RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

K DENGAN DIAGNOSA
BRONKOPNEUMONIA DI RS.TK II. PELAMONIA DI RUANG IGD

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Gadar

DI SUSUN OLEH:

YENI HASRI UTAMI JALIL

14420212210

CI LAHAN CI INSTITUSI

(………………………….………) (………………………….………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022

LAMPIRAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

 GAWAT DARURAT RUANG UGD

No. Rekam Medis Diagnosa Medis: Bronkopneumonia

Nama : Tn K Jenis Kelamin : √L/P Umur : 70thn

Agama :Islam Status Perkawinan : menikah

Pendidikan :D3 Pekerjaan : sudah tidak bekerja

Sumber informasi:Klien Alamat : jl. Daeng tantu lr.2

Penanganan Sebelum Masuk Rumah Sakit

 Pemasangan Neck Collar  Bidai  Oksigen  RJP  Infus Cairan  Lainnya

TRIAGE :  Merah  Kuning  Hijau  Hitam

Keluhan Utama : Sesak

Mekanisme Cedera : klien mampu mengenali waktu dengan baik

dan mengetahui dia (klien) berada sekarang
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : dan mampu menyebutkan nama
 Baik  Tidak Baik, ... ... ... keluarganya dengan baik

PENGKAJIAN PRIMER

AIRWAY Klasifikasi Data

Jalan Nafas :  Paten  Tidak paten Data Subjektif : klien mengatkann dadanya
terasa sesak
Obstruksi :  Lidah  Cairan
Data Objektif :
 Benda Asing  Sputum
1. batuk tidak efektif
Suara Nafas : Snoring Wheezing 2. tidak mampu batuk
Stridor Gurgling Batuk 3. sputum berlebih
Keluhan Lain: ... ... 4. terdengar bunyi Rhonki pada klien

Diagnosis Keperawatan:

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif


BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Normal  Cepat
 Dangkal  Henti Napas
Pola Nafas :  Teratur  Tidak
Teratur
Jika tidak teratur, .................
Otot Bantu Napas :  Ada, Jika
ada............... Tidak ada
Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam maka, bersihan
jalan nafas meningkat dengan criteria hasil :
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Rhonki menurun
Intervensi:
Manejemen jalan nafas
Observasi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Posisikan semi fowler
6. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
7. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml per hari,
jika tidak kontraindikasi
9. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
enspektoran, mukolitik, jika perlu
Klasifikasi Data
Data Subjektif :
1. klien mengatakan merasa sesak dan sulit
bernapas
Data Objektif :
1. klien bernapas menggunakan otot bantu
pernapasan
2. fase ekpirasi klien memenjang
3. Pola napasa klien abnormal (takipnea)
4. TTV
Sesak Nafas :  Ada  Tidak TD: 136/70mmHg
P : 30 x/mnt
 RR : 30 x/mnt S : 37x/mnt
Jejas :  Ada, Jika ada........................ N : 98 x/mnt
Tidak ada SpO2 : 95

Deviasi Trakea  Ada,Jika ada.....Kiri / Diagnosis Keperawatan:

Kanan Tidak ada 1. Pola Napas Tidak Efektif b/d …
Distensi Vena Jugularis  Ada, Tidak Kriteria Hasil :
ada Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Keluhan Lain: klien mengatakan nyeri 1 x 8 jam maka, pertukaran gas meningkat
pada bagian dadanya disertai rasa mual- dengan kriteria hasil :
mual 1. Pola napas membaik
2. penggunaan otot bantu menurun

Intervensi

Edukasi Teknik napas

Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
2. Sediakan materi dan media Pendidikan
Kesehatan
3. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan manfaat Teknik napas
6. Jelaskan prosedur Teknik naps
7. Anjurkan memposisikan tubuh senyaman
mungkin (mis. Duduk, baring)
8. Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi
penuh
9. Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara melalui mulut secara
perlahanDemonstrasikan menarik napas
selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik
dan menghembuskan nafas selama 8 detik
CIRCULATION Klasifikasi Data
Akral : HangatDingin Data Subjektif :-

Pendarahan :  Ya Tidak ada Data Objektif :-

Nadi :  Tidak teraba  Teraba Diagnosis Keperawatan: -

Jika ada Kriteria Hasil : -

KuatLemah
Intervensi : -
Frekuensi nadi : 98 x/mnt,  Normal
1.
Bradikardia  Takikardia

