LAPORAN KASUS

GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

NAMA : NURUL APRILIA

NIM : 34407017083

DIPLOMA III KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA 2020

KASUS MUSKULOSKELETAL

Seorang perempuan, berusia 31 tahun, di rawat di ruang muskuloskeletal dengan keluhan nyeri
dan bengkak di tangan kiri, di sertai krepitasi dan sulit di gerakkan pada tangan kiri, pasien
merasa cemas karena akan di lakukan operasi pada tangan kirinya. Dari hasil pengkajian
didapatkan pasien mengelami kecelakaan kendaraan bermotor, Tekanan darah 120/90 mmHg,
Nadi 96 ×/menit, suhu 36,5 %C, Respirasi 24 ×/menit skala nyeri 7 dari skala nyeri 7), krepitasi
+, tidak terdapat luka, ekstermitas atas kiri menurun

JAWABAN!

1. A. PENGKAJIAN
Nama : Ny. Y
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Serang
Dx Medis : Fraktur humerus sinistra
Tgl Masuk : 13 Juni 2020
Tgl Pengkajian : 13 Juni 2020

Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 36 Tahun

Pekerjaan : Wirasuasta

Hubungan dengan Pt : Suami

B. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang ke Rs tanggal 12 juni 2020 pasien keluhan nyeri dan bengkak di
tangan kiri, disertai krepitasi, nyeri yang dirasakan seperti tertimpah beban, skala
nyeri 7, nyeri dirasakan hilang timbul dan sulit di gerakkan pada tangan kiri
kekuatan otot menurun 2 pasien mengelami kecelakaan kendaraan bermotor

c. Riwayat Kesehatan Masalalu :

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit di masa lalu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan seperti
Hipertensi, DM atau Asma.

e. Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda- Tanda Vital
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan Darah : 120/ 90 mmHg
d. Nadi : 96 x/Menit
e. Respirasi : 24 x/Menit
f. Suhu : 36.5 °c

2. Pemeriksaan Sistematika / persistem

A) Sistem Pernafasan
1. Inspeksi :
 Bentuk Hidung : Simetris
 Jalan Nafas : Bersih
 Irama & Kedalaman : Teratur
 Jenis Pernafasan : Spontan
 Batuk : Tidak batuk
2. Palpasi :
 Nyeri : Tidak ada
 Adanya masa dan lesi : Tidak ada
  Ekskusi Pernafasan : Normal
 Ekskusi Diagframatik : Normal
 Krepitas : Tidak ada
3. Perkusi :
 Suara Perkusi : Dullnes
4. Auskultasi :
 Suara Nafas : Vesikuler
B) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe
1. Inspeksi :
 Mukosa Bibir : Sianosis
2. Palpasi :
 Nadi : 96 x/menit
 Irama : Teratur
 Akral Dingin : Tidak
 Oedema : Tidak ada
C) Sistem Pencernaan :
1. Inspeksi
 Conjungtiva : Tidak anemis
 Bentuk Abdomen : Datar

2. Auskultasi
 Bising Usus : 12x/Mnt Frekuensi
3. Palpasi
 Turgor Kulit abdomen : Elastis
4. Perkusi
 Perkusi perut : Dullnes

D) Sistem Persyarafan :
 GCS : E=4, M=6, V=5
 Kaku Kuduk :
 Burdzinski : (-) Tidak terdapat fleksi pada kedua
tungkai
1. Saraf Olfaktorius : Normal
2. Saraf Optikus : Normal
3. Saraf Okulomotorius : Normal
4. Saraf Troklear : Normal
5. Saraf Abdusen : Normal
6. Saraf Trigeminal : Normal
7. Saraf Fasialis : Normal
8. Saraf Akustik : Normal
9. Saraf Glosofaringius : Normal
10. Saraf Vagus : Normal
 11. Saraf Aksesoris : Tidak Normal, Pasien tidak
mampu menggerakan ekstermitas atas kiri
12. Saraf Hypoglosus : Normal
E) Sistem Penglihatan :
1. Inspeksi
 Bentuk Mata : Simetris
 Warna Selera : Eksterik
F) Sistem Pendengaran : Normal
G) Sistem Perkemihan : Normal
H) Sistem Muskuloskeletal :
1. Look
 Bentuk Tubuh : Tegap
 Edema : Tidak ada
 Kemampuan dalam bergerak : Terbatas
 Fraktur : Fraktur humerus sinistra
2. Feel

5 2

5 5

3. ROM
Rentang Gerak : Terbatas
I) Sistem Endokrin : Normal

J) Sistem Integumen :

1. Inspeksi
 Warna Kulit : Ikterik
 Kebersihan : Bersih
 Temperatur : Hangat
 Warna Rambut : Normal
2. Palpasi
 Turgor Kulit : Elastis
K) Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Sebelum sakit Sesudah sakit

1 Pola makan & Makan 3×sehari Makan 3×sehari
minum Minum 6-8 gelas/ hari Minum 6-8gelas/
hari
2 Pola istirahat & tidur Pasien bisa tidur 6-8 Pasien bisa tidur
jam hanya 5 jam
3 Personal hygiene Pasien mandi 2×sehari Pasien hanya di lap
4 Eliminasi Bab & Bab 1×sehari Belum Bab
Bak Bak 5-8×perhari Bak 6×sehari
5 Pola aktivitas Pasien mampu Pasien tidak mampu
beraktivitas apa saja beraktivitas karena
dikerjakan tangan dan kaki kiri
sulit digerakkan

L) Data penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 9,7 g/dl 11,5 – 18,5

Hematocrit 35,6 % 39, 0 – 54, 0

Leukosit 7,83 10 3 / ul 4, 0 -10, 0

Trombosit 232 10 3 / ul 150 -

450

b. CT Scan : Nampak adanya Fraktur dibagian humerus sinistra

c. Terapi
 Infus Ringe Laktat 20 tpm
Obat
 Morfin
 Tramadol
 ketorolac
 M) Analisa Data

N Tgl Data Etilogi Masalah keperawatan

o
1 12 DS : pasien mengatakan Trauma langsung Nyeri akut
Juni nyeri pada tangan kiri,
2020 nyeri di rasakan seperti
tertimpa beban, skala
nyeri 6, nyeri dirasakan
hilang timbul. Fraktur

DO : pasien tampak
meringis dan kesakitan
Krepitas +
Skala nyeri 6 pergeseran frakmen tulang
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 96×/ menit
RR : 24×/ menit
Suhu : 36,5%C
nyeri akut

2 12 DS : pasien mengatakan Trauma langsung Gangguan mobilitas

juni sulit menggerakan fisik
2020 tangan kiri

DO : Rentang gerak
ROM menurun Fraktur
Kekuatan otot menurun

5 2
Diskontinuitas tulang
5 5
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 96×/ menit
RR : 24×/ menit Perubahan jaringan sekitar
Suhu : 36,5%C

Pergeseran fragmen tulang

 Deformitas

Gangguan fungsi ekstermitas

Gangguan mobilitas fisik

3 12 DS: pasien mengatakan Trauma langsung Ansietas

Juni cemas karena mau di
2020 oprasi
DO: pasien tampak
cemas, dan pucat close fraktur
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 96×/ menit
RR : 24×/ menit
Suhu : 36,5%C pemasangan plate dan sekrup

plate mengalami patah

krisis situasional (klien

merasa tegang dan deg-
degan)

Ansietas
 N) Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Ansietas

O) Intervensi keperawatan

N Masalah keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)

o
1 Nyeri akut 1. Mampu mengontrol Tindakan
nyeri Observasi
2. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
3. Mampu mengenali karakteristik, durasi,
nyeri frekuensi,
4. Menyatakan rasa kualitas,intensitas
nyaman setelah nyeri nyeri
berkurang - Identifikasi skala
nyeri
- Identifikasirespons
nyeri non verbal
- Identifikasi factor
yang memperberat
rasa nyeri
- Identifikasi
pengetahuan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri

- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
Terapeutik
- Berikan terapi
komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis, TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
 music, biofeedback,
teerapi pemijatan,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/
dingin)
- Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
- Ajarkan terapi
komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis, relaksasi, pijat,
distraksi terapi
bermain)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

2 Gangguan mobilitas fisik 1. Nyeri menurun Tindakan

2. Kecemasan menurun Observasi
3. Gerakan terbatas - Identifikasi kesiapan
menurun daan kemampuan
4. Kelemahan fisik menerima informasi
menurun - Identifikasi indikasi
dan kontraindiksi
mobilisasi
- Monitor kemajuan
pasien/ keluarga
dalam melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Persiapkan materi,
media dan alat-alat
seperti bantal, geit bett
- Jadwalkan waktu
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
- Beri kesempatan pada
 pasien/ keluarga untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan prosedur ,
tujuan, indikasi dan
kontraindikasi
mobilisasi serta
dampak mobilisasi
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
sarana dan perasan
yang mendukung
untuk mobilisasi di
rumah
- Demonstrasikan cara
mobilisas ditempat
tidur
- Demonstrasikan cara
melatih rentang gerak
- Anjurkan pasien/
keluarga
mendemonstrasikan
mobilisasi miring
-
- kanan miring kiri

3 Ansietas 1. Perilaku gelisah Tindakan

menurun Observasi
2. Perilaku tegang - Identifikasi saat
menurun tingkat ansietas
3. Verbalisasi khawatir berubah (mis, kondisi,
akibat kondisi yang di waktu, stressor)
hadapi menurun - Identifikasi
kemampuan
mengambil keputusan
- Mnitor tanda-tanda
cemas (verbal non
verbal)
Terapeutik
- Jaukan peralatan,
sesuai kebutuhan
- Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
 - Temani pasien untuk
eningkatkan
keselamatan dan
mengurangi rasa takut
- Pahami situasi yang
membuat ansietas
- Denganrkan dengan
penuh perhatian
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
kenyamanan
- Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
- Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan
dan prognosis
- Jelaskan prosedur ,
termasuk sensasi yang
mungkin dalam
- Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat anti ansietas, jika
perlu

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)

 AREA BIDAI
PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI
KOMPETENSI
Pengertian Memasang alat yang bersifat kaku maupun fleksibeluntuk immobilisasi

(mempertahankan kedudukan tulang)

Tujuan 1. Mencegah pergerakan tulang yang patah

2. Mencegah bertambahnya perlukaan pada patah tulang

3. Mengurangi rasa sakit

4. Mengistirahatkan daerah fraktur

Indikasi 1. Patah tulang terbuka atau tertutup

2. Diskolasi persendian

3. Multiple trauma
Kontra indikasi 1. Gangguan sirkulasi atau berat pada distal daerah fraktur

2. Luka terinfeksi

3. Resko memperlabat sampainya penderita ke rumah sakit

Alat dan bahan 1. Alat perlindung diri (masker, sarung tangan)

2. Bidai dengan ukuran sesuai kebtuhan

3. Mitella/perban

4. Gunting
Prosedur 1. Mengucapkan salam

2. Menjelaskan tujuan dan persetujuan tindakan yang akan dilakukan

3. Menjaga privasi pasien

4. Mencuci tangann

5. Menggunakan masker beserta sarung tangan

6. Memeriksa bagian yang akan dibidai (dilihat, diraba, digerakan)

7. Melakukan pembersihan atau perawatan luka, tutup dengan kassa steril

8. Memilih jenis bidai yang sesuai

 9. Pembidaian meliputi 2 sendi, sendi yang masuk dalam pembidaian adalah

sendi bawah dan diatas patah tulang, misalnya jika tungkai bawah

mengalami fraktur maka bidai harus bisa memobilisasi pergerakan kaki

maupun lutut

10. Luruskan posisi anggota gerak yang mengalami fraktur secara hati-hati

dan jangan memaksa gerak, jika sulit diluruskan maka pembidaian

dilakukan seadanya

11. Beri bantalan yang empuk pada anggota gerak yang dibidai

12. Ikatlah bidah diatas atau dibawah daerah fraktur, jangan mengikat tepat di

daerah fraktur dan jangan terlalu kencang

Terminasi 1. Evaluasi respon pasien

2. Melepas APD

3. Mencuci tangan

4. Berpamitan salam

Saufa Ghadira, 2012. Sop Bidai dan Balut, Jakarta.