, jika tidak
bengkak pada adapt berpindah
kakinya. atau berjalan
Tampak Edukasi :
edema pada a. Anjurkan tirah
betis kanan baring
b. Anjurkan
dan kiri melakukan
pasien. Pasien aktivitas secara
juga bertahap
mengatakan c. Anjurkan
perutnya sakit menghubungi
dan berat jika perawat jika
berjalan. tanda dan gejala
Tampak kelelahan tidak
pasien hanya berkurang
d. Ajarkan strategi
berbaring koping untuk
ditempat tidur. mengurangi
c. Kekuatan otot kelelahan
baik. e. Kolaborasi
d. Tanda Vital f. Kolaborasi
TD : dengan ahli gizi
108/60mmHg tentang cara
 N: meningkatkan
114x/menit asupan makanan.
P : 26x/menit
S : 37,8oC
Masalah : Intolerasi
Aktivitas
E. Exposure Nyeri Kronik b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
1. Tidak ada trauma penekanan saraf d/d : tindakan Observasi
2. Tidak tampak DS : keperawatan - Identifikasi lokasi,
luka/jejas. - Pasien mengeluh selama 1 x 24 jam karakteristik, durasi,
3. Tidak tampak nyeri uluh hati. diharapkan frekuensi, kualitas,
lebam - Pasien mengatakan tingkat nyeri intensitas nyeri
4. Pasien mengeluh nyeri dirasakan (menurun, dengan - Identifikasi skala
nyeri uluh hati. sudah hampir 5 kriteria hasil
nyeri
Pasien bulan. rentang (3-5) :
mengatakan nyeri - Pasien juga 1. Keluhan nyeri - Identifikasi respons
dirasakan sudah mengatakan menurun. nyeri non verbal
hampir 5 bulan. perutnya mulai 2. Meringis - Terapeutik
Pasien juga membesar sejak 5 menurun - Berikan teknik
mengatakan bulan yang lalu. nonfarmakologis
perutnya mulai - P : Nyeri memberat untuk mengurangi
membesar sejak 5 saat pasien rasa nyeri (mis.
bulan yang lalu. bergerak dan Terapi murottal)
5. P : Nyeri beraktivitas Edukasi
memberat saat - Q : Nyeri terasa
- Ajarkan teknik
pasien bergerak seperti tertusuk-
nonfarmakologis
dan beraktivitas tusuk
untuk mengurangi
Q : Nyeri terasa - R : Nyeri uluh hati.
rasa nyeri
seperti tertusuk- - S : Skala nyeri 4
Kolaborasi
tusuk (NRS)
R : Nyeri uluh - T : Nyeri dirasakan - Kolaborasi
hati. hilang timbul pemberian analgetik
S : Skala nyeri 4 selama 1-3 menit. untuk menghilangkan
(NRS) DO : nyeri
T : Nyeri - Pasien nampak
dirasakan hilang meringis.
timbul selama 1-3 - Pasien nampak
menit. gelisah saat
6. Pasien nampak nyerinya muncul.
meringis. Terdapat nyeri
7. Pasien nampak tekan.
gelisah saat .
nyerinya
muncul.
Terdapat nyeri
tekan.
Masalah : Nyeri Kronik
F. Folley Catheter - - -
1. Pasien tidak
terpasang kateter
2. Produksi urine
lancar
3. Warna urine
normal
Tidak ada masalah
G. Gastric Tube - - -
1. Pasien tidak
terpasang NGT.
Tidak ada masalah
H. Heart Monitor - - -
1. Pasien tidak
terpasang
monitor.

SECONDARY SURVEY
MIST
Mekanisme Cedera : Pasien dirujuk dari RSUD Enrekang dengan keluhan nyeri uluh hati.
Pasien sudah 5 hari dirawat di RSUD Enrekang. Pasien mengatakan nyeri
dirasakan sudah hampir 5 bulan. Pasien juga mengatakan perutnya mulai
membesar sejak 5 bulan yang lalu. Pasien merasa sesak. Pasien terpasang
oksigen nasal kanul 5 liter/menit. Pasien tampak ikterus. Perut tampak
membesar.
Injury : Tidak terdapat trauma pada pasien.
Sign & Symptom : Pasien tampak dyspnea, frekuensi napas 26x/menit, SPO2 99% pasien
terpasag nasal kanul 5 liter/menit. Irama napas reguler. Jenis pernapasan
dada perut. Pasien tampak lemah. Pasien juga mengatakan mual dan
muntah sejak subuh. Keluarga mengatakan muntahnya sedikit dan agak
berlendir, berwarna kuning.
Treatment Pre Hospital : Tidak ada terapi atau tindakan pre hospital, pasien dirujuk dari RSUD
Enrekang untuk Mendapatkan penanganan.
SAMPLE
S (Sign & Symptom) : Pasien tampak dyspnea, frekuensi napas 26x/menit, SPO2 99% pasien
terpasag nasal kanul 5 liter/menit. Irama napas reguler. Jenis pernapasan
dada perut. Pasien tampak lemah..
A (Allergies) : Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
M (Medications) : sebelum pasien dibawah ke RSWS, pasien dibawah ke RSUD Enrekang
dan sudah dirawat selama 5 hari.
P (Past Illness) : Pasien punya riwayat Hepatitis B kronik dengan hasil HbsAg Reaktif.
L (Last Meal) : Keluarga mengatakan sebelumnya pasien hanya makan seperti biasanya
(nasi, lauk dan sayuran)
E (Event Leading) : keluarga mengatakan pasien pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan
AIUEO yang sama sekitar 4 bulan yang lalu.
A (Alkohol) : Keluarga mengatakan pasien tidak pernah konsumsi alkohol
I (Insulin) : Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak ada riwayat DM
U (Uremia) : Tidak ada riwayat gagal ginjal
E (Epilepsis) : Tidak ada riwayat kejang
O (Over Dosis) : Keluarga mengatakan pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan
terlarang

Penyimpangan KDM Kasus

Multifaktor Penyebab Virus Hepatitis

- Malnutrisi
- Kolestasis kronik
- Toksik / infeksi Inflamasi dan kerusakan Sel Hepar
- Metabolik : DM
- Alkohol
Nekrosis Hepatoseluler
- Hepatitis virus
B dan C
Kolaps lobules Hepas

Pembentukan Jaringan Parut

Aliran vena porta terganggu dan distorsi pembuluh darah

Hipertensi portal

Serosis Hepatis

Gangguan Fungsi Hati

Gangguan
Gangguan Metabolisme
Metabolisme Zat Protein

Gangguan Pembentukan Kadar Albumin

Asam folat menurun

Penurunan jumlah eritrosi Tekanan osmotik

Anamia Perpindahan
Cairan ke intersital
 Kelemahan

Menekan Gaster Edema dan Acites

Intoleransi Aktivitas
Menekan
Lambung Terasa Penekanan pada Diafragma
Penuh saraf
Ekspansi Paru
Pelepasan
Anoreksia
Mediator nyeri
Pola Napas Tidak
Efektif
Intake nutri tidak Merangsang
adekuat nosiseptor

Mual muntah Nyeri Di

presepsikan
Resiko Defisit
Nutrisi
Nyeri Akut/Nyeri
Kronis

Pemeriksaan Tanda Vital

 TANDA VITAL
TD : 108/60 mmHg
RR : 26x/menit
N : 114x/menit
S : 37,8oC
 NYERI (+)
- P : Nyeri memberat saat pasien bergerak dan beraktivitas
- Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
- R : Nyeri uluh hati.
- S : Skala nyeri 4 (NRS)
- T : Nyeri dirasakan hilang timbul selama 1-3 menit.
Numeric Rating Scale (NRS)
Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan Leher
• Inspeksi : Bentuk normo chepal, tidak terdapat ruam atau benjolan, rambut berwarna
putih, distribusi rambut baik, kebersihan kulit kepala baik, bentuk leher normal.
 • Palpasi : Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada distensi kelenjar getah bening,
tidak ada jejas
 Thoraks
• Inspeksi : Bentuk dada kurang simetris kanan dan kiri, dada bagian kiri agak tinggi
dibandingkan dada sebelah kiri, tidak ada jejas.
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
• Perkusi : Tidak ada pembesaran batas jantung
• Auskultasi : suara napas bronkhovesikuler
 Pelvis
• Inspeksi : Bentuk normal
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas atas/bawah
• Inspeksi : Pasien nampak lemah, pergerakan tangan kanan dan tangan aktif, tidak
terdapat lebam, pergerakan kaki pasif.
• Palpasi : Tidak ada edema
 Punggung
• Inspeksi : Tidak tampak luka dekubitus
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan jejas
 Genetalia
Pasien terpasang popok, selebihnya Tidak dikaji
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Tanggal : Senin, 28 Agustus 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 8,25 4,00-10,0 10^3/ul
RBC 5,05 4,00-6,00 10^6/ul
HGB 16,5 12,0-16,0 gr/dl
HCT 47 37,0-48,0 %
MCV 94 80,0-97,0 fL
MCH 33 26,5-33,5 pg
MCHC 35 31,5-35,0 gr/dl
PLT 319 150-400 10^3/ul
NEUT 87,8 52,0-75,0 %
LYMPH 4,4 20,0-40,0 %
MONO 7,5 2,00-8,00 10^3/ul
EO 0,1 1,00-3,00 10^3/ul
BASO 0,2 0,00-0,10 10^3/ul
 LED I 45 (L < 10, P < 20) 10^3/ul
Koagulasi
PT 11,2 10-14 detik
INR 1,04 -
APTT 18,4 22,0-30,0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 112 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 24 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,14 L (<1,3) ; P (<1,1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 34 <38 U/L
SGPT 36 <41 U/L
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mmol/l
Kalium 3,8 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 105 97-111 mmol/l

ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS : Serosis Hepatis Pola Napas Tidak Efektif
- Pasien mengeluh sesak.
DO :
- Pola napas dyspnea, Gangguan Fungsi Hati
- Frekuensi napas 26x/menit.
- Bunyi napas ronchi. Gangguan
- Tampak pernapasan cuping hidung. Metabolisme Protein

Kadar albumin
menurun

Tekanan osmotik

Perpindahan cairan ke
intersital

Edema dan acites

Menekan diafragma
 Ekspansi paru
2 DS : Edema dan Acitas Nyeri Kronik
- Pasien mengeluh nyeri uluh
hati.
- Pasien mengatakan nyeri Menekan gaster
dirasakan sudah hampir 5 bulan.
- Pasien juga mengatakan Penekanan pada saraf
perutnya mulai membesar sejak
5 bulan yang lalu.
- P : Nyeri memberat saat pasien Pelepasan mediator
bergerak dan beraktivitas nyeri
- Q : Nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
- R : Nyeri uluh hati. Merangsang nosiseptor
- S : Skala nyeri 4 (NRS)
- T : Nyeri dirasakan hilang
timbul selama 1-3 menit. Nyeri di presepsikan
DO :
- Pasien nampak meringis.
- Pasien nampak gelisah saat
nyerinya muncul. Terdapat
nyeri tekan.
3. DS : Serosis Hepatis Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan tidak bisa
berjalan dengan baik karena
bengkak pada kakinya. Gangguan fungsi hati
- Pasien juga mengatakan perutnya
sakit dan berat jika berjalan. Gangguan
DO : metabolisme zat
- Pasien tampak lemah.
- Tampak edema pada betis kanan dan
kiri pasien. Gangguan
- Tampak pasien hanya berbaring pembentukan asal folat
ditempat tidur.
-
Penurunan jumlah
eritrosit

Anemia

Kelemahan
4. Faktor Resiko Edema dan acites Resiko Defisit Nutrisi
- Mual muntah
- Muntah berwarna kuning dan
berlendir Menekan gaster

Lambung terasa penuh

 Anoreksia

Intake cairan tidak

adekuat

Mual muntah

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Diagnosis
1 Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Napas.
DS :
- Pasien mengeluh sesak.
DO :
- Pola napas dyspnea,
- Frekuensi napas 26x/menit.
- Bunyi napas ronchi.
- Tampak pernapasan cuping hidung.
2 Nyeri Kronik b/d penekanan saraf d/d :
DS :
- Pasien mengeluh nyeri uluh hati.
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan sudah hampir 5 bulan.
- Pasien juga mengatakan perutnya mulai membesar sejak 5 bulan yang lalu.
- P : Nyeri memberat saat pasien bergerak dan beraktivitas
- Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
- R : Nyeri uluh hati.
- S : Skala nyeri 4 (NRS)
- T : Nyeri dirasakan hilang timbul selama 1-3 menit.
DO :
- Pasien nampak meringis.
- Pasien nampak gelisah saat nyerinya muncul. Terdapat nyeri tekan.
3. Intoleransi Aktivitas b/d kelemahan d/d :
DS :
- Pasien mengatakan tidak bisa berjalan dengan baik karena bengkak pada kakinya.
- Pasien juga mengatakan perutnya sakit dan berat jika berjalan.
DO :
- Pasien tampak lemah.
- Tampak edema pada betis kanan dan kiri pasien.
- Tampak pasien hanya berbaring ditempat tidur.
-
4. Resiko Defisit Nutrisi d/d
Faktor Resiko
- Mual muntah
- Muntah berwarna kuning dan berlendir
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Luaran Rencana Intervensi
Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen jalan nafas
Napas. 1x24 jam, diharapkan pola napas Observasi:
DS : membaik dengan kriteria hasil: k. Monitor pola nafas (frekunsi, kedalaman,
- Pasien mengeluh sesak. a. Dyspnea menurun usaha nafas)
DO : b. Frekuensi napas membaik l. Monitor bunyi nafas tambahan
m. Monitor sputum
- Pola napas dyspnea, Terapeutik:
- Frekuensi napas 26x/menit. n. Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Bunyi napas ronchi. o. Posisikan semi-fowler atau fowler
p. Berikan minum hangat
- Tampak pernapasan cuping hidung. q. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
r. Lakukan penghisapan lendir
s. Berikan oksigen
Edukasi:
t. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
Kolaborasi pembrian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Nyeri Kronik b/d penekanan saraf d/d : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
DS : selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi
- Pasien mengeluh nyeri uluh hati. nyeri (menurun, dengan kriteria hasil - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan sudah rentang (3-5) : kualitas, intensitas nyeri
hampir 5 bulan. 3. Keluhan nyeri menurun. - Identifikasi skala nyeri
- Pasien juga mengatakan perutnya mulai 4. Meringis menurun
membesar sejak 5 bulan yang lalu. - Identifikasi respons nyeri non verbal
- P : Nyeri memberat saat pasien bergerak dan - Terapeutik
beraktivitas - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
- Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk rasa nyeri (mis. Terapi murottal)
- R : Nyeri uluh hati. Edukasi
- S : Skala nyeri 4 (NRS)
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
- T : Nyeri dirasakan hilang timbul selama 1-3
rasa nyeri
menit.
Kolaborasi
DO :
- Pasien nampak meringis. - Kolaborasi pemberian analgetik untuk
 - Pasien nampak gelisah saat nyerinya muncul.
Terdapat nyeri tekan.
Intoleransi Aktivitas b/d dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi selama
kelemahan d/d : 1x24 jam maka toleransi aktivitas
DS : meningkat dengan kriteria hasil :
- Pasien mengatakan tidak bisa berjalan dengan baik - Frekuensi Nadi membaik.
karena bengkak pada kakinya. - Kemudahan dalam melakukan
- Pasien juga mengatakan perutnya sakit dan berat jika aktivitas sehari-hari meningkat
berjalan. - Keluhan lelah menurun
DO :
- Pasien tampak lemah.
- Tampak edema pada betis kanan dan kiri pasien.
- Tampak pasien hanya berbaring ditempat tidur.
Resiko Defisit Nutrisi d/d Setelah dilakukan tindakan
Faktor Resiko keperawatan selama 2x24 jam
- Mual muntah diharapkan klien dapat terpenuhi
- Muntah berwarna kuning dan berlendir Status Nutrisi dengan kriteria hasil:
a. Mual muntah menurun
b. Nafsu makan membaik
c.
menghilangkan nyeri
Manajemen energi Observasi :
e. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
f. Monitor kelelahan fisik dan emosional
g. Monitor pola dan jam tidur
h. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik :
e. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
f. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
g. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan.
h. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
adapt berpindah atau berjalan
Edukasi :
g. Anjurkan tirah baring
h. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
i. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
j. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
k. Kolaborasi
l. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
Manajemen Nutrisi
Observasi:
a. Identifikasi status nutrisi
b. Monitor asupan makanan
c. Monitor berat badan
d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:
e. Lakukan oral hygiene sebelum makan
Edukasi:
 f. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
g. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrien jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam Diagnosis Implementasi Paraf & Nama
Senin, 28 Agustus 2023 Pola Napas Tidah Efektif Manajemen jalan nafas Amalia Putri Abuba
09.00 WITA Observasi:
a. Monitor pola nafas (frekunsi, kedalaman, usaha
nafas)

Hasil : Frekuensi napas 26x/menit, ada pernapasan

cuping hidung
b. Monitor bunyi nafas tambahan

Hasil : Ada bunyi napas tambahan ronchi.

c. Monitor sputum

Hasil : Tidak ada sputum.

Terapeutik:
d. Posisikan semi-fowler atau fowler

Hasil : Pasien diposisikan semi fowler

e. Berikan minum hangat

Hasil : Pasien diberikan minum hangat sedikit demi

sedikit.
f. Berikan oksigen

Hasil : Pasien terpasang nasal kasul 5 liter/menit.

Edukasi:
 g. Ajarkan teknik batuk efektif

Hasil: Pasien diajarkan teknik batuk efektif, jika suatu

waktu batuk namun susah mengeluarkan lendir.

Nyeri Kronis Manajemen Nyeri Amalia Putri Abuba

Observasi
09.15 WITA
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Hasil : Pasien mengeluh nyeri uluh hati, nyeri dirasakan
hilang timbul dengan durasi 1-3 menit, semakin nyeri saat
beraktivitas.
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala Nyeri 4 (NRM)
Terapeutik
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. Terapi relaksasai napas dalam dan terapi dzikir)
Hasil : pasien mampu menerapkan terapi relaksasi napas
dalam dan juga dzikir.
Edukasi
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Hasil : Pasien diajarkan berdzikir untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan.
Kolaborasi
- Mengkolaborasikan pemberian analgetik untuk
menghilangkan nyeri.
Hasil : Pasien diberikan ketorolac.
09.25 WITA Intoleransi Aktivitas Manajemen energi Observasi : Amalia Putri Abuba
i. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil : Pasien mengatakan tidak bisa berjalan dengan
baik karena kakinya bengkak.
j. Monitor pola dan jam tidur
Hasil : Pasien mengatakankadang tidak bisa tidur karena
 nyeri yang ia rasakan.
k. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Hasil : Pasien mengatakan tidak nyaman dengan
kakinya yang bengkak.
Terapeutik :
i. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Hasil : Pasien mampu melakukan ROM Aktif dengan
baik.
j. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak adapt
berpindah atau berjalan
Hasil : Pasien mengatakan tidak nyaman jika duduk
karena perutnya sakit.
Edukasi :
m. Anjurkan tirah baring
Hasil : Pasien berbaring ditempat tidur.
n. Kolaborasi
09.35 WITA Resiko Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi Amalia Putri Abuba
Observasi:
a. Identifikasi status nutrisi
Hasil : Pasien mengatakan makan dengan baik tapi
setelah itu dimuntahkan
b. Monitor berat badan
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada perubahan berat
badan sebelum dan sesudah sakit.
Terapeutik:
c. Lakukan oral hygiene sebelum makan
Hasil : Pasien mengatakan kadang berkumur-kumur
sebelum makan.
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrien jika perlumengerti dengan tujuan
pemasangan monitor pada pasien.
Hasil : Pasien diberikan makanan dari ahli gizi sesuai
kebutuhan.

Hari/Tanggal/Jam
Senin, 28 Agustus 2023 Pola Napas Tidak Efektif
13.00 WITA
CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI
Diagnosis Hasil Assesment Pasien dan Pemberi Pelayanan Paraf & Nama
S : Pasien mengeluh sesak Amalia Putri Abuba
O : Pasien tampak sesak, frekuensi napas 28x/menit, pasien
terpasang nasal kanul 5 liter/menit
A : Pola Napas Tidak Efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen jalan nafas
Observasi:
a. Monitor pola nafas (frekunsi, kedalaman, usaha
nafas)
b. Monitor bunyi nafas tambahan

c. Monitor sputum

Terapeutik:
d. Pertahankan kepatenan jalan nafas

e. Posisikan semi-fowler atau fowler

f. Berikan minum hangat

g. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

h. Lakukan penghisapan lendir

i. Berikan oksigen

Edukasi:
j. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:
- Kolaborasi pembrian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
13.10 WITA Nyeri Kronis S : Pasien masih mengeluh nyeri uluh hati Amalia Putri Abuba
O : pasien tampak meringis Skala nyeri 4 NRS.
A : Nyeri Kronis belum teratasi
 P : Pertahankan intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. Terapi murottal)

Edukasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik untuk menghilangkan nyeri
1.
13.20 WITA Intoleransi Aktivitas S : Pasien mengatakan agak susah berjalan karena kakinya
bengkak.
O : kedua betik pasien tampak bengkak.
A : Intoleransi Aktivitas belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
Manajemen energi Observasi :
l. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
m. Monitor kelelahan fisik dan emosional
n. Monitor pola dan jam tidur
o. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik :
k. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
l. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 m. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan.
n. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak adapt
berpindah atau berjalan
Edukasi :
o. Anjurkan tirah baring
p. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
q. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
r. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
s. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
13. 30 WITA Resiko Defisit Nutrisi S : Pasien mengatakan sudah tidak muntah lagi.
O : pasien tampak makan sedikit demi seidkit
A : Resiko Defisit Nutrisi tertasi
P : Intervensi Dihentikan