CRT : < 2 detik > 2 detik

Sianosis :  Ya  Tidak

Warna Kulit : Pucat Sianosis

Keluhan Lain : Palpitasi Nyeri

Dada Diaforesis

DISABILITY Klasifikasi Data

Respon : Alert  Verbal Data Subjektif : -

 Pain  Unrespon Data Objektif : -

Kesadaran :  Compos Mentis Diagnosis Keperawatan: -

 Apatis  Delirium
Kriteria Hasil : -
 Somnolen  Stupor
Intervensi : -
 Koma

Keadaan Umum :  Kejang  Pusing

 Gelisah  Hemiparesis

GCS :  Eye

4- Buka spontan

3- Buka diperintah

2- Buka dengan nyeri

 1- Tidak ada respon

 Verbal

5- Orientasi baik

4- Bingung

3- Kata-kata kacau

2- Bersuara tanpa arti

1- Tidak ada respon

 Motorik

6- Patuhi perintah

5- Lokalisasi nyeri

4- Reaksi menghindar

3- fleksi abnormal

2- ekstensi abnormal

1- Tidak ada respon

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Pupil :  Isokor  Unisokor

 Pinpoint  Midriasis

Ukuran Pupil : mm

Keluhan Lain : … …

EXPOSURE Klasifikasi Data

Deformitas :  Ya  Tidak Data Subjektif : -

Contusio :  Ya  Tidak Data Objektif : -

Abrasi :  Ya  Tidak Diagnosis Keperawatan: -

Penetrasi : Ya  Tidak Kriteria Hasil : -

Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak Intervensi :-

Keluhan Lain : … …

FOLLEY KATETER

Terpasang kateter : √Ya, Tidak

Urine Output : 100 cc

GASTRIC TUBE

Terpasang NGT : Ya, √Tidak

HEART MONITOR

Irama Mengancam Nyawa : Ya,

Tidak. Jika Ya, Irama apa :

SaO2 :95%

RE – EVALUASI A-B-C-D-E

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

1.
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Saat Ini : tidak ada Kriteria Hasil : … … …

Alergi : klien tidak memiliki alergi

makanan ataupun debu
Intervensi :
Medikasi : tidak ada
1. ………
Riwayat Penyakit Dahulu: 2. … … …

 Hipertensi  DM  Merokok 
Asma
 Penyakit Jantung  Kanker 
Lainnya

Makan Minum Terakhir: klien

mengatakan hanya makan nasi, ikan
sayur yang dimasak oleh istrinnya

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

TD : 136/70 mmHg N: 98x/mnt

S : 37 oC RR : 30 x/mnt

SaO2: 95 %

RISIKO JATUH

 Tidak berisiko  Risiko Rendah

 Risiko Tinggi

Nyeri

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …
Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

a. Rambut

Inspeksi: kulit rambut tampak bersih dan Intervensi :

warna rambut memiliki bnayak uban
1. … … …
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak 2. … … …
ada benjolan

b. Wajah
Inspeksi . wajah klien tampak simetris

Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak

ada benjolan

c. Mata

Inspeksi : sklera tampak pucat

d. Hidung

Inspeksi :tidak adanya sekret atau

sumbatan , simetris

Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak

ada benjolan atau patahan

e. Telinga

Inspeksi: telinga tampak kotor

Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak

ada benjolan

f. Mulut

Inspeksi : tampak gigi sudah tidak

lengkap da bewarna kuning, mukosa bibir
pucat

g. Leher

inspeksi : tidak terlihan adanya

peningkatan vena jugularis

palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak

ada benjolan

Dada (Paru & Jantung):

Inspeksi

a. Frekuensi Napas : 30 x menit

b. Pola Napas : cepat

c. Pengembangan dada : tidak simetris

kiri dan kanan

Palpasi

a. Nyeri : tidak ada nyeri

b. Irama Jantung : 98x menit

Perkusi

a. Paru : Sonor dan pekak

b. Jantung : Pekak

Auskultasi

a. Bunyi napas :
Bronchial/Brochovesikuler/vesikuler/Tra
keal

b. Bunyi napas abnormal : Suara tracheo-

bronkhial terdengar di daerah bronchus
dan paru

c. Bunyi jantung : Normal (Lup Dup)

d. Bunyi jantung Abnormal : Bj III / Bj

IV

Abdomen:

Inspeksi

a. Bentuk : tidak ada asites, tidak ada

jejas

b. Kelainan : tidak ada kelainan

Auskultasi

a. Periltaltik usus: peristaltik 16x/menit

Palpasi

a. Nyeri : tidak ada nyeri tekan

b. Distensi : tidak terdapat distensi

Perkusi

a. Tympani : terdengar di area perut

b. Abnormal : -

Pelvis:

Inspeksi : tidak ada jejas

Palpasi: tidak nyeri tekan dan fraktur

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi

a. Warna : tidak ada warna merah atau

jejas

b. Bentuk : simetris kiri maupun kanan,

Palpasi

a. Nyeri : tidak nyeri

b. Krepitasi : tidak krepitasi

c. Edema : tidak ada edema

d. Pulse : tidak pulse

Punggung :

Inspeksi: tidak ada jejas ataupun

kemerahan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan ataupun

fraktur

Neurologis :

N. I : penciuman klien baik

N. II : penglihatan klien baik

N.III : saraf motorik, klien mampu untuk

mengangkat kelopak mata keatas,
kontriksi pupil, dan sebagian gerakan
ekstraokuler.

N.IV : saraf motorik, klien mampu

gerakan mata kebawah dan kedalam

N.V : saraf motorik, klien mampu gerakan

mengunya, sensai wajah, lidah dan gigi,
refleks korenea dan refleks kedip

N.VI : saraf motorik, deviasi mata ke

lateral

N.VII :  saraf motorik, klien menunjukkan

ekspresi wajah yang berbeda - beda

N.VIII : saraf sensorik, pendengran klien

baik dan klien mampu menjaga
keseimbangan

N.IX : saraf sensorik dan motorik, indra

perasa klien baik

N.X : saraf sensorik dan motorik, refleks

muntah dan menelan

N.XI : saraf motorik, klienn mampu

menggerakan bahu

NXII : saraf motorik,klien mampu gerakan

lidah

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan: -

RONTGEN Kriteria Hasil : -

CT-SCAN Intervensi : -

USG

EKG

 ENDOSKOPI

 Lain-lain, ... ...

 Hasil:

Terdapat penumpukan cairan di paru2

TERAPI: relaksasi napas dalam

Tanggal Pengkajian : 15 – 09 - 2022 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 16.50

Keterangan :
NAMA TERANG : Yeni Hasri Utamii Jalil

IMPLEMANTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosis Implementasi Keperawatan Evaluasi
dan Jam Keperawatan

15 – 09 – Bersihan Jalan Manejemen jalan nafas S : Klien mengatakan

2022 Napas Tidak Observasi masi batuk berdahak
Efektif 1. Monitor pola nafas
16.50 2. Monitor bunyi nafas tambahan O:
3. Monitor sputum 1. batuk tidak
Terapeutik efektif
4. Pertahankan kepatenan jalan 2. sputum berkurang
nafas 3. masih terdengar
5. Posisikan semi fowler bunyi Rhonki
6. Lakukan fisioterapi dada jika pada klien
perlu
7. Berikan oksigen jika perlu A : Masalah bersihan
Edukasi jalan napas tidak
8. Anjurkan asupan cairan 2000 efektif
ml per hari, jika tidak
P : Lanjutkan
kontraindikasi
intervensi
9. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian, mukolitik I :
jika perlu
E : klien masih terlihat
sesak

Edukasi Teknik napas S : Klien mengatakan

Observasi masi merasakan sesak
1. Identifikasi kesiapan dan namun sudah berkurang
kemampuan menerima
informasi O:
Terapeutik 1. klien bernapas
2. Sediakan materi dan media menggunakan
Pendidikan Kesehatan masih otot bantu
3. Jadwalkan Pendidikan pernapasan
Kesehatan sesuai kesepakatan 2. fase ekpirasi klien
4. Berikan kesempatan untuk memenjang
bertanya 3. Pola napasa klien
Edukasi abnormal
5. Jelaskan tujuan dan manfaat (takipnea)
Teknik napas 4. P : 28 x/mnt
6. Jelaskan prosedur Teknik naps
7. Anjurkan memposisikan tubuh A : Pola Napas Tidak
senyaman mungkin (mis. Efektif belum tertasi
Duduk, baring)
P : Lanjutkan
8. Anjurkan menutup mata dan
intervenasi
berkonsentrasi penuh
9. Ajarkan melakukan ekspirasi I:
dengan menghembuskan udara
melalui mulut secara E : klien masih tampak
perlahanDemonstrasikan sesak
menarik napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2 detik
dan menghembuskan nafas
selama 8 detik

Discharge Planning
Semua pasien kelolaan dibuat Discharge Planning baik pindah ruangan, rawat
jalan/pulang atau meninggal
Nama pasien :
Jenis Kelamin:
Tanggal Masuk RS :
Pukul :
Diagnosa Medis :
Tindakan yang telah diberikan :
Untuk itu memerlukan perawatan lanjutan di ......../ kunjungan rutin ke........mulai
tanggal......
Terapi Obat yang diberikan :