LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Yeni Hasri Utami Jalil

Semester : 2 (Dua)
Tempat Praktek : RS.TK II. Pelamonia
Tanggal Pengkajian : 24 – 09 - 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. S
2. Umur : 51 thn
3. Alamat : Jln. Sultan Alauddin
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 23 – 09 - 2022
6. Nomor Rekam Medis :
7. Diagnosa medis : ACS
B.    RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Sesak
2. Riwayat penyakit sekarang : ACS
3. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi
4.   Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

C.PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
b.   Breathing
RR : , PCH, retraksi otot interkosta, otot bantu pernapasan, Bunyi nafas tambahan, terpasang
Ventilator dengan mode SIM V, FiO2,PEEP , VT . Bunyi nafas
c.  Circulation
TD mmHg, MAP, HR x/menit, SaO2 %, capillary refill detik, kulit pucat/tidak pucat, konjungtiva
Anaemis/tidak anemis.
d.  Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : EMV, reaksi pupil +/-, pupil , dan besar pupil mm.

e.   Exposure
Ada/Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu ⁰C
B6

Breathing :
- Jalan nafas :
- Respiration rate :
- Saturasi O2 :

Blood :
- Tekanan darah :
- Nadi : Suhu :
- Canula intra vena :

Brain :
Composmentis Apatis

Delirium Somnolen

Stupor Koma

Status emosi

Gelisah Tenang

Penilaian nyeri

Akut Kronis

Lokasi :

Derajat

Lainnya :

Bladder :
Kateter
 Lainnya :

Bowel :
BB :kg TB : cm

Puasa Distensi

Mual muntah

Sulit menelan

Bone :
Integritas kulit : Utuh

Tidak

Tulang : Patah

Tidak

D.   PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
2. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
3. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
 4. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :

5. Mulut
Inspeksi :
Palpasi :
6. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi :
Palpasi         :
Perkusi        :
Auskultasi   :
b. Paru-paru
Inspkesi      :
Palpasi         :
Perkusi        :
Auskultasi   :
8. Abdomen
Inspeksi              :
Auskultasi          :
Perkusi               :
Palpasi                :
9. Ekstremitas
10. Genitalia

III.    Pola Eliminasi

a) Urin/shift (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

         Pemeriksaan lab urin :

b) Fekal (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi

         Pemeriksaan lab feses :

IV.    Tingkat Kesadaran (kaji Setiap Hari)
 1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

2. Status Kesadaran (Kaji Setiap Hari)

Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
- - - √ -

- - - √ -

- - - - √

E.  Tingkat ketergantungan (Kaji Setiap Hari)

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

Aktivitas
Tg Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontine Makan Kategori
l n
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur :
2. Insomnia :
3. Pertolongan untuk merangsang tidur:
______________________________________________________________________________
___________________________________________________

b. Aktivitas
1. Pekerjaan :
2. Kebiasaan olah raga :
3. Bantuan ADL :
4. Kekuatan otot :
5. ROM :
6. Resiko untuk cidera :
______________________________________________________________________________
___________________________________________________

PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan :
2. Kurang pengetahuan :
3. Pengetahuan tentang penyakit:
4. Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung :
2. Sakit kepala :
3. Penggunaan alat bantu :
4. Penginderaan :
______________________________________________________________________________
___________________________________________________

c. Communication
1. Bahasa yang digunakan :
2. Kesulitan berkomunikasi :

SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut :
2. Perasaan putus asa/kehilangan:
3. Keinginan untuk mencederai :
4. Adanya luka/cacat :

ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1 Status hubungan :
2 Orang terdekat :
3 Perubahan konflik/peran :
4 Perubahan gaya hidup :
5 Interaksi dengan orang lain :

COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon
1. Rasa sedih/takut/cemas :
2. Kemampan untuk mengatasi :
3. Perilaku yang menampakkan cemas ;

LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2. Kemampuan untuk berpartisipasi :
3. Kegiatan kebudayaan :
4. Kemampuan memecahkan masalah :
SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral,
kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________

COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1. Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2. Quality (bagaimana kualitasnya):
3. Regio (dimana letaknya) :
4. Scala (berapa skalanya) :
5. Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

F.   Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)

1.     Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
Spooling - - - -
- - - -
- - - -

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

 ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

g. Penilaian Status Gizi

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

Status nutrisi perhari               : F x A

                                             ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
                                             ( 60 x 30 kkal ) x 0,9
                                             1620 kkal/hari         
Aminovel/comafusin hepar     : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
                        1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2.  Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)

Tanggal Intake Output Balance Cairan

Parenteral : cc Urine : cc Cc
 Enteral : cc IWL :
Total : cc Feses : cc
Muntah : -
Drainase : -
Total : cc

G.    Pemeriksaan Penunjang

1)    Laboratorium

TGL TGL TGL

Pemeriksaan Nilai Satuan
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 %
Ht 40 - 54 %
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL
Ureum 15 - 39 mg/ dL
Na 136 - 145 mmol/ L
K 3.5 - 5.1 mmol/ L
Cl 98 - 107 mmol/ L
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu protrombin 10 - 15 Dtk
PPT kontrol 12.8
Waktu tromboplastin 23.4 - 36.8 Dtk

APPT kontrol 27.5

pH 7,35–3,45
pCO2 35 - 45 mmHg
pO2 83 - 103 mmHg
HCO3 18 - 23 Mmol/L
AADO2 <100
Laktat 0,4 – 2
Base Excess
FiO2
2)  Hasil EKG
Kesan :
 Foto Gambar

3) Hasil Rontgen
Kesan :

Foto Gambar

4)    Pemeriksaan fundoskopi

Kesan :

Foto Gambar

5)   Lain-lain.

H.    Therapy (Tulis Setiap Hari)

TGL TGL
Terapi(Contoh) Manfaat
( ) ( )
Cefriaxon 2 gr/24 jam
Ranitidin 1 amp/12 jam
Nexium 40 mg/12 jam
Alinamin F 1 amp/12 jam
Brainact 1 amp/12 jam
Dexamethason 1 amp/8 jam
Ecotrixon 2 gr/24 jam
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl)
RL/ 24 jam 20 tpm
Aminovel/24 jam 20 tpm
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm
Asering/ 24 jam 20 tpm
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam
Lasik 20 mg/jam
Koreksi bicnat
Methylprednison 40mg/12 jam
Nebulizer/8 jam

(silahkan ditambahkan terapi

selain diatas jika ada)
Nb : Silahkan dilanjutkan tanggalnya jika terapinya berlanjut

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
 ANALISA DATA

Nama   :                                                           No CM :

Usia     : Tanggal Pelaksanaan :
DM       : Perawat Pelaksana :

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS :
 DO :

2 DS :

DO:

3 DS :

DO:

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama   :                                                           No CM :

Usia     : Tanggal Pelaksanaan :
DM       : Perawat Pelaksana :

NO DX. KEPERAWATAN TTD

1
 2

Susun Berdasarkan Prioritas Diagnosis, Gunakan SDKI/NANDA

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama   :                                                           No CM :

Usia     : Tanggal Pelaksanaan :
DM       : Perawat Pelaksana :

DX. TUJUAN DAN INTERVENSI DAN

TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL RASIONAL
 Gunakan SDKI, SIKI, SLKI,NANDA,NIC,NOC

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(SETIAP DINAS)

Nama   :                                                           No CM :

Usia     : Tanggal Pelaksanaan :
DM       : Perawat Pelaksana :
DX.
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN

Gunakan SLKI/NOC

MIND MAPPING