PROGRAM D3

KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
KERANGKA ACUAN PRAKTIK KLINIK KMB
II MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a) Biodata
Nama :
Jenis Kelamin :
Status Marital :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
Nomor RM :
Nomor Rawat :
Dx. Medis :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Pasien :
b) Keluhan Utama

c) Riwayat Kesehatan Sekarang

d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

e) Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram dibuat: Bila terdapat faktor risiko heredeter atau lingkungan terhadap
penyakit yang dialami pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal
A : Kembar

====== : Hubungan Terdekat

-------- : Tinggal Serumah

= : Putus Hubungan

X : Klien
f) Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Kesadaran umum :
b. Kesadaran :
GCS = … E … V … M …
c. Flapping Tremor / asterikia

d. Tekanan darah:
- Nilai nornal sistol adalah < 130 mmHg dan diastole < 85 mmHg
- Nilai MAP (Mean atrial pressure)
….. + 2 (….) =
3
Kesimpulan : MAP Minimal 70 – 100 mmHg : perfusi ginjal yang memadai
e. Nadi : (N: 60x / menit - 120x / menit)
f. Suhu
:
(N: 36,5°C – 37,5°C)
(N: 16 – 20 x/menit)
g. RR
:

2. Antropometri
BB = Kg
TB = M
IMT =

Kesimpulan
IMT: Kurus:17 - < 18.5
Normal: 18.5 - 25.0

Gemuk: > 25 – 27.0

Obesitas: > 27.0

3. Pemeriksaan Sistemik / Persistem
A) Sistem pernafasan
1. Inspeksi:
Bentuk hidung:
Secret: Ada / Tidak
Peradangan: Ada / Tidak
Warna mukosa hidung:
Kesimetrisan septum hidung atau tidaknya PCH:
Bentuk dada: Simetris / Tidak
Diameter antero- posterior terhadap lateral:
Pergerakan otot-otot aksesoris pernapasan: Ada / Tidak
2. Palpasi
Adanya masa dan lesi: Ada / Tidak
Vocal premitus: Ada / Tidak
Ekskusi pernapasan: Ada / Tidak
Ekskusi diaphragmatic:
3. Perkusi
Batas atas dan bawah paru:
Suara Perkusi:
4. Auskultasi
Suara:
Suara tambahan: Ronkhi / Wheezing / Tidak ada
Area:

5. Pengukuran
RR: x / mnt
Irama:
Kedalaman:

B) Sistem Kardiovaskuler dan limfe

1. Inspeksi
Mukosa bibir:
Clubbing finger:
Pembesaran kelenjar getah bening:
 Distensi Vena jugularis:
Ictus cordis oedema:

2. Palpasi
Penyebaran ictus cordis:
Akral dingin atau tidak:
Capillary Refill Time:

3. Perkusi
Batas-batas jantung:

Perkusi jantung:

4. Auskultasi
Bunyi Jantung 1:

Bunyi Jantung 2:

Bunyi Tambahan:

5. Pengukuran (Irama, kualitas,

frekuensi) HR:

Nadi:

C) Sistem Pencernaan
1. Inspeksi

2. Auskultasi
Bising usus:

3. Palpasi
Nyeri Tekan:
Nyeri Lepas:
Hepatomegali: Ada / Tidak
Splenomegali: Ada / Tidak
 4. Perkusi
Perkusi Perut:

D) Sistem Persyarafan
Inspeksi:
Tingkat kesadaran:
GCS:
Palpasi:
Flapping Tremor
Tanda-tanda iritasi meninggal (kaku Kuduk, burdzinski sign, kernig sign):

Reflek Fisiologis (trisep, biseps, patella):

Reflek Patologis (babinski):
Uji 12 Saraf Kranial:

E) Sistem Penglihatan
1. Inspeksi
Bentuk Mata: Simetris / Tidak
Peradangan pada konjungtiva: Ada / Tidak
Warna sclera:
Diameter pupil
Refleks cahaya:
Ukuran Pupul: Isokor / Anisokor
Kelainan pada mata (Ptosis strabismus nistagmus Exopathalmus):
Edema periorbital: Ada / Tidak
Ketajaman Penglihatan:
Lapang Pandang:

2. Palpasi
Tekanan Intraokuler:

3. Pengukuran
Tes Snellen:
F) Sistem Pendengaran
1. Infeksi
Pinna kiri dan kanan: Simetris / Tidak
Kebersihan dari kanalis:
Serumen:
Refleks Politzer Kiri dan Kanan:

2. Palpasi
Nyeri Post auricle: Ada / Tidak
3. Tes Kemampuan Pendengaran
Garputala:
1) Rinne test:
2) Weber test:
Detak jam:
Tes berbisik:

G) Sistem Perkemihan
1. Infeksi
Edema pada ekstremitas inferior:
Edema periorbital:
Keadaan meatus uretra:
Terpasang kateter urine atau tidak:
2. Palpasi
Keadaan kandung kemih:
Nyeri tekan:
3. Perkusi
Nyeri ketok pada ginjal: Ada / Tidak
Area: Kanan / Kiri
H) Sistem Muskuloskeletal
1. Inspeksi
Bentuk tubuh:
Keadaan umum: Lemah / Tremor
Bentuk ekstremitas atas dan bawah:
Edema: Ada / Tidak
Kemampuan dalam bergerak:
 2. Palpasi

3. ROM: Terganggu / Tidak

Ada Keterbatasan / Tidak
Rentang gerak:

L Ka L Ki
T Ka T Ki

I) Sistem Endokrin
1. Inspeksi

2. Palpasi
Kelenjar Tiroid:
Bentuk:
Kesimetrisan:
Kontinuitasnya:

H) Sistem Integumen
1. Inspeksi

2. Palpasi
Turgor Kulit:
Edema:
3. Jika ada luka, jelaskan area dan karakteristik luka dan gambarkan:
g) Pola Kebiasaan Sehari-hari:

No Pola Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola makan dan minum - Jenis Makanan: Padat/cair - Jenis diet:
- Jumlah: … porsi
- Frekuensi makan atau
minum yang dikonsumsi - Frekuensi:
tiap hari:

- Makanan tambahan: - Jumlah:

- Makanan pantangan:
- Selera makan:
Menurun /
- Alergi Meningkat
- Jenis diet yang sedang
dilakukan:

- Makanan yang disukai dan

tidak

2. Pola istirahat dan tidur - Kebiasaan tidur: - Kebiasaan tidur:

- Lama tidur: - Lama tidur:

- Kesulitan tidur: - Kesulitan tidur:

- Penyebab sulit tidur: - Penyebab sulit

tidur:

- Yang mempermudah tidur: - Yang

mempermudah
tidur:

- Apakah ada
gangguan yang
terjadi
3. Personal hygiene Pola Mandi: Pola Mandi:

Menggosok Gigi: Menggosok Gigi:

Mencuci Rambut: Mencuci Rambut:

Perawatan Kuku: Perawatan Kuku:

Mengganti Pakaian: Mengganti Pakaian:

4. Eliminasi
BAB BAB: BAB:
Frekuensi: Frekuensi:
Konsistensi: Konsistensi:
Warna: Warna:
Sering menggunakan Sering menggunakan
obat pencahar atau tidak: obat pencahar atau
tidak:

Apakah ada perubahan

masalah baru:

BAK BAK: BAK:

Frekuensi: Frekuensi:
Jumlah: Jumlah:
Warna: Warna:
Masalah: Masalah:

Apakah terpasang
folley catheter:

Apakah ada
Perubahan:
 5. Pola Aktivitas Kebiasaan: Kebiasaan:

Olahraga: Olahraga:

Hobi: Hobi:

Bekerja: Bekerja:

6. Kebiasaan lain Merokok: ya/tidak Merokok: ya/tidak

Jumlah: Jumlah:
Alcoholic: ya/tidak Alcoholic: ya/tidak
Jumlahnya: Jumlahnya:

h) Data psikologis
1. Status Emosi

2. Kecemasan

3. Konsep Diri
a. Citra tubuh

b. Identitas diri

c. Peran
 d. Ideal diri

e. Harga diri

4. Koping mekanisme yang digunakan

i) Data Sosial
1. Pola Komunikasi

2. Pola interaksi
a. Dengan perawat :
b. Dengan keluarga :
c. Dengan klien yang lain :

j) Data Spiritual
1. Motivasi religi klien

2. Persepsi klien terhadap penyakitnya

3. Pelaksanaan Ibadah sebelum selama dirawat:

k) Data Penunjang :
a. Data Penunjang Lab / Pemeriksaan Diagnostik
1. Hasil Pemeriksaan Lab :
Tanggal
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

2. Hasil pemeriksaan EKG :

3. Hasil pemeriksaan radiologi :
4. Hasil pemeriksaan EEG, CT-Scan :
b. Program terapi
1. Obat-obatan yang diberikan:

No Nama Obat Dosis Keterangan

1.

2.

3.

dst.

2. Diet:
- Jenis Diet:
- Berapa kali:
l) Analisa Data

Masalah
No. Tanggal Data Etiologi Keperawatan
DS:

DO:

DS:

DO:
 DS:

DO:

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1.
2.
3.
4.
5.
C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas
D. Tindakan / Implementasi Keperawatan
No. Nama dan Paraf
Waktu Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Tindakan Keperawatan Perawat
Dx
E. Catatan Perkembangan Keperawatan
No. Nama dan Paraf
Waktu Perkembangan (SOAP)
Dx Perawat
S:

O:

A:

P:
S:

O:

A:

P:
S:

O:

A:

P